21

BAB 3
TINJAUAN KASUS
A. Kasus Pemicu
Seorang laki-laki usia 46 tahun, agama islam, suku bangsa melayu,
pekerjaan sebagai buruh bangunan. Alamat tinggal Jln. Pandan No. 37
Telanai Pura Jambi, dirawat di Ruang penyakit dalam kelas II RSUD
Raden Mattaher Jambi sejak dua hari yang lalu, masuk rumah sakit dengan
alasan mual, muntah dan terdapat luka yang tidak sembuh-sembuh. Pasien
enam bulan yang lalu pernah dirawat dengan penyakit yang sama dan
keluarga mengatakan ibu pasien mengalami penyakit yang sama. Pada saat
pengkajian klien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 7, mual (+), muntah
sebanyak 2x dalam sehari, klien juga mengeluh badan lemas, adanya
keluhan polipagi, poliuri, dan polidipsi. Klien mengeluh susah mengontrol
makanan. Pada ekstremitas sebelah kanan terdapat ulkus, dengan ukuran
panjang 7 cm, lebar 5 cm, warna dasar luka kuning. Tekanan darah:
110/80 mmhg, frekuensi nadi 89x/menit, suhu 38oc, frekuensi nafas
25x/menit. Dari hasil pemeriksaan penunjang didapat kadar gula 350
mg/dl, ditemukan mikroangiopati, BB 40 kg, TB 165 cm, LiLA 28 cm,
sebelum masuk RS BB klien 50 kg, pasien mendapatkan terapi insulin
novorapid 3x 10 iu (sebelum makan), lantus 1x12 iu (malam hari).
 22

B. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Klien

Nama Klien : Tn. A

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Melayu

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pekerjaan : Buruh bangunan

Alamat : Jl. Pandan No. 37 Telanai pura

b. Penanggung Jawab

Nama : Ny. C

Umur : 40 thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Melayu

Bahasa Yang digunakan : Indonesia

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Pandan No. 37 Telanai pura

Hubungan Dengan klien : Istri

c. Tanggal Masuk Rumah Sakit

Tanggal Masuk : 1 April 2019

Tanggal Pengkajian : 3 April 2019

 23

d. Data Medik

Diagnosa medik

1) Saat masuk : Diabetes Mellitus tipe II

2) Saat Pengkajian : Diabetes Mellitus tipe II

e. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan mual, muntah, dan

terdapat luka yang tidak sembuh-sembuh.

f. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri pada daerah luka di ekstremitas bawah

sebelah kanan, skala nyeri 7, klien mengatakan nyeri dirasakan

terus-menerus terutama saat klien bergerak. Klien tampak meringis

terutama saat bagian luka nya disentuh. Bagian dasar luka klien

tampak berwarna kuning, dengan ukuran panjang luka 7 cm dan

lebar 5 cm. Klien mengeluh mual, muntah sebanyak 2x dalam

sehari, klien mengeluh badan lemas, ada keluhan banyak makan

dan klien susah mengontrol makanan, sering berkemih, dan sering

minum. Pemeriksaan fisik didapatkan tingkat kesadaran klien

composmentis dengan TD:110/80mmhg, N:89x/menit, RR:

25x/menit, S:38oc, Konjungtiva anemis, mukosa bibir klien tampak

kering dan pucat.

g. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah diderita : DM tipe II sejak 8 tahun

yang lalu

2) Pernah dirawat : ya 6 bulan yang lalu

dengan penyakit yang sama.

 24

3) Pernah dioperasi : Tidak

4) Alergi terhadap makanan, obat, dll : Tidak

5) Kebiasan merokok, alcohol, dan obat-obatan : klien memiliki

kebiasaan merokok, namun tidak memiliki kebiasaan minum

alcohol dan obat-obatan.

h. Riwayat kesehatan keluarga

1) Susunan anggota keluarga

Keterangan
: Laki-laki :Penderita

: Perempuan : Tinggal di 1 rumah

: Memiliki riwayat penyakit yang sama

2) Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : DM tipe II

3) Kesehatan orangtua (jika yang sakit anak) : DM tipe II

(ibu klien)

