ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGAN GANGUAN SISTEM IMUN

DAN HEMATOLOGI : HIV-AIDS DI RUANG PENYAKIT DALAM
RS X

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.P
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mawar No. 2, Kec. Nusaniwe, Kota Ambon
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku : Ambon
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tanggal masuk RS : 28 Januari 2021
Tanggal pengkajian : 4 Febuari 2021
DX Medis : HIV-AIDS
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.H
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Mawar No. 2, Kec. Nusaniwe, Kota Ambon
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
C. PENGKAJIAN
1 Keluhan Utama : Klien mengalami penurunan kesadaran
.
2 Riwayat Kesehatan : Keluarga mengatakan demam, sesak napas dan mual
. Sekarang muntah hebat lebih dari 3 hari sebelum masuk RS,
setelah masuk UGD masih muntah 1x dan kejang
selama 3 menit dan ektermitas atas dan tungkai
 kanan bawah kaku.
3 Riwayat Kesehatan : Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat
. Dahulu penyakit HIV-AIDS atau apapun.
4 Riwayat Kesehatan : Keluarga mengatakan di dalam keluarga tidak ada
. Keluarga yang memiliki penyakit HIB-AIDS.

5 Riwayat Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi

.

6. Genogram

Ket:

: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Garis tinggal serumah
: Pasien

7. Pemeriksaan Fisik (Per Sistem)

Sistem Pernapasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris dan tidak ada lesi, retraksi dinding dada (+),
sesak terutama jika klien beraktivitas, RR 30x/menit, terpasang
 kanul nasal oksigen 5 L/menit dan Saturasi oksigen 92%.
Palpasi : Vokal fremitus dan taktil fremitus menurun pada dada kanan.
Perkusi : Bunyi redup (+) pada dada kanan dan bunyi sonor (+) pada dada
kiri.
Auskultas : Ronchi (+) pada paru kanan dan bronkovesikuler pada paru kiri.
i
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Pulsasi aorta (+), pucat terutama di ujung-ujung jari dan TD 150/90
mmHg.
Palpasi : CRT >3 detik dan akral teraba dingin dan Nadi 90x/menit.
Perkusi : Dullnes (+) pada dada kiri.
Auskultas : BJ Gallop (+).
i
Sistem Persyarafan
Inspeksi : Kesadaran: Sopor.
GCS: E4V1M2.
12 Saraf Kranial: Dalam batas normal.
Palpasi : Nyeri tekan pada kepala (-).
Perkusi : -
Auskultas : -
i
Sistem Perkemihan
Inspeksi : Tampak terpasang poly catheter dengan urine 1500 cc dan berwarna
keruh.
Palpasi : Nyeri tekan vesika urinaria (-).
Perkusi : -
Auskultas : -
i
Sistem Pencernaan
Inspeksi : Abdomen tampak supel, NGT (+), diare dengan feses encer dan
berwarna coklat kehitaman serta agak bau.
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-).
Perkusi : Bunyi Timpani (+).
Auskultas : Bising usus hiperaktif 12-13x/menit.
i
Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : Tampak ekstermitas atas dan bawah hiperekstensi serta pasrastesia.
Palpasi : Edema ankle (-)
Perkusi : Refleks tendon Achilles (+)
Auskultas : -
 i
Sistem Endokrin
Inspeksi : Struma (-).
Palpasi : Kelenjar tiroid teraba (+), massa pada tiroid (-).
Perkusi : -
Auskultas : -
i
Sistem Sensori Persepsi
Inspeksi : Sklera ikterik (-), konjungtiva pucat (+)
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultas : -
i
Sistem Integumen
Inspeksi : Tampak pada kulit tangan dan kaki lesi berwarna kehitaman dan
berair. Suhu 38,3oC. Rongga mulut tampak penuh kandidiasi dan
mukosa bibir pucat. rambut kotor, kulit berminyak dan berwarna
hitam, banyak kotoran pada leher, ketiak dan paha. Bokong tampak
luka terbuka dengan diameter 4 cm dan berwarna merah.
Palpasi : Nyeri tekan pada luka bokong dan terasa hangat.
Perkusi : -
Auskultas : -
i
Sistem Imun dan Hematologi
Inspeksi : Klien tampak lemah dan tidak berdaya.
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultas : -
i
Sistem Reproduksi
Inspeksi : Luka pada daerah kelamin (-), pembesaran prostat (-), varikokel (-).
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultas : -
i

