Nama:
NIM
Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :..........Th .........Bl
Jenis Kelamin :
BB :
PB/TB :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Tanggal masuk :
No. RM :
Diagnosa Medik :
2. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien:
3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan
................................................................................................
c. Pengkajian Fungsional
................................................................................................
d. Px. Fisik
................................................................................................
e. Px. Penunjang
................................................................................................
ANALISA DATA
Ruang : ____________________
DS :
DO:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
RENCANA KEPERAWATAN
Ruang : ____________________
Tgl/Jam No. DP Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Ruang : ____________________
Ruang : ____________________
A:
P: