Acute Kidney Injury (AKI)

1 Definisi

Gangguan ginjal akut atau Acute Kidney Injury (AKI) dapat diartikan
sebagai penurunan cepat dan tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya
ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatankonsentrasi
BUN). Akan tetapi biasanya segera setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN
kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan
produksi urin. Selain itu, peningkatan nilai BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan
ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan
protein. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang teliti dan hati-hati dalam menentukan
apakah seseorang mengamalami kerusakan ginjal atau tidak

2. Epidemiologi

Data epidemiologi mengenai AKI sulit ditemukan, antara lain dikarenakan tidak adanya
keseragaman mengenai definisi dan variasi gejala klinik yang luas sehingga sulit untuk membuat
review kepusatakaan atau meta analisis. Dengan digunakannya kriteria RIFLE sebagai dasar
diagnosis, ternyata ditemukan angka kejadiannya jauh meningkat. Angka kejadian AKI dapat
dikelompokkan menjadi yang terjadi di populasi umum (community based) dan yang terjadi di
rumah sakit (hospital based).
Tergantung kepada definisi yang digunakan, AKI merupakan komplikasi yang terjadi
pada 5-7% pasien yang masuk ke rumah sakit serta 30% pasien yang dirawat di ICU. Dari
seluruh kasus AKI, AKI pre renal mencakup sekitar 55%, AKI intrinsik sekitar 40%, sedangkan
AKI post renal mencakup 5% kasus.
Pada sebuah penelitian di Inggris, dengan kriteria RIFLE dilaporkan angka kejadian AKI
di populasi umum yang cukup tinggi, yaitu 1.811 kasus/juta penduduk dan acute on CKD sebesar
336 kasus/juta penduduk. Angka kejadian AKI yang terjadi di rumah sakit juga dilaporkan
mencapai 180 kasus dari 1000 pasien yang dirawat.

3. Klasifikasi

Klasifikasi AKI berdasarkan RIFLE dan AKIN

4. Faktor Risiko

Pemahaman terhadap faktor resiko yang dimilki individu dapat membantu untuk
mencegah terjadinya AKI. Hal ini terutama berguna di rumah sakit, dimana bisa dilakukan
penilaian faktor resiko terlebih dahulu sebelum adanya paparan seperti operasi atau adiministrasi
agen yang berpotensi nefrotoksik
5. Etiologi

6. Patofisiologi dan pathogenesis

Gangguan ginjal akut adalah suatu proses multifaktor yang meliputi gangguan pada
sistem hemodinamik renal, obstruksi tubulus renalis, gangguan sel, dan metabolik. Patofisiologi
terjadinya AKI terdiri dari kumpulan kejadian yang sangat kompleks dan bervariasi tergantung
pada etiologi penyebab AKI. Patofisiologi AKI memiliki gambaran yang berbeda pada setiap
klasifikasi penyebab AKI, yaitu prerenal, intra renal, dan post renal.

Patofisiologi AKI Prerenal

Pada AKI prerenal, respon yang terjadi merupakan reaksi dari fungsi ginjal terhadap
keadaan hipoperfusi ginjal tanpa melibatkan gangguan pada struktur ginjal. Pada keadaan ini,
integritas jaringan ginjal masih terpelihara dengan adanya mekanisme autoregulasi ginjal.
Berkurangnya perfusi ginjal akan menyebabkan perangsangan aktivitas sistem renin angiotensin
aldosteron (RAAS) yang mengakibatkan peningkatan kadar angiotensin II. Peningkatan kadar
angiotensin II menimbulkan vasokonstriksi arteriol efferen glomerulus ginjal. Angiotensin II
juga berperan pada arteriol afferen glomerulus, tetapi efeknya akan meningkatkan hormon-
hormon vasodilator prostaglandin sebagai upaya kontraregulasi. Vasokonstiksi pada arteriol
efferen dilakukan untuk mempertahankan tekanan kapiler intra glomerulus serta LFG agar tetap
normal.
Mekanisme autoregulasi ini dapat dilihat pada Gambar 1 berikut.

Gambar 1. Mekanisme Autoregulasi Intra renal pada Keadaan Penurunan Tekanan

Perfusi dan Penurunan LFG

Gangguan hemodinamik juga merangsang sistem saraf simpatis sehingga terjadi

perangsangan sekresi dari hormon-hormon aldosteron dan vasopressin yang berakibat pada
peningkatan reabsorbsi natrium, urea, dan air pada segmen distal nefron sehingga terjadi retensi
urine dan natrium. Mekanisme autoregulasi ini dapat terganggu atau tidak dapat dipertahankan
apabila gangguan hipoperfusi ginjal menjadi lebih berat atau berlangsung lama.

Patofisiologi AKI Intra Renal

 Penyebab utama AKI intra renal adalah terjadinya ATN akibat proses iskemia atau
toksik. Nekrosis tubular akut sering diakibatkan oleh etiologi multifaktorial dan biasa terjadi
pada penyakit akut yang disertai sepsis, hipotensi, atau penggunaan obat-obatan yang bersifat
nefrotoksik. Sepsis merupakan penyebab utama ATN pada pasien-pasien yang dirawat di ICU
(35-50%) dan setelah tindakan operasi (20-25%). Berbeda dengan AKI prerenal, pada AKI intra
renal telah terjadi gangguan pada struktural ginjal Proses kerusakan diawali dengan keadaan
oliguria yang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama setelah terjadi gangguan (injury). Fase
oliguria dapat berlangsung selama l-2 minggu diikuti oleh fase diuresis yang menandakan
terjadinya perbaikan fungsi.
Proses penyebab AKI intra renal dapat merupakan kelanjutan AKI prerenal (azotemia
prerenal) akibat hipoperfusi yang bertambah berat atau berlanjut sehingga terjadi gangguan pada
sel-sel tubulus ginjal disertai gangguan pada fungsi ginjal. Proses iskemia ini terjadi melalui
beberapa tahapan seperti terlihat pada Gambar 2 berikut.