8. Pola Fungsional Kesehatan

a. Oksigenasi
Sebelum : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
Sakit kesadaran.
 Setelah Sakit : Klien bernapas dengan bantuan kanul nasal oksigen 5 lpm.
Keluarga mengatakan dada klien bergerak cepat dan
menghirup napas mamanjang ke dalam serta sesak bertambah
jika beraktivitas.
b Cairan dan elektrolit
.
Sebelum : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
Sakit kesadaran.
Setelah Sakit : Klien terpasang infus
c. Nutrisi
Sebelum : Keluarga mengatakan sebelum sakit BB klien 50 kg dan PB
Sakit 165 cm.
Setelah Sakit : Klien hanya mendapatkan nutrisi melalui NGT dan saat ini
BB klien 20 kg (mengalami penurunan 30 kg).
d Aman dan Nyaman
.
Sebelum : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
Sakit kesadaran.
Setelah Sakit : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
e. Eliminasi
Sebelum : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
Sakit kesadaran.
Setelah Sakit : BAK melalui poly catheter dengan urine 1500 cc dan
berwarna keruh.
f. Aktivitas dan istirahat
Sebelum : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
Sakit kesadaran.
Setelah Sakit : Klien tampak terbaring lemas di tempat tidur dan mengalami
penurunan kesadaran.
g Psikososial
.
Sebelum : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
Sakit kesadaran.
Setelah Sakit : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
h Komunikasi
 .
Sebelum : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
Sakit kesadaran.
Setelah Sakit : Klien mengalami penurunan kesadaran dan tidak dapat
berbicara.
i. Seksual
Sebelum : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
Sakit kesadaran.
Setelah Sakit : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
j. Nilai dan Keyakinan
Sebelum : Keluarga mengatakan klien beragama Islam dan taat
Sakit beribadah.
Setelah Sakit : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
k Belajar
.
Sebelum : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
Sakit kesadaran.
Setelah Sakit : Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemaglobin 8,2 gr/dL 13,5 – 17,5 gr/dL
Hematokrit 20% 40 – 54 %
Leukosit 15.000 /µL 5.000 – 10.000 /µL
Trombosit 250.000 /µL 150.000 –
450.000 /µL
Ureum 40 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 0,9 0,70 – 1,20 mg/dL
Natrium 125 mmol/L 136 – 145 mmol/L
Kalium 4,0 mmol/L 3,4 – 5,0 mmol/L
Chlorida 90 mmol/L 98 – 107 mmol/L
Arterial pH 7,35 7,35 – 7,45
Arterial PCO2 53,5 mmHg 35 – 45 mmHg
Arterial PO2 180 mmHg 80 -100 mmHg
Arterial HCO3 28,7 mEq/L 22 – 26 mEq/L
 Arterial TCO2 38,3 mmol/L 23 – 30 mmol/L
Base Exces 3,5 -2 - +2
Std HCO3 26.5 mmol/L 22 – 28 mmol/L
Sat O2 89,5 % 94 – 100 %
Anti-HIV Tes 1 Reaktif Nonreaktif
Anti-HIV Tes 2 Reaktif Nonreaktif
Sel T (CD4+) Absolute 35 410-1.590
Ureum darah 24 mg/dL 20 – 40 mg/dL
Kreatinin darah 0,8 mg/dL 0,6 – 1,5 mg/dL

b. Pemeriksaan Diagnostik:
Foto Thoraks : Suspek TB Paru (rencana konsul dokter paru)
CT-Scan Otak : Dalam perencanaan

10. Program Terapi

RL : 500 mL/ 8 jam (IV)
Ceftriaxone : 1 gr x 2 (IV)
ARV : 20 mg x 1 (oral)
Cutimed Gel : 15 gr x1 (topical)
Ondansentro : 4 mg x 2 (IV)
Parasetamol : 10 mg (drip)
Omeprazole : 40 mg (drip)
D. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 DS: Terinfeksi HIV Gangguan
 Keluarga mengatakan klien sesak pertukaran gas
napas Imunocompromised berhubungan
DO:
 TTV= TD: 150/90 mmHg, Nadi: Infeksi oportunistik
90x/menit, Suhu: 38,3oC, RR:
30x/menit Mycobacterium TB
 Terpasang kanul nasal oksigen 5 masuk jalan napas
L/menit
 AGD= pH: 7,35, PCO2: 53,5 Tinggal di alveoli

mmHg, PO2: 180 mmHg, HCO3:

