TUGAS KONSEP DASAR KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KASUS PEMICU 2

MATA KULIAH : KDK II

KELOMPOK : KELOMPOK 2 (DUA)

KETUA : DINI EPRIANI

SEKERTARIS : ILAH KHOLILAH

: DWI FITRI CHAIRUNNISA

ANGGOTA : DEDE TRI AGUSTIM

: EEP NURHOLIS

: FARHAN REFIANA HADIANSYA

: FINA TRIMULYANI

: IQBAL PAMUNGKAS

: IRMA HARDIANTI

: LINDA ALAWIYAH
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. F
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Wanagiri, Pandeglang.

No CM : 157356
Diagnosa Medis : Cardionegali + Anemia
Tanggal Masuk : 28 Februari 2929
Tanggal Pengkajian : 01 Maret 2020

2. Identitas Penanggung Jawab:

Nama : Tn. G

Umur : 40 Tahun

Alamat : Kp. Gandu RT/RW: 001/005, Sindang Jaya, Tangerang.

Hubungan Klien : Anak Kandung

Agama : Islam

3. Keluhan Utama:
Klien mengatakan mengeluh nyeri dibagian dada kiri. Klien mengeluh sesak dan nyeri
sejak 2 hari SMRS. Nyeri bertambah apabila klien beraktivitas berlebihan, dan
berkurang apabila istirat seperti tidur. Klien mengatakan biasanya terjadi nyeri pada
saat jam 07:0010:00 malam nyeri yang dirasakan klien seperti tertimpa benda berat,
nyeri yang dirasakan klien berada pada skala 7.
4. Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien mengeluh nyeri dada pada bagian dada kiri.

5. Riwayat Kesehatan Dahulu:

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit liver pada satu tahun yang lalu dan
sampai dirawat di RS yang sama seperti ia dirawat pada saat ini. Pasien juga memiliki
riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun lalu.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Klien mengatakan bahwa keluarga belum pernah mengalami sakit yang klien sekarang.

7. Pola Aktivitas Sehari – hari

No Aktivitas Sebelum Masuk RS Sesudah Masuk RS

1. Nutrisi dan Hidrasi1. Klien makan sehari 3 1. Klien makan sehari 3 kali
kali 2. Pasien makan apa saja
2. Pasien makan apa saja yang disediakan kan oleh
yang disediakan keluarga RS
ataupun yang di sediakan 3. Nafsu makan berkurang 2
rs hari terakhir
3. Pasien biasa minum 6-8 4. Minum 3-5 gelas/hari
gelas/hari. karena merasa sesak
4. Pasien sebelumnya 5. sejak sakit hanya minum
senang minum kopi air putih
pahit.
2. Eliminasi (BAK dan 1. Pasien berkemih 3- 1. Pasien menggunakan
BAB 4x/hari. kateter.
2. Pasien 2. Jumlah urin 1200 cc/8
buang air besar 1 - 2 jam.
kali/hari. 3. Urin warna kuning.
3. Urin warna kuning. 4. Buang air besar 1-2
4. BAB 1-2 kali/hari. kali/hari.
3. Personal hygiene 1. Pasien mandi 2 kali/hari. 1. Pasien mandi dibantu
keluarga dengan di seka
oleh keluarga pasien
2. Pasien mandi setiap 3kali/hari.
keramas 2. Pasien tidak pernah
keramas sejak sakit.
4. Istirahat tidur 1. Pasien tidur 8-10 1. Pasien tidur 3-4 jam/hari.
jam/hari saat sehat
5. Kemempuan 1. Klien bisa melakukan 1. Pasien bisa melakukan
melakukan aktivitas semua aktivitas secara kegiatan yang ringan
 sehari hari mandiri ringan, karena masih
lemas

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye :4
Verbal :5
Motoric :6
b. Tanda-Tanda Vital
TD : 150/80 mmHg
N : 103 x/ menit
S : 37,1 C°
RR : 29x/menit
c. Pemeriksaan Head To-Toe
1. Kepala : Rambut sudah tidak lebat, warna sudah memutih, kulit kepala bersih,
dan tidak ada ketombe.
2. Mata : Bentuk mata simetris, pergerakan bola mata baik, lapang pandang
klien sudah mengalami penyempitan sekitar (60 drajat), ketajaman penglihatan
sudah berkurang.
3. Hidung : Bentuk hidung simetris, terdapat kotoran dibagian hidung.
4. Telinga : bentuk telinga normal, letak simetris, tidak ada serumen dan fungsi
pendengaran baik. Telinga terdapat kotoran
5. Mulut : Bentuk simetris, tidak ada lesi, membrane mukosa bibir kering, warna
bibir pucat (sianosis), gigi tidak lengkap, tidak ada stomatitis dan tidak ada
pembesaran tonsil.
6. Turgor kulit: Kulit simetris sama warnanya dengan kulit yang lain
7. Leher : Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jugularis, pergerakan reflek normal, kemampuan menelan baik.
8. Dada: Bentuk dada simetris, nyeri dada dibagian dada kiri, irama vesikuler,
tidak terdapat benjolan, respirasi 29 x/ menit.
9. Jantung : Frekuensi nadi 103x/menit, irama teratur, tekanan darah 150/80
mmHg, tidak terdapat edema, tidak terdengar adanya suara kelainan jantung.
 10. Abdomen : bentuk simetris, bising usus (+) 4x/mnt, suara lambung
timpanik, terdapat nyeri tekan pada abdomenatus., teraba keras di hepar
sebelah dua jari.
11. Ekstermitas
a. Atas : dibagian lengan atas klien mengalami pengecilan otot
sehingga tidak simetris, kemampuan gerak normal.
b. Bawah : ekstermitas bawah klien tidak simetris karena ada
pembengkakan, kekuatan otot ektermitas atas klien kanan dan kiri 4,
sensasi kulit normal, reflex bisep dan trisep tidak normal karena hanya
sedikit dan lambat, tidak ada edema, CRT lebih dari 5 detik, terdapat piting
edema(+3).

9. DATA PENUNJANG
a. Hasil lab menunjukan peningkatan CKMB
b. EKG ada ST elevisi.

10. PENATALAKSANAAN MEDIS

Terapi Obat : Obat cefotaxime 2x1gr
Lasik 2x20 mg
Spirorolakton 1x50mg
Ranitidin 2x15 mg

11. ANALISA DATA

No Data Problem (Masalah)

1. 1.DS: Klien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa nyaman nyeri
bagian dada sebelah kiri

2. DO : Skala nyeri 7 (1-10)

2. 1.DS: Klien mengatakan saat Gangguan rasa nyaman aman
sebelum sakit pasien tidur 8-10
jam/hari

2. DO: Klien tidur 3-4jam/hari

3. 1. DS : Pola napas tidak efektif

Klien mengeluh sesak
2. DO :
RR 29x/mnt