PEDOMAN MANUAL MUTU

PUSKESMAS DISI
TAHUN 2022

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl :

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Disi

PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sebagaimana yang diamanatkan dalam Perpres Nomor 18 Tahun 2020
tentang RPJMN tahun 2020 – 2024 bahwa arah kebijakan dan strategi
Pembangunan Kesehatan 5 (lima) tahun ke depan adalah “Meningkatkan akses
dan kualitas pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta/ Universal
Health Coverage (UHC) dengan penekanan pada penguatan pelayanan
kesehatan dasar (Primary Health Care) dan peningkatan upaya promotif dan
preventif didukung oleh inovasi dan pemanfaatan teknologi. Arah kebijakan
tersebut menekankan bahwa dalam rangka mewujudkan cakupan kesehatan
semesta yang bermutu maka perlu penguatan pelayanan kesehatan dasar
(Primary Health Care).
Terkait hal tersebut maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan dasar
menjadi esensial, dan hal ini sejalan dengan apa yang diamanatkan World Health
Organization (WHO, 2018) bahwa ada keterkaitan erat antara mutu pelayanan
Kesehatan dasar dan capaian Universal Health Coverage (UHC). Untuk mencapai
tujuan UHC tersebut, terdapat 4 (empat) dimensi yang harus diperhatikan yaitu
seberapa besar jumlah penduduk yang dijamin, seberapa lengkap pelayanan
kesehatan yang dijamin, seberapa besar proporsi biaya langsung yang masih
ditanggung oleh penduduk, dan bagaimana mutu pelayanan kesehatan.
Agar amanat WHO dan RPJMN tersebut dapat dilaksanakan, maka perlu
penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dalam menyelenggarakan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif, sehingga peran pelayanan
kesehatan dasar dalam penguatan promotif dan preventif sangat penting.
Dalam menyelenggarakan fungsi Puskesmas tersebut maka diperlukan
Pedoman Mutu di Puskesmas. Melalui pemahaman Pedoman mutu di Puskesmas
yang baik maka diharapkan Puskesmas mampu mendorong tercapainya
peningkatan mutu berkesinambungan yang pada gilirannya akan terwujud budaya
mutu di Puskesmas yang dibuktikan dengan adanya peningkatan mutu secara
berkesinambungan.
Pedoman mutu bukan hanya upaya untuk memenuhi persyaratan standar
yang telah ditentukan serta upaya meminimalisasi risiko, namun juga membangun
iklim organisasi dan budaya mutu. Penerapan pedoman mutu diharapkan dapat
berkontribusi pada peningkatan status akreditasi Puskesmas, percepatan

1
pencapaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan di
kabupaten/ kota, peningkatan Indeks Keluarga Sehat (IKS) Puskesmas minimal
kategori baik, dan peningkatan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Dalam hal ini sejalan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada
Pasal 2 disebutkan bahwasanya puskesmas mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Terkait dengan hal tersebut maka perlu disusun Pedoman Mutu tingkat
Puskesmas sebagai acuan Puskesmas dalam melakukan upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan dan acuan puskesmas
dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang berkesinambungan.

1. Gambaran Umum
a.Letak Geografis & Data Demografi
1) Letak Geografis
UPT Puskesmas Disi terletak di Wilayah Kabupaten ......, dengan luas
wilayah kerja , 12.716 Ha, terdiri dari 10 desa dan 1 Kelurahan :
1. Desa Kaligowong
2. Desa Sumbersari
3. Desa Sumberejo
4. Desa Erorejo
5. Desa Karanganyar
6. Desa Panerusan
7. Desa Plunjaran
8. Desa Kumejing
9. Desa Tirip
10.Desa Besuki

2) Batas Wilayah:
Utara :Kecamatan
Selatan :Kecamatan
Barat :Kecamatan
Timur :Kecamatan

2
 b.Jumlah Penduduk
Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik Kabupaten Magelang
tahun 2021, jumlah penduduk Kecamatan Disi adalah 28.516 jiwa,
dengan perbandingan jumlah penduduk laki-laki 14.184 jiwa, dan
perempuan 14.332jiwa.