28,7 mEq/L, TCO2: 38,3 mmol/L, Inflamasi

Base Exces: 3,5, Sat O2: 89,5%

 Ronchi (+) pada paru kanan X-ray: TB Paru

 Pulsasi aorta (+)

Sesak
 CRT >3 detik
 Klien tampak pucat terutama di
Nekrosis
ujung-ujung jari
 Akral teraba dingin
Asam Basah Darah
 Foto Thoraks: Suspek TB Paru
terganggu
(rencana konsul dokter paru)

Gangguan prtukaran gas

2 DS: Terinfeksi HIV Ketidakefektifan

 Keluarga mengatakan dada klien pola napas
bergerak cepat dan saat Imunocompromised
menghirup napas memanjang ke
dalam Infeksi oportunistik
 Keluarga mengatakan kejang
 selama 3 menit di Inflamasi
 Keluarga mengatakan ektermitas
atas dan tungkai kanan bawah Efusi pleura
kaku UGD
DO: Sesak
 Kesadaran: Sopor
 GCS: E4V1M2 Oksigen tidak cukup ke

 Retraksi dinding dada (+) otak

 Bunyi redup (+) pada dada kanan

Penurunan kesadaran
 Parastesia (+)
 Vokal fremitus dan taktil fremitus
Retraksi dinding dada
menurun pada dada kanan
 Sesak bertambah jika beraktivitas
Ketidakefektifan pola
 BJ Gallop (+)
napas
 Saturasi oksigen 92%
 CT-Scan Otak : Dalam
perencanaan

3 DS: Terinfeksi HIV Ketidakseimbangan

 Keluarga mengatakan mual nutrisi: kurang dari
muntah hebat lebih dari 3 hari Imunocompromised kebutuhan
sebelum masuk RS
 Keluarga mengatakan muntah 1x Infeksi oportunistik
di UGD
DO: Kadidiasi oral
 Penurunan BB 30 kg
 Antropometri: PB: 165 cm, BB 20 Menginvasi saluran

kg, IMT: 7,35 kg/cm2 cerna

 Diare dengan feses encer dan

berwarna coklat kehitaman serta ketidakmampuan

agak bau mencerna makanan dan

  Kadar Elektrolit= Natrium : 5 absorpsikan nutriet
mmol/L, Chlorida : 90 mmol/L
 Hematologi= Hemaglobin : 8,2 BB menurun
gr/dL, Hematokrit : 20%
 Rongga mulut tampak penuh Peningkatan pristaltik
kandidiasi
 Abdomen tampak supel Diare

 Konjungtiva pucat (+)

Ketidakseimbangan
 NGT (+)
nutrisi: kurang dari
 Bising usus hiperaktif 12-
kebutuhan
13x/menit
 Mukosa bibir pucat
 Klien tampak terbaring lemas di
tempat tidur dan tidak sadar
 Tampak ekstermitas atas dan
bawah hiperekstensi
 Klien terpasang infus RL 500
mL/8 jam
 Ondansentro : 4 mg x 2 (IV)
 Omeprazole : 40 mg (drip)

4 DS: Terinfeksi HIV Kerusakan

 Keluarga mengatakan klien integritas kulit
demam Imunocompromised
DO:
 Tampak pada kulit tangan dan Infeksi oportunistik
kaki lesi berwarna kehitaman dan
berair Kelemahan
 Kulit berminyak dan berwarna
hitam Imbobilisasi

 Tampak kotor pada area leher,

 ketiak dan paha Nyeri tekan pada kulit
 Bokong tampak luka terbuka
dengan diameter 4 cm dan Lesi
berwarna merah
 Nyeri tekan pada luka bokong dan Leukosit meningkat
terasa hangat
 Rambut kotor Luka terbuka pada kulit

