PENGAJUAN KARTU KELUARGA

KELUARGA
NO. 474.4/ /429.609/ 2014

Nama
Nama Kepa
Kepala
la Kelua
Keluarg
rga
a : BAMBANG WAHONO Kecamat
Kecamatanan : BANYUWA
BANYUWANGI
NGI
Alamat : JL.SERAYU NO. 26 Kaupaten : BANYUWANGI
R! " RW : ##$"##% K&'e (&) : 6*+%$
Kelura,an : (AN-EREJO (r&pn) : JAWA !I/UR

NO NAMA LENGKAP NIK / NIKS JENIS TEMPAT LA

LAHIR TGL. LAHIR AGAM PENDIDIKAN PEKERJAAN
. KELAMIN A
% 2 3 4 5 6 7 8 9

% BA/BANG WA0ONO L RE/BANG #1 /EI %6$ ISLA/ - I3 " SI WIRASWAS!A

2 ANI SENIWA!I ( /ALANG 2# A(RIL %66 ISLA/ SL!( IBU RU/A0 !ANGGA
4 NONI (ER/A!ASARI ( BANYUWANGI 2% /ARE! %6 ISLA/ S- (ELAJAR
+ A(RIYAN-O A-I!IA L BANYUWANGI % A(RIL 2##4 ISLA/ S- (ELAJAR
$ RO5ILIA AJENG A(RIYANI ( BANYUWANGI %$ A(RIL 2##$ ISLA/ S- (ELAJAR
6

Statu) -&7umen Imgra) Nama Orang !ua

S!A!US 0uungan N&. (a)p&r N&. KI!AS " KI!A( A8a, Iu
NO. Kearganegaraan
(ERKAWINAN -alam
Keluarga
%# %% %2 %4 %+ %$ %6
% KAWIN KK WNI !O0IROEN 9 AL/  ALWIYA0 9 AL/ 
2 KAWIN IS!RI WNI KASLARI 9AL/ 
4 BELU/ KAWIN ANAK   WNI BA/BANG WA0ONO ANI SENIWA!I
+ BELU/ KAWIN ANAK   WNI BA/BANG WA0ONO ANI SENIWA!I
$ BELU/ KAWIN ANAK   WNI BA/BANG WA0ONO ANI SENIWA!I
6

/ENGE!A0UI : Ketua R!. #$ RW.

RW. #% Ban8uang< 4# O7t&er 2#%+
LURA0 (AN-EREJO LINGK ra'a8an (em&,&n<

  ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;   ;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
;;;;;;;;;;;;;;
;;;;;;;;;;; 
;;;; 
PENGAJUAN
 KARTU KELUARGA
NO.
Nama Kepala Keluarga : NUR HOLIS Kecamatan : GLAGA0
Alamat : -u)un (a)pan Kaupaten : BANYUWANGI
R! " RW : ##% " ##2 K&'e (&) : 6*+$+
Kelura,an : (a)pan (r&pn) : JAWA !I/UR

NO NAMA LENGKAP NIK / NIKS JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
.
% 2 4 + $ 6 * 
%. NUR HOLIS 4$%#%$4##616##24 La7=la7 Ban8uang 4#>#6>%16 ISLA/ Tamat SD Buru, 0aran
Lepa)
2. KASIYATIK  4$%#%$6$#611###% perempuan Ban8uang 2$>#6>%11 ISLA/ Tamat SD /enguru)
Ruma, !angga
4. MOH. GUSTI SETIAWAN 4$%#%$%2#2%2###% La7>la7 Ban8uang % 2>#2>2#%2 ISLA/ Belum Tamat SD (ela?ar
+. BERLINA SYAFITRI (ere mpua n B an8u a ng % *> #1 >2# %6 ISLA/  !'a7"elum Belum"!'a7
)e7&la, Be7er?a

. S!A!US Statu) Kearganegaraan -&7umen Imgra) Nama Orang !ua

(ERKAWINAN 0uungan N&. (a)p&r N&. KI!AS " KI!A( A8a, Iu
-alam
Keluarga
%# %% %2 %4 %+ %$ %6
%. KAWIN WNI 0A-IR KI(!IYA0
2. KAWIN WNI SLA/E! KAYA0
4. B ELU / KAWI N WNI NUR 0OLIS KASIYATIK 

+. B ELU / KAWI N WNI NUR 0OLIS KASIYATIK 

/ENGE!A0UI : Ban8uang< 2# Septemer 2#%6

KEPALA DESA PASPAN (em&,&n<
Ketua R!. RW.
LINGK

 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;  NUR HOLIS

 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;