B. PROFIL ORGANISASI
1. Visi
Terwujudnya Magelang Bersatu Untuk Maju, Mandiri dan
Sejahtera Untuk Semua.

2. Misi
a. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.
b. Memberikan pelayanan yang bermutu
c. Mewujudkan pemerataan pelayanan yang terjangkau

3. Tujuan
a. Meningkatkan kualitas SDM
b. Memberikan pelayanan prima kepada seluruh masyarakat
tanpa membedakan status sosial
c. Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk berperilaku
hidup bersih dan sehat

4. Tata Nilai Puskesmas

Tata Nilai UPT Puskesmas Disi
SENYUM

S : Sigap : Cepat tanggap dalam pelayanan

E : Efektif : Setiap petugas memberikan pelayanan sesuai

kebutuhan masyarakat.
N : Normatif : berpegang teguh pada norma dan ketentuan yang
berlaku
Y : nYata : Informasi yang diberikan secara aktual dan akurat

U : Unggul : memberikan pelayanan dengan cepat, tepat, cermat

dan tuntas

3
 5. Motto
Teduh untuk sembuh

6. Standar Ketenagaan Puskesmas

UPT Puskesmas Disi, merupakan puskesmas kawasan pedesaan .
Jumlah dan kualifikasi ketenagaannya adalah sebagai berikut :

Pendidikan
No Jabatan
SD SLTP SLTA D1 D2 D3 D4 S1
PNS
1 Ka. Puskesmas 1
2 Kasubbag TU 1
3 Dokter Umum 1
4 Dokter Gigi
5 Bidan 4 1
Puskesmas
6 Perawat 4 3
7 Perawat Gigi 1
8 Apoteker 1
9 Analis kesehatan 1
10 Sanitarian
11 Nutrisionis 1
12 Perekam Medis 1
13 Staf Administrasi 3
14 Bidan Desa 10 1
15 Pramu kantor 1
Non PNS
(BLUD)
1 Dokter gigi 1

2 Perawat 2

3 Sanitarian 1

4 Nutrisionis 1

5 Promkes 1

6 Cleaning Servis 1
7 Akuntan 2

4
7. Jenis Pelayanan
Dalam menyelenggarakan fungsinya, UPT Puskesmas Disi mempunyai 4
Puskesmas pembantu (Pustu), 6 PKD, 40 posyandu dan di puskesmas
induk dengan jenis pelayanan sebagai berikut :

NO UNIT / BAGIAN N JENIS LAYANAN KETERANGAN

O
1 UKP, Kefarmasian 1 Pelayanan Umum
dan Laboratorium 2 Pelayanan Lansia
3 Pelayanan Gigi dan
Mulut
4 Pelayanan KIA, KB dan
imunisasi
5 Pelayanan TB - MDR
6 Pelayanan Gawat bersifat UKP
Darurat
7 Pelayanan Konsultasi
Gizi,Promkes
8 Pelayanan Persalinan
9 Pelayanan MTBS
10 Pelayanan Farmasi
11 Pelayanan Laboratorium
12 Pelayanan IVA dan IMS
13 Pelayanan Rawat Inap
2 UKM (Esensial & 1 Pelayanan Promosi
Pengembangan) Kesehatan
2 Pelayanan Kesehatan
lingkungan
3 Pelayanan Kesehatan
Keluarga
4 Pelayanan Gizi bersifat UKM
5 Pelayanan Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit
6 UKK
7
8

1
 3 Jaringan 1 Puskesmas Pembantu
Pelayanan 2 Bidan Desa/PKD
Puskesmas dan 3 Jejaring fasilitas
Jejaring Fasilitas pelayanan kesehatan
Pelayanan
Kesehatan