 Leukosit : 15.000 /µL

 Anti HIV 1: Reaktif Kerusakan integritas
kulit
 Anti HIV 2: Reaktif
 Sel T (CD4+) Absolute: 35
 Ceftriaxone: 1 gr x 2
 ARV : 20 mg x 1
 Parasetamol : 10 mg (drip)

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar kapiler
(00030)
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan gangguan neurologis (penurunan
kesadaran dan kejang) (00032)
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan dan mengabsorpsi nutriet (00002)
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imonudefisiensi (00046)
 F. Intervensi Keperawatan
Hari/Tgl/ No Tujuan Intervensi
jam Diagnosa Dan Kriteria Hasil (NOC) (NIC)
Kamis, 4 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, NIC: Manajemen Jalan Napas (3140)
Febuari gangguan pertukaran gas teratasi dengan kriteria hasil 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2021 sebagai berikut: 2. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
Pukul menurun atautidak dan adanya suara nafas
08.00 NOC: Stastus Pernafasan (0415) tambahan
3. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
Skala Skala sebagaimana mestinya
No Indikator
Kaji Target Keterangan: 4. Monitor tanda-tanda vital
1 Frekuensi pernafasan 1 5
2 Irama pernafasan 2 5 1. Deviasi berat dari
Terapi Oksigen (3320)
3 Sianosis 3 5 kisaran normal
1. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea dengan
2. Deviasi cukup
tepat
dari kisaran normal
2. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
sistem hemodifier
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
3. Monitor aliran oksigen
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
5. Pastikan penggantian masker oksigen/ kanul nasal
NOC: Status Pernafasan: Pertukaran gas (0402)
setiap kali pernagkat diganti
N Skala Skala
Indikator
o Kaji Target Keterangan: NIC: Manajemen Asam Basa (1910)
1 PaO2 1 5 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2 PaCO2 1 5 1. Deviasi berat dari 2. Monitor kecendrungan pH, PaCO2, PaO2 dan
3 pH arteri 1 5 kisaran normal HCO3
4 HCO3 2 5
5 Sat O2 1 5 2. Deviasi cukup dari
6 Hasil rontgen dada 1 5 kisaran normal
 3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Kamis, 4 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pola NIC: Manajemen Jalan Napas (3140)
Febuari napas kembali normal dengan kriteria hasil sebagai 1. Motivasi pasien dalam bernapas pelan
2021 berikut: 2. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Pukul 3. Monitor status pernapasan dan oksigen
08.00 NOC: Stastus Pernafasan (0415)
NIC: Monitor Neurologis (2620)
Skala Skala 1. Monitor tingkat kesadaran
No Indikator
Kaji Target
2. Monitor kecendrungan CGS
1 Kedalaman inspirasi 2 5 3. Monitor parastesia
2 Penggunaan otot bantu 1 5 Keterangan:
nafas
1. Deviasi berat dari
kisaran normal

2. Deviasi cukup dari kisaran normal

3. Deviasi sedang dari kisaran normal

4. Deviasi ringan dari kisaran normal

5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

NOC: Stastus Neurologis (0909)

N Skala Skala
Indikator
o Kaji Target Keterangan:
1 Kesadaran 1 5
 1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

Kamis, 4 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, NIC: Manajemen Nutrisi (1100)
Febuari kebutuhan nutria terpenuhi dengan kriteria hasil sebagai 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien
2021 berikut: dalam memenuhi kebutuhan gizi
Pukul 2. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makan
08.00 NOC: Stastus Nutrisi (1004) yang dimiliki pasien
3. Atur diet TKTP
N Skala Skala 4. Monitor kecendrungan BB
Indikator
o Kaji Target Keterangan:
1 Asupan gizi 1 5 NIC: Terapi nutrisi (1120)
2 Risiko BB/TB meningkat 1 5 1. Sangat
1. Kaji kebutahan nutrisi parenteral
menyimpang dari
2. Berikan nutrisi enteral, sesuai kebutuhan
rentang normal
3. Hentikan pemberian makanan melalui selang
2. Banyak menyimpang dari rentang normal makan begitu pasien mampu mentoleransi asupan
(makanan) melalui oral
3. Cukup menyimpang dari rentang normal 4. Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet
yang dianjurkan
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal

5. Tidak menyimpang dari rentang normal

Kamis, 4 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, NIC: Perawatan Luka (3660)
Febuari kerusakan integritas kulit dapat teratasi, dengan kriteria
2021 hasil sebagai berikut: 1. Angkat balutan dan plester perekat
Pukul 2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna,
08.00 NOC: Penyembuhan Luka Primer (1102) ukuran dan bau
N Indikator Skala Skala 3. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit
o Kaji Target 4. Pantau peningkatan suhu tubuh
1 Memperkirakan kondisi 4 1 5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
kulit 6. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
2 Memperkirakan kondisi 5 1 perawatan luka dengan tepat
tepi luka 7. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan tampilan
3 Pembentukan bekas luka 5 1
4 Tanda-Tanda Vital normal 5 1 NIC: Pemberian Obat: Kulit (2316)
atau bisa ditoleransi 1. Ikuti prinsip 5 benar pemberian
2. Catat riwayat medis pasien dan riwayat alergi
3. Tentukan kondisi kulit pasien di atas area dimana
Keterangan:
obat diberikan
1. Tidak ada 4. Berikan agen topical sesuai yang diresepkan
2. Terbatas
3. Sedang
4. Besar
5. Sangat besar

G. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl/ja No Implementasi Respon pasien
m Diagnos
a
Kamis, 4 1 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan DS:
Febuari 2021 ventilasi  Keluarga mengatakan klien sesak napas
Pukul 10.00 2. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atautidak dan adanya suara
nafas tambahan
3. Memonitoring status pernafasan dan oksigenisasi
sebagaimana mestinya
4. Memonitoring tanda-tanda vital
5. Membersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea
dengan tepat
6. Menyiapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
sistem hemodifier
7. Memonitoring aliran oksigen
8. Memonitoring efektifitas terapi oksigen
9. Memastikan penggantian masker oksigen/ kanul
nasal setiap kali pernagkat diganti
10. Mempertahankan kepatenan jalan napas
11. Memonitoring kecendrungan pH, PaCO2, PaO2 dan
HCO3
Kamis, 4 2 1. Memotivasi pasien dalam bernapas pelan
Febuari 2021 2. Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
Pukul 10.00 3. Memonitoring status pernapasan dan oksigen
4. Memonitoring tingkat kesadaran
5. Memonitoring kecendrungan CGS
6. Memonitoring parastesia
DO:
 TTV= TD: 145/90 mmHg, Nadi: 90x/menit, Suhu:
37,9oC, RR: 28x/menit
 Terpasang kanul nasal oksigen 5 L/menit
 AGD= pH: 7,35, PCO2: 53,5 mmHg, PO2: 180 mmHg,
HCO3: 28,7 mEq/L, TCO2: 38,3 mmol/L, Base Exces:
3,5, Sat O2: 89,5%
 Ronchi (+) pada paru kanan
 Pulsasi aorta (+)
 CRT >3 detik
 Pucat di ujung-ujung jari berkurang
 Akral teraba masih dingin
 Foto Thoraks : Suspek TB Paru (rencana konsul dokter
paru)
DS:
 Keluarga mengatakan dada klien masih bergerak cepat
dan saat menghirup napas masih memanjang ke dalam
 Keluarga mengatakan kejang selama 3 menit di
 Keluarga mengatakan ektermitas atas dan tungkai
kanan bawah kaku
UGD
DO:
  Kesadaran: Sopor
 GCS: E4V1M2
 Retraksi dinding dada (+)
 Bunyi redup (+) pada dada kanan
 Parastesia (+)
 Vokal fremitus dan taktil fremitus menurun pada dada
kanan
 Sesak bertambah jika beraktivitas
 BJ Gallop (+)
 Saturasi oksigen 94%
 CT-Scan Otak : Dalam perencanaan

Kamis, 4 3 1. Menentukan status gizi pasien dan kemampuan DS:

