ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN
POSTPARTUM SPONTAN DI RUANG KEBIDANAN
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2021

NAMA: RISE OKTA SHERA

NPM : 2014901010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI
TAHUN AJARAN 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

Unit: 1 Tanggal Masuk: 25 Januari 2021

Ruang: Kebidanan Tanggal Pengkajian: 27 Januari 2021

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
Nama : Ny. R
Umur : 25 th
Jenis kelamin : Perempuan
Status marital : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Perumahan permata citra 8, simpang
rimbo
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Alamat Rumah : Perumahan permata citra 8, simpang
rimbo
Hubungan dengan klien : Suami

B. Data Medik
Diagnosa Medik

- Saat Masuk : GIP0A0

- Saat Pengkajian : GIP0A0

C. Keluhan utama saat pengkajian

Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan post partum spontan

D. Riwayat kesehatan saat ini

P: Nyeri karena luka jahit pada perineum derajat 2

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: Di daerah perineum

S: Skala nyeri 4

T: Nyeri dirasakan saat bergerak

E. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit

F. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai

penyakit keturunan.

G. Riwayat kesehatan obstetric

- Menarche: 13 tahun

- Sklus haid: 30 hari

- Lama haid: 7 hari

- HPHT: 20 April 2020

- HPL: 27 Januari 2021

- Riwayat KB: Klien belum pernah menggunakan KB

H. Kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi-Cairan

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam kebutuhan makan,

tidak mual dan muntah. Klien makan diit dari rumah sakit dengan
jenis makan nasi, lauk dan sayur. Klien menghabiskan 1 porsi.
Klien mengatakan tidak ada keluhan, klien minum sehari ± 6-8
gelas dengan air putih dan yang diberikan dari rumah sakit.
 2. Eliminasi

Klien mengatakan belum BAB dari kemarin. Frekuensi BAK ±

1000cc, tidak ada keluhan

3. Aktivitas-Latihan

Klien sudah bisa miring kanan kiri, duduk dan berdiri secara
mandiri, tetapi klien masih merasa nyeri pada jahitan perineum
derajat 2

4. Tidur-Istirahat

Klien mengatakan jumlah jam tidur 6-7 jam, terbangun karena

anaknya menangis dan karena nyeri pada luka jahitan perineum

I. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan sakit: klien tampak sakit berat

2. Tanda-tanda vital

a. Kesadaran: komposmentis

b. Tekanan darah: 110/80mmHg

c. Nadi: 80x/menit

d. Suhu: 36ºC

e. Pernapasan: 22x/menit

3. Antropometri

a. TB: 156 cm

b. BB: 66 Kg

c. IMT: 24,97 Kg/cm

4. Kepala

Benuk kepala simetris, warna rambut hitam, keadaan rambut

tumbuh subur, kulit kepala bersih, tidak ada bengkak/benjolan,
tidak ada nyeri /pusing
 5. Mata

Konjungtiva an anemis, sklera in ikterik

6. Hidung

Fungsi penciuman baik, tidak ada perdarahan

7. Telinga

Fungsi pendengaran baik, tidak ada lesi, tidak ada nyeri

8. Mulut

Fungsi mengunyah baik, fungsi mengecap baik, tidak ada

peradangan

9. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, kelenjar tiroid

10. Jantung

I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis di ICS 5

P: Pekak

A: Vesikuler

11. Paru paru

I: Bnetuk simetris

P: Pengembangan paru kanan dan kiri sama

P: Sonor

A: Tidak ada suara tambahan

11. Abdomen

I: Tidak ada benjolan di sekitar perut

P: Bising usus 12x/menit

P: Tympani
 A: TFU 2 jari di bawah pusat

12. Muskuloskletal

Keadaan otot 5, ektremitas atas tangan kanan terpasang infus RL

20 tpm, CRP < 2 detik., ekstremitas bawah tidak ada edema.

13. Genitourinaria

Tidak ada edema, terdapat luka episiotomy luka jatitan derajat 2,

lochea ± 300 cc berisi darah segar (rubra), dengan sedikit stosel

J. Pemeriksaan diagnostik

- Leukosit 9,16 rb/uL

- Eritrosit 4,13 jt/uL

- Hemoglobin 12,5 g/dl

- MCV 90,1 H

- MCH 30,3 Pg

- MCHC 33,6 g/dl

- Trombosit 261 rb/dl

- Golongan Darah O

- PPT 11,9

- APTT 28,7

- Erotrosit (%) 2,4%

- Basofil (%) 0,5%

- Limfosit (%) 21,0%

- Monosit (%) 13,1%

- Neutrofil (%) 63,0%