Gambar 2 Beberapa Tahapan Terjadinya AKI

Pada Gambar 2 di atas, tahapan AKI prerenal akan berlanjut pada tahap inisiasi yang
ditandai dengan kerusakan pada sel-sel epitel dan endotel. Proses kerusakan pada sel-sel epitel
diawali dengan terjadinya perenggangan dan hilangnya brush border tubulus proksimal disertai
penurunan polaritas sel. Perbaikan gangguan ginjal pada tahap ini akan menyebabkan
penyembuhan secara sempurna. Tetapi bila berlanjut pada tahap ekstensi, akan terjadi apoptosis
dan nekrosis sel-sel epitel, proses deskuamasi yang akan menyebabkan sumbatan pada lumen
tubulus, dan terjadinya proses inflamasi seperti terlihat pada Gambar 3 berikut.

Gambar 3 Gangguan yang Terjadi pada Struktur Sel Tubuli Setelah Terjadinya Iskemia

Apoptosis merupakan mekanisme utama penyebab kematian sel-sel tubulus setelah

iskemia yang berhubungan dengan berkurangnya ukuran sel secara progresif dan keutuhan
fungsi maupun struktur plasma membran. Berkurangnya ukuran sel ini menyebabkan hilangnya
volume sitosol dan berkurangnya ukuran nukleus sel. Gambaran spesifik pada apoptosis adalah
terjadinya kondensasi kromatin inti dan fragmentasi DNA intranukleus. Pada nekrosis terjadi
pembengkakan dan pembesaran sel sehingga terjadi gangguan pada mitokondria. Integritas
plasma sel akan menghilang diikuti dengan hilangnya komponen sitosol termasuk lisosom
protease yang menyebabkan kerusakan dan inflamasi pada jaringan sekitar. Kematian sel terjadi
sebagai akibat proses apoptosis dan nekrosis sel-sel epitel.
Kerusakan sel endotel vaskular ginjal terjadi akibat peningkatan stress oksidatif yang
juga meningkatkan angiotensin II, endothelin-l, dan penurunan prostaglandin dan NO dari
endothelial NO synthetase (eNOS). Kerusakan vaskular secara langsung dapat menyebabkan
terjadinya vasokonstriksi intra renal. Vasokonstriksi ini diduga merupakan faktor utama
penyebab gangguan hemodinamik renal pada AKI. Kelainan pada vaskular dapat juga terjadi
akibat peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti ICAM-I dan p-selectin dari sel endotel
sehingga terjadi perlengketan sel-sel radang terutama neutrofil yang menyebabkan peningkatan
radikal bebas oksigen.
Kerusakan tubulus merupakan proses yang terjadi akibat kerusakan sitoskeleton karena
peningkatan calpain, cytosolic phospholipase A2, dan kerusakan actin karena peningkatan Ca2+
intraseluler. Kerusakan ini menyebabkan gangguan pada basolateral Na+K+ATP-ase sehingga
terjadi penurunan reabsorbsi natrium di tubulus proksimal. Obstruksi tubulus akibat sumbatan
mikrovili yang terlepas bersama sel-sel debris juga akan diikuti pembentukan silinder cast dari
matriks ekstraseluler. Kerusakan pada sel tubulus berakibat terjadinya kebocoran kembali
(backleak) cairan intra tubular ke dalam sirkulasi peritubular. Keseluruhan mekanisme di atas
secara keseluruhan akan menyebabkan penurunan LFG dan terjadinya oliguria. Keseluruhan
proses tersebut dapat terlihat pada Gambar 4 berikut.

Gambar 4 Patofisiologi AKI Akibat Proses Iskemia

Patofisiologi AKI post renal
Penyebab terjadinya AKI post renal dapat terjadi akibat sumbatan dari sistem traktus
urogenital seperti ureter, pelvis renal, vesika urinaria, dan uretra. Penyebab sumbatan dapat
bermacam-macam seperti adanya striktur, pembesaran prostat, dan keganasan. Gagal ginjal post-
renal, GGA post-renal merupakan 10% dari keseluruhan GGA. GGA post-renal disebabkan oleh obstruksi intra-
renal dan ekstrarenal. Obstruksi intrarenal terjadi karena deposisi kristal (urat, oksalat, sulfonamide) dan protein
( mioglobin, hemoglobin). Obstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pelvis ureter oleh obstruksi intrinsic (tumor,
batu, nekrosis papilla) dan ekstrinsik (keganasan pada pelvis dan retroperitoneal, fibrosis) serta pada kandung
kemih (batu, tumor, hipertrofi/ keganasan prostate) dan uretra (striktura). GGA post-renal terjadi bila obstruksi
akut terjadi pada uretra, buli – buli dan ureter bilateral, atau obstruksi pada ureter unilateral dimana salah satu
ginjal tidak berfungsi.