Febuari 2021 pasien dalam memenuhi kebutuhan gizi
Pukul 10.00 2. Mengidentifikasikan adanya alergi atau intoleransi
makan yang dimiliki pasien
3. Mengatur diet TKTP
4. Memonitoring kecendrungan BB
5. Mengkaji kebutahan nutrisi parenteral
6. Memberikan nutrisi enteral, sesuai kebutuhan
7. Menghentikan pemberian makanan melalui selang
makan begitu pasien mampu mentoleransi asupan
(makanan) melalui oral
8. Memberikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas
diet yang dianjurkan
 Keluarga mengatakan klien tidak mual muntah lagi
DO:
 BB naik 2 ons , menjadi 20,2 kg.
 Antropometri: PB: 165 cm, BB 20,2 kg, IMT: 7,36
kg/cm2
 Diare (-), bentuk feses lembut dan berwarna coklat
kehitaman serta masih bau
 Kadar Elektrolit= Natrium : 5 mmol/L, Chlorida : 90
mmol/L

Kamis, 4 4 1. Mengangkat balutan dan plester perekat
Febuari 2021 2. Memonitoring karakteristik luka, termasuk drainase,
Pukul 10.00 warna, ukuran dan bau
3. Mengoleskan salep yang sesuai dengan kulit
4. Memantau peningkatan suhu tubuh
5. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
6. Mempertahankan teknik balutan steril ketika
melakukan perawatan luka dengan tepat
7. Mendokumentasikan lokasi luka, ukuran dan
 Hematologi= Hemaglobin : 8,2 gr/dL, Hematokrit :
20%
 Rongga mulut tampak penuh kandidiasi
 Abdomen tampak supel
 Konjungtiva pucat (+)
 NGT (+)
 Bising usus hiperaktif 12-13x/menit
 Mukosa bibir pucat
 Klien tampak terbaring lemas di tempat tidur dan tidak
sadar
 Tampak ekstermitas atas dan bawah hiperekstensi
 Klien terpasang infus RL 500 mL/8 jam
 Ondansentro : 4 mg x 2 (IV)
 Omeprazole : 40 mg (drip)
DS:
 Keluarga mengatakan klien masih demam
DO:
 Tampak pada kulit tangan dan kaki lesi berwarna
kehitaman dan berair
 Kulit berminyak dan berwarna hitam
 Tampak bersih pada area leher, ketiak dan paha
 tampilan  Bokong tampak luka terbuka dengan diameter 4 cm
8. Mengikuti prinsip 5 benar pemberian dan berwarna merah
9. Mencatat riwayat medis pasien dan riwayat alergi
10. Menentukan kondisi kulit pasien di atas area  Nyeri tekan pada luka bokong dan terasa hangat
dimana obat diberikan  Rambut bersih
11. Memberikan agen topical sesuai yang diresepkan
 Leukosit : 15.000 /µL
 Anti HIV 1: Reaktif
 Anti HIV 2: Reaktif
 Sel T (CD4+) Absolute: 35
 Ceftriaxone: 1 gr x 2
 ARV : 20 mg x 1
 Parasetamol : 10 mg (drip)

H. Evaluasi
Hari/tgl/jam Nomor Diagnosa SOAP Ttd
Jumat, 5 1 S:
Febuari 2021  Keluarga mengatakan klien sesak napas
Pukul 09.00
O:
 TTV= TD: 145/85 mmHg, Nadi: 90x/menit, Suhu: 37,7oC, RR: 25x/menit
 Terpasang kanul nasal oksigen 5 L/menit
 AGD= pH: 7,35, PCO2: 53,5 mmHg, PO2: 180 mmHg, HCO3: 28,7 mEq/L,
TCO2: 38,3 mmol/L, Base Exces: 3,5, Sat O2: 94,5%
 Ronchi (+) pada paru kanan
  Pulsasi aorta (+)
 CRT ≤ 3 detik
 Pucat di ujung-ujung jari berkurang
 Akral teraba masih dingin
 Foto Thoraks : Suspek TB Paru (rencana konsul dokter paru)
A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada diagnose keperawatan gangguan
pertukan gas, maka indicator hasilnya sbb:
NOC: Stastus Pernafasan (0415)

Skala Skala
No Indikator
Kaji Target
1 Frekuensi pernafasan 3 5
2 Irama pernafasan 3 5
3 Sianosis 4 5

NOC: Status Pernafasan: Pertukaran gas (0402)