4) Saudara kandung : Tidak ada

 25

5) Hubungan keluarga dengan klien : Baik

6) Anggota keluarga lain yang tinggal serumah : Istri dan

anak klien.

i. Kebiasaan sehari-hari

1) Nutrisi – Cairan

a) Keadaan sebelum sakit

(1) Nafsu makan : baik

(2) Mual : Tidak ada

(3) Muntah : Tidak ada

(4) Frekuensi makan : 3X sehari

(5) Jumlah makanan yang masuk : Satu porsi

(6) Makanan pantang : Tidak ada

(7) Jenis makanan yang biasa dikonsumsi : Makanan segar

(8) Ketaatan terhadap diet tertentu : Tidak ada

(9) Flutuasi berat badan 6 bulan terakhir : 50 Kg

(10) Jumlah minum/24 jam : 1500cc/24 jam

(11) Jenis minuman : Air mineral

(12) Sumber air minum : Air sumur

(13) Keluhan makan dan minum : Tidak ada

b) Keadaan sejak sakit

(1) Napsu makan : Normal

(2) Frekuensi makan : 3x / hari

(3) Jumlah makan yang masuk : ½ porsi

 26

(4) Ketaatan terhadap diet tertentu : klien disarankan

untuk mengurangi mengkonsumsi glukosa.

(5) Mual/enek : Ada

(6) Nyeri ulu hati : Ada

(7) Jumlah minum/24 jam : 1200cc/24

jam

(8) Jenis minum : Air mineral

2. Eliminasi

a) Keadaan sebelum sakit

(1) Frekuensi BAB/24 jam : 2x/hari

(2) Warna : Kuning kecoklatan

(3) Bau : khas

(4) Konsistensi : Lembek

(5) Keluhan BAB : Tidak ada

(6) Frekuensi BAK/24 jam : 2x/hari

(7) Warna urine : Kuning keruh

(8) Bau urin : khas

(9) Keluhan BAK : Tidak ada

2) Keadaan sejak sakit

(1) Frekuensi BAB/24 jam :1x/hari

(2) Waktu BAB : pagi hari

(3) Warna feses : coklat kekuningan

(4) Konsistensi : Padat

(5) Bentuk feses : Padat

(6) Keluhan BAB : Poliuri

 27

(7) Frekuensi BAK/24 jam : 7-8x/ hari

(8) Warna Urine : Kuning

(9) Volume Urine : 800 cc/24 jam

j. Data Psikologis

Klien mengetahui penyakit yang diderita nya sejak lama.

Klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya. Klien merasa

cemas dengan keadaan nya. Sejauh ini daya konsentrasi pasien

normal .

k. Data Sosial

Pasien tinggal di Jl. Pandan No. 37 telanai pura Jambi,pasien

memiliki hubungan baik dengan keluarga,kerabat dan perawat,

pasien menganut adat istiadat melayu.

l. Data Spritual

Pasien menganut agama islam ,menurut pasien agama sangat

penting dan ia selalu berdoa untuk kesembuhan nya. Klien tidak

melaksanakan kegiatan keagamaan selama di rawat di karenakan

luka yang di deritanya menyebabkan klien sulit bergerak dan

beraktivitas.

m. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan sakit : klien tampak sakit sedang.

2) Tanda – tanda vital

a) Kesadaran

(1) Kualitatif : Komposmentis

(2) Kuantitatif : Respon motorik :6

: Respon Bicara :5
 28

: Respon membuka mata :4

b) Tekanan darah : 110/80 mmHg

c) MAP : 90 mmHg

d) Nadi : 89 x/menit

e) Suhu : 38 °c

f) RR : 25 x/menit

3) Antropometri

a) Lingkar lengan atas : 28 cm

b) TB : 165 cm

c) BB : 40 kg

d) IMT : 14,70kg/m²(Gol.underweigt)

4) Kepala

a) Bentuk kepala : simetri

b) Warna rambut : hitam

c) Keadaan rambut : tumbuh subur

d) Kulit kepala : Bersih

5) Mata/penglihatan

Klien mengalami mikroangiopati, kesulitan membaca,

penglihatan kabur, penglihatan tibatiba menurun pada satu

mata, melihat lingkaran lingkaran cahaya atau bintik gelap.

Konjungtiva anemis.