8. Kebijakan Mutu
Kami Jajaran Pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Disi
dalam meningkatkan kepuasan pelanggan berkomitmen:
a. Memberikan Pelayanan yang berkualitas sesuai standard yang
sudah ditetapkan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan.
b. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan atau kompetensi
petugas untuk menunjang profesionalisme tenaga kesehatan
c. Meningkatkan peran serta dan atau Mendorong kemandirian
masyarakat untuk berperan aktif dalam berperilaku hidup bersih dan
sehat
d. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien
e. Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan
akurat
9. Proses Pelayanan :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas terdiri
atas kegiatan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) esensial dan
UKM pengembangan. UKM esensial meliputi:
1) Pelayanan Promosi Kesehatan
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan Kesehatan Keluarga
4) Pelayanan Perbaikan Gizi Masyarakat
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari:
1) UKGMD

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / UKP terdiri atas kegiatan

pelayanan rawat jalan:
1) Pelayanan Umum
2) Pelayanan lansia

2
 3) Pelayanan Gigi dan Mulut
4) Pelayanan KIA, KB dan imunisasi
5) Pelayanan Gawat Darurat
6) Pelayanan Rawat Inap
7) pelayanan persalinan
8) pelayanan MTBS
9) Pelayanan Farmasi
10) Pelayanan IVA dan IMS
11) Pelayanan TB-MDR
12) Pelayanan Laboratorium
13) Pelayanan Konsultasigizi dan Promkes

C. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan sistem
Tata Kelola Mutu dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi:
1. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
2. Upaya Kesehatan Masyarakat yang meliputi : Upaya Pelayanan promosi
kesehatan, Pelayanan kesehatan lingkungan, Pelayanan Kesehatan
Keluarga, Pelayanan gizi, Pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit, dengan pengembangan
3. Upaya Pelayanan Klinis / UKP meliputi :Pelayanan umum, pelayanan
Lansia, Pelayanan gawat darurat, Pelayanan gigi dan mulut,pelayanan
KIAKB, pelayanan MTBS, pelayanan persalinan, klinik IVA, dan
pelayanan penunjang meliputi obat / kefarmasian, laboratorium, konseling
gizi dan klinik sanitasi.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
dengan menerapkan :
1. Manajemen risiko
2. Pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
4. Keselamatan pasien

D. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem Tata Kelola Mutu baik untuk kepemimpinan dan
manajemen puskesmas, penyelenggaran puskesmas upaya kesehatan
masyarakat maupu nuntuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

3
E. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutuini
Adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Nomor 18 tahun 2020 tentang RPJMN tahun 2020 -
2024
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 99 tahun 2015 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelengaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2016 tentang Pedoman

Teknis Pengorganisasian Dinas Kesehatan Provinsi Dan Kabupaten/
Kota;
12. Peraturan Menteri Kesehatan No 67 Tahun 2016 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
14. Paraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi;

4
 15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang standar
Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019 tentang
Pemberdayaan Masyarakat;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penerapan
Manajemen Risiko terintegrasi di lingkungan Kementerian Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang Sistem
Informasi Puskesmas;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Bersaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan
Masa Sesudah Melahidkan, Pelayanan Kontrasepsi Dan Pelayanan
Kesehatan Seksual;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2016 tentang Asosiasi
Fasilitas Kesehatan.

F. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Mutu pelayanan kesehatan adalah tingkat layanan kesehatan untuk
individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan
yang optimal, diberikan sesuai dengan standar pelayanan, dan
perkembangan ilmu pengetahuan terkini, serta untuk memenuhi hak dan
kewajiban pasien.
2. Tata Kelola Mutu adalah pengelolaan terhadap tingkat layanan
kesehatan untuk individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan
luaran kesehatan yang optimal, diberikan sesuai dengan standar
pelayanan, dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini, serta untuk
memenuhi hak dan kewajiban pasien

5
 3. Continuous Quality Improvement (CQI)/ Peningkatan Mutu
Berkesinambungan adalah proses organisasi terstruktur yang melibatkan
personal dalam merencanakan dan melaksanakan peningkatan secara
terus menerus, menyediakan perawatan kesehatan berkualitas sesuai
dengan yang diharapkan. (Continuous Quality Improvement in Health
Care, 2011 William dan Julie K. Johnson). Continuous Quality
Improvement (CQI) is a 777 process of progresif incremental
improvement of process, safety and patient care.
4. Komitmen adalah keterikatan untuk melakukan sesuatu (Kamus Besar
Bahasa Indinesia/ KBBI); janji untuk memberikan diri sendiri, uangmu,
waktumu dan lain sebagainya untuk mendukung atau membeli sesuatu/
a promise to give yourself, your money, your time, etc., to support or buy
something (Cambridge Dictionary) ; bahwa komitmen adalah an
agreement or pledge to do something in the future yang dapat diartikan
sebagai sebuah persetujuan atau perjanjian untuk melakukan sesuatu
dimasa mendatang (Merriam Webster Dictionary).
5. Kepemimpinan adalah tindakan untuk memimpin orang atau organisasi/
the action of leading a group of people or an organization (Merrian
Webster Dictionary); kepemimpinan adalah memberikan inspirasi dan
motivasi sekelompok orang untuk mendukung mencapai tujuan tertentu
(Malala)
6. Pengorganisasian adalah proses, cara, perbuatan untuk mengorganisasi
(KBBI); suatu seni atau proses untuk pengoraganisasian atau menjadi
organisasi yang terorganisir. (Merriam Webster Dictionary).
7. Budaya Mutu adalah sistem nilai dalam organisasi yang menghasilkan
lingkungan organisasi yang kondusif untuk diterapkan peningkatan mutu
yang berkelanjutan. Budaya mutu terdiri dari: tata nilai, tradisi, prosedur,
ekspektasi yang mendukung mutu (Goetsch, D.L., Davis, S.B., 2006). A
quality culture is an organisational value system that results in an
environment that is conducive to the establishment and continual
improvement of quality. It consists of values, traditions, procedure, and
expectations that promote quality (Goetsch, D.L., Davis, S.B., 1994)
8. Plan, Do, Check, Action (PDCA)/ Plan, Do, Study, Action (PDSA) adalah
salah satu model atau metoda peningkatan mutu secara
berkesinambungan dalam menyelesaikan masalah mutu. (Vincent
Gaspersz, 2011)

6
9. Indikator mutu adalah tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat
keberhasilan mutu pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan.
10. Fasilitas pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
11. Risiko adalah kemungkinan terjadinya suatu peristiwa yang berdampak
negatif terhadap pencapaian sasaran organisasi. (Permenkes 25 Tahun
2019)
12. Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi
identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi,
pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi yang
dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya.

7
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU & SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM:
UPT Puskesmas Disi menetapkan, mendokume ntasikan,
memelihara system Tata Kelola Mutu sesuai dengan standar akreditasi
puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumberdaya,penyelenggaraan pelayanan
itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhada prencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, danverifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

