Diasuransikan oleh:

CERTIFICATE NUMBER 1010110119000032-000000000906701

SERTIFIKAT ASURANSI KECELAKAAN DIRI / CERTIFICATE OF PERSONAL ACCIDENT INSURANCE

Based on Application Form and the Insured already paid or committed to pay the premium, we accept to cover Personal
Accident Insurance Program with conditions/terms stated in this Certificate /
Berdasarkan Formulir Aplikasi dan Tertanggung sudah membayar atau berkomitmen untuk membayar premi, Kami menerima untuk melindungi
dalam Program Asuransi Personal Accident dengan syarat / ketentuan yang dinyatakan dalam Sertifikat ini

Policy Holder/Pemegang Polis : Tokopedia

Insured/Tertanggung : Aufar Masruly
Phone Number/Nomor Telepon : 6282211410076
Period of Insurance/Periode Asuransi : July 17, 2020 - August 16, 2020 (kedua
tanggal tersebut pada pukul 12.00 siang
waktu setempat dimana Harta Benda
yang dipertanggungkan berada)
Tokopedia Invoice Number/Nomor Invoice Tokopedia : IVR/20200717/XX/VII/453086863
Territorial Limit/Batas Wilayah : Anywhere in Indonesia
Service Category/Kategori Layanan : Internet & TV Kabel

BENEFIT DETAILS / RINCIAN MANFAAT

Total Sum Insured/Total Nilai

Benefit/Manfaat Premium/Premi
Pertanggungan

Kematian dan cacat tetap

IDR 4,000,000.00
karena kecelakaan

Biaya pengobatan medis

IDR 500,000.00
karena kecelakaan

IDR 2,750.00
Santunan Ketidaknyamanan IDR 250,000 per 2 jam berturut-
layanan turut, Maksimum IDR 500,000

Santunan akibat kebakaran dan/

atau pencurian untuk rumah yang Maksimum IDR 5,000,000
terdaftar di alamat jenis layanan

Deductible/Risiko Sendiri : Nil

Clauses/Klausa : As per Master Policy / Sesuai Polis Induk
Terms and Conditions/Syarat dan Ketentuan : As per Master Policy / Sesuai Polis Induk

Note: All other terms, conditions and exclusions refer to our web or Master Policy as you have read/confirmed previously / Syarat-syarat, kondisi dan pengecualian
lainnya mengacu pada web atau Polis Induk seperti yang telah anda baca/menyetujui sebelumnya.

Contact Information / Informasi Kontak This Summary of coverage refer to MOP 1010110119000032-000000000906701
This is a computer-generated document which require no signature /
For any General Enquiries
Ringkasan pertanggungan ini merunjuk ke MOP 1010110119000032-000000000906701
Weekdays : 09:00 - 17:00
Ini adalah dokumen yang dibuat secara otomatis dan tidak memerlukan
Weekend and Public Holidays : Closed
tanda tangan
Email: tokopedia@premiro.com
Whatsapp: +628111 33 0889
Phone: +6221 395 00 123

PT Asuransi Etiqa Internasional Indonesia

Jakarta, 18 Jul 2020
PT Asuransi Etiqa Internasional Indonesia