PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI PADA Ny. “I” DI RUANG LONTARA IV BAWAH

DEPAN GYNEKOLOGI RSUP Dr. WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

No. Register : 68 56 45

Tanggal Masuk : 15-12-2015

Tanggal Pengkajian : 16-12-2015

Nama Pengkaji : ASRIANTI B

1. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “I” / Tn”A”

Umur : 46 tahun / 50 tahun

Nikah : 2 kali

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Sudiang

2. Alasan datang : untuk melakukan kemoterapi yang ke 12 kali

3. Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah

4. Riwayat keluhan utama

a. Timbul sejak : dua hari yang lalu, tanggal 14-12-2015

 b. Sifat keluhan : hilang timbul

c. Skala nyeri :3

d. Usaha untuk mengatasi keluhan: istirahat yg cukup dan melakukan

relaksasi

e. Keluhan yang menyertai : pusing

5. Riwayat reproduksi

a. Menrche : 12 tahun

b. Siklus : 28-29 hari

c. Lamanya : 7 hari

d. Dismenorhea : ada

6. Riwayat Obstetri

Usia Anak Nifas

Hamil Tahun Jenis
Kehamila Penolong Penyulit
JK PB BB Asi Penyulit
ke Partus Partus
n
1 1989 Normal Aterm Bidan - - 3,5 kg 1 thn -
2 1990 Normal Aterm Bidan - - 3,2 kg 1 thn -
3 1994 Normal Aterm Bidan - ♀ - 3.2 kg 1 thn -
4 1996 Normal Aterm Bidan - ♀ - 3 kg 1 thn -

7. Riwayat Ginekologi

Ibu mulai menderita Ca. Cerviks sejak oktober 2015 dan pernah

sebelumnya dirawat di rumah sakit pada November 2015, dan telah

melakukan kemoterapi sebanyak 11 kali.

8. Riwayat Penyakit yang Lalu

Ibu tidak memiliki penyakit jantung, TBC, hipertensi, diabetes mellitus,

asma, hepatitis, dan penyakit lainnya.

9. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

 a. Kebutuhan nutrisi

Waktu makan terakhir : jam 18.30 wita

Frekuensi makan : 2-3 x sehari

Frekuensi minum : 4-5 x sehari

Masalah : nafsu makan menurun

b. Pola eliminasi

- BAK

Frekuensi : terpasang kateter dan cairan urine berisi 100 cc

Warna : kekuningan

- BAB

Frekuensi : 1 x / hari

Konsistensi : Lunak

Masalah : tidak ada

10. Riwayat Social dan Psikologi

a. Hubungan pasien dengan keluarga baik

b. Keluarga selalu memberikan dukungan dan semangat dengan ikut

campur mengantar dan menjaga pasien dirumah sakit.

OBJEKTIF

1. Keadaan umum baik

2. Tanda-tanda vital

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 82x / menit

 Suhu : 36,60C

Pernapasan : 18x / menit

3. Kepala

Bersih tidak ada benjolan

4. Wajah

Ekspresi tenang, tidak ada oedema pada wajah

5. Mata

Simetris kiri dan kanan , konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus,

penglihatan normal

6. Hidung

Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat pembesaran polip, tidak ada

pengeluaran secret.

7. Telinga

Simetris kiri dan kanan, daun telinga bentuk sempurna, tidak ada

pengeluaran secret.

8. Mulut

Bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada gig tanggal, dan tidak ada

caries

9. Leher

Tidak ada pembesaran thyroid.

10. Payudara

Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, ada benjolan.

11. Abdomen
 Tidak ada benjolan, adanya nyeri tekan. Skala 3.

12. Ekstremitas

a. Atas : Simetris kiri dana kanan , tidak oedema, tidak ada varises,

warna kuku tidak pucat, terpasang infus Nacl 20 tetes / menit

b. Bawah : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, tidak ada varises,

warna kuku tidak pucat.

13. Genetalia

Terpasang kateter tetap dengan cairan urine 100 cc, ada keputihan berbau,

dan pengeluaran darah sedikit.

14. Data Penunjuang : Tanggal 14-12-2015

a. Hb : 8,1 gr/dL

b. PLT : 225. 103

c. WBC : 6,3. 003

d. MCV : 93

e. CT : 8’00

f. BT : 3’00

g. Ureum : 40 mg/dL

h. Keratin : 1.50 mg/dL

i. SGOT : 23 U/L

j. SGPT : 17 U/L

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI PADA Ny. “I” DI RUANG LONTARA IV BAWAH

 DEPAN GYNEKOLOGI RSUP Dr. WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

No. Register : 68 56 45

Tanggal Masuk : 15-12-2015

Tanggal Pengkajian : 16-12-2015

Nama Pengkaji : ASRIANTI B

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “I” / Tn”A”

Umur : 46 tahun / 50 tahun

Nikah : 2 kali

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Sudiang

SUBJEKTIF (S)

Seorang ibu berusia 46 tahun datang kerumah sakit untuk melakukan kemoterapi

yang ke 12 kali, sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit pada bulan November

2011 karena Ca,Cerviks dan pernah melakukan kemoterpi 11 kali. Ibu mengeluh

nyeri perut bagian bawah disertai pusing.

OBJEKTIF (O)

Keadaan umu baik, tanda-tanda vital, TD: 120/70 mmHg, N: 82x/ menit, S:

36,60C, P: 18x/ menit, konjungtiva pucat, terdapat nyeri tekan pada abdomen,

skala nyeri: 3,keputihan yang berbau dan darah sedikit dari jalan lahir. Data

penunjang : Hb : 8,1 gr/dL, PLT: 225. 103, MCV: 93, MCH: 30, CT: 8’00, BT:

3’00, ureum: 40 mg/dL, keratin 1.50 mg/dL, SGOT: 23 U/L, SGPT: 17 U/L.

ANALISA (A)

Ca. Cerviks stadium II B pro kemoterapi siklus 11 seri IV dengan nyeri perut dan

anemia.

PENATALAKSANAAN

Tanggal, 16-12-2015 Jam 18.00 wita

1. Memberitahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Mengatur posisi ibu yang nyaman

3. Mengajarkan teklnik relaksasi pada ibu

4. Memberi Health Education pada ibu tentang:

a. Makan-makanan yang berigizi

b. Perbanyak istitarahat

c. Personal hygiene.

5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya dan

pemberian terapi obat.

 EVALUASI:

Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan oleh

bidan.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI PADA Ny. “I” DI RUANG LONTARA IV BAWAH

DEPAN GYNEKOLOGI RSUP Dr. WAHIDIN

 SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

NAMA : ASRIANTI BASRIN

NIM : P13.1589

KELAS : III A

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU

KENDARI

2016