Skala Skala
No Indikator
Kaji Target
1 PaO2 1 5
2 PaCO2 1 5
3 pH arteri 1 5
4 HCO3 2 5
5 Sat O2 3 5
6 Hasil rontgen dada 1 5

P: Lanjutkan intervensi 1-11

Jumat, 5 2 S:
Febuari 2021  Keluarga mengatakan dada klien masih bergerak cepat dan saat menghirup napas
Pukul 09.00
masih memanjang ke dalam
 Keluarga mengatakan kejang selama 3 menit di
 Keluarga mengatakan ektermitas atas dan tungkai kanan bawah kaku
UGD
O:
 Kesadaran: Sopor
 GCS: E4V1M2
 Retraksi dinding dada (+)
 Bunyi redup (+) pada dada kanan
 Parastesia (+)
 Vokal fremitus dan taktil fremitus menurun pada dada kanan
 Sesak bertambah jika beraktivitas
 BJ Gallop (+)
 Saturasi oksigen 95%
 CT-Scan Otak : Dalam perencanaan
A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada diagnose keperawatan
ketidakefektifan pola napas, maka indicator hasilnya sbb:
NOC: Stastus Pernafasan (0415)
 No Indikator Skala Kaji Skala Target

1 Kedalaman inspirasi 3 5
2 Penggunaan otot bantu nafas 3 5

No Indikator Skala Kaji Skala Target

1 Kesadaran 1 5

P: Lanjutkan intervensi 1-6

Jumat, 5 3 S:
Febuari 2021  Keluarga mengatakan klien tidak mual muntah lagi
Pukul 09.00
O:
 BB naik 7 ons , menjadi 20,7 kg.
 Antropometri: PB: 165 cm, BB 20,7 kg, IMT: 7,39 kg/cm2
 Diare (-), bentuk feses lembut dan berwarna coklat kehitaman serta masih bau
 Kadar Elektrolit= Natrium : 5 mmol/L, Chlorida : 90 mmol/L
 Hematologi= Hemaglobin : 8,2 gr/dL, Hematokrit : 20%
 Rongga mulut tampak penuh kandidiasi
 Abdomen tampak supel
 Konjungtiva pucat (+)
 NGT (+)
 Bising usus hiperaktif 12-13x/menit
  Mukosa bibir pucat
 Klien tampak terbaring lemas di tempat tidur dan tidak sadar
 Tampak ekstermitas atas dan bawah hiperekstensi
 Klien terpasang infus RL 500 mL/8 jam
 Ondansentro : 4 mg x 2 (IV) (dihentikan)
 Omeprazole : 40 mg (drip) (dihentikan)
A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada diagnose keperawatan
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, maka indicator hasilnya
sbb:
NOC: Stastus Nutrisi (1004)

No Indikator Skala Kaji Skala Target

1 Asupan gizi 4 5
2 Risiko BB/TB meningkat 2 5

P: Lanjutkan intervensi: 1-8

Jumat, 5 S:
Febuari 2021  Keluarga mengatakan klien masih sudah tidak demam
Pukul 09.00
O:
 Tampak pada kulit tangan dan kaki lesi berwarna kehitaman dan berair
 Kulit berminyak dan berwarna hitam
 Tampak bersih pada area leher, ketiak dan paha
 Bokong tampak luka terbuka dengan diameter 4 cm dan berwarna merah
 Nyeri tekan pada luka bokong dan terasa hangat
 Rambut bersih
 Leukosit : 15.000 /µL
 Anti HIV 1: Reaktif
 Anti HIV 2: Reaktif
 Sel T (CD4+) Absolute: 35
 Ceftriaxone: 1 gr x 2
 ARV : 20 mg x 1
 Parasetamol : 10 mg (drip) (dihentikan)
A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada diagnose keperawatan kerusakan
integritas kulit, maka indicator hasilnya sbb:
NOC: Penyembuhan Luka Primer (1102)

No Indikator Skala Skala

Kaji Target
1 Memperkirakan kondisi 3 1
kulit
2 Memperkirakan kondisi 4 1
tepi luka
3 Pembentukan bekas luka 5 1
4 Tanda-Tanda Vital normal 3 1
atau bisa ditoleransi

P: Lanjutkan intervensi 1-11