6) Hidung/Penciuman

a) Stuktur luar

Bentuk : Mancung

Kesimetrisan : Simetris
 29

b) Struktur dalam : Warna : merah muda

c) Fungsi penciuman : Normal

d) Perdarahan : Tidak ada

7) Telinga/pendengaran

a) Warna : Sawo matang

b) Lesi : Tidak ada

c) Cerumen : Tidak tampak

d) Membran timfani : Normal

e) Fungsi pendengaran : Normal

f) Nyeri : Tidak ada

g) Alat bantu : Tidak ada

h) Keseimbangan : Normal

8) Mulut / pengecapan

a) Bibir

Warna : Putih pucat

Kesimetrisan : Simetris

Kelembaban : Kering

Kondisi : Pucat

b) Mukosa mulut : kering

c) Gigi : lengkap

Kebersihan : sedikit kekuning-kuningan

Kelengkapan : lengkap

d) Gigi palsu : Tidak ada

e) Keadaan gusi : merah muda

f) Keadaan lidah : Baik

 30

g) Peradangan : Tidak ada

h) Fungsi mengunyah : Normal

i) Fungsi mengecap : Normal

j) Fungsi bicara : Normal

k) Bau mulut : Khas

9) Leher

a) Kaku kuduk : Tidak ada

b) Sulit menelan : Tidak ada

c) Defiasi Trakea : Tidak ada

d) JVP : Tidak ada

10) Dada/ pernapasan

a) Inspeksi : bentuk dada simetris

b) Palpasi : tidak ada lesi atau benjolan pada

dada.

c) Perkusi : sonor

d) Auskultasi : vesikuler +/+

11) Kardiovaskuler /sirkulasi

a) Inpeksi : tidak tampak pembesaran jantung

b) Palpasi : tidak teraba pembesaran jantung,

ictus cordis teraba pada ICS ke5

c) Perkusi : redup

d) Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan

(BJ 1 dan 2 lup-dup)

 31

12) Ekstremitas

Ekstremitas sebelah kanan terdapat ulkus, dengan

ukuran panjang 7 cm, lebar 5 cm, warna dasar luka kuning.

Tampak kemerahan di area sekitar luka.

13) Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

normal
1 Leukosit 12.800 5000-10000 mm3

2 Hemoglobin 11,6 12-16 gr/dl

3 Trombosit 180.000 150.000 sel/mm3

-400.000
4 GDS 350 70-130 Mg/dl
5 Ureum 102.9 15-39 Mg/dl
6 Kreatinin 5,9 0,6-1,1 Mg/dl
7 Asam urat 8,3 2,6-6,0 Mg/dl

14)Terapi

a) Terapi Obat :

- Injeksi ranitidin 2x1 amp

- Insulin novorapid 3x10iu (sebelum makan)

- Insulin lantus 1 x 12 iu (malam hari)

- Cefriaxone 2 x 1gr

b) Infus NaCl 0,09 % (20 tetes/menit).

C. Analisa Data
 32

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Agen Cedera Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri Fisik
pada bagian luka
- Klien mengatakan nyeri di
rasakan terus menerus
terutama saat bergerak
- Klien mengatakan skala
nyeri 7
DO:
-
Klien tampak meringis
-
Nadi 89x/menit
-
Rr 25x/menit
-
Dasar luka berwarna
kuning
2 DS: Ketidakcukupan Ketidakseimbangan
-
Klien mengatakan tidak insulin, nutrisi kurang dari
nafsu makan penurunan kebutuhan tubuh
-
Klien mengeluh mual masukan oral
-
Klien mengatakan muntah
sebanyak 2x dalam sehari

DO:
- BB klien menurun dari 50
kg menjadi 45 kg
- Klien tampak hanya
menghabiskan ½ porsi
makanan yang disediakan
RS
- IMT 14,70kg/m2

3 DS: - Luka diabetik Resiko Infeksi

DO:
-
Dasar luka berwarna
kuning
-
Panjang luka 7 cm
-
Lebar luka 5 cm
-
Tampak kemerahan di
area sekitar luka
-
Leukosit 12.800mm3
-
TD : 110/80 mmHg.
-
N : 89x/mnt.
-
S : 38oC