8
B. STRUKTUR ORGANISASI MUTU
 Bagan organisasi Mutu

PENANGGUNG JAWANB
MUTU

KOOR KP KOO PPI KOOR MR KOOR AI KOOR K3 KOOR MUTU KMP, UKM,
UKPP

9
C. PENGENDALIAN DOKUMEN:
Secara umum dokumen – dokumen dalam sistem Tata Kelola Mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman / manual
Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
Dokumen level4 :rekaman
Rekaman sebagai catatan pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur. Pengendalian dokumen diUPT Puskesmas Disi meliputi proses
penyusunandokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi,
penyimpanan, pencariankembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, perubahan / revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :
1. Proses Penyusunan Dokumen
Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen /
upaya kesehatan / klinis
a. Membuat draft dokumen
b. Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait
c. Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada Ketua Tim Mutu.
1) Ketua Tim Mutu
a. Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah
disusun oleh pemegang program dan koordinator.
a).Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy
untuk meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
b) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen
dan dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2) Jenis-Jenis Dokumen Yang Ada :
a) Dokumen Induk, dokumen asli dan telah disahkan kepala
puskesmas
b) Dokumen Terkendali, dokumen yang didistribusikan pada
sekretaris/tiap unit /pelaksana, terdaftar dalam daftar
distribusi dokumen terkendali dan jadi acuan bekerja, dapat
ditarik bila ada perubahan/revisi. Harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.

9
 c) Dokumen Tidak Terkendali, dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
puskesma digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
sebagai acuan dala bekerja dan ada tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berha mengeluarkan dokumen ini
adalah Ketua Tim Mutu dan tercatat pada Dafta Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
d) Dokumen Kadaluwarsa, dokumen dinyatakan sudah tidak
berlaku karena revisi/perubahan sehingga tidak bisa lagi
menjadi acuan bekerja. Harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
2. Pengesahan Dokumen
a. Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Ketua Tim Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan
kepada Ketua Tim Mutu untuk direvisi.

Tabel Pengesahan Dokumen

No Level Dokumen Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan

1 Surat Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala

Keputusan KMP/UKM/UKPP (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
(Paraf sebelah kiri)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan KMP/UKM/UKPP (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
(Paraf sebelah kiri)
3 SOP Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
KMP/UKM/UKPP (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
(Paraf sebelah kiri)
4 KAP/ KAK Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala
program KMP/UKM/UKPP Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) (Paraf sebelah kanan)

10
3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan
akreditasi UPT Puskesmas Disi
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 02-01-2020, Pedoman,
Panduan, SOP diberlakukan mulai tanggal 02/01/ 2020.
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Disi dikendalikan dengan:
a. distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
b. distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar UPT Puskesmas Disi, yang dikeluarkan oleh
Penanggung jawabl Tata Kelola Mutu dan telah tercatat.
6. Penyimpanan
Dokumen induk disimpan di sekretariat Tim Mutu UPT Puskesmas Disi dan
dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit /upaya di UPT
Puskesmas Disi.
7. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen UPT
Puskesmas Disiagar dikelompokkan per masing-masing bab / kelompok
pelayanan / upaya.
8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan
a. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
b. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
c. Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.
d. Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai
Daftar Pemegang Dokumen.
e. Menarik dokumen lama, bila ada.
f. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
g. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru
dan/ atau penarikan dokumen lama.
9. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen
a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi

11
 b. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang
rekam medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah
dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
c. Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register
pemusnahan.
d. Memusnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
e. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas.
f. Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 5 (lima) tahun.

D. Pengendalian Rekam Implementasi:

Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada
masing-masing SOP).
2. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja
rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan
rekaman. 
3. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara
internal dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada
umumnya seluruh rekaman bersifat rahasia. 
4. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya.

12
 BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Ketua Tim Mutu, Penanggung Jawab Kepemimpinan
dan Managemen ,Penanggung Jawab UKM, Penanggung Jawab UKP, dan
seluruh karyawan UPT Puskesmas Disi bertanggungjawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang adapada manual mutuini.
Manajemen UPT Puskesmas Disimembuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem Tata
Kelola Mutu dengan:
1. Komitmen diawali dari Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab.
Agar dapat menggalang komitmen pada semua pegawai yang bekerja di
Puskesmas harus diawali terlebih dahulu pada pimpinan puncak, yaitu
Kepala Puskesmas, yang dilanjutkan dengan komitmen pada para
penanggung jawab. Kepala Puskesmas harus mampu untuk
menggalang komitmen di antara para penanggung jawab.
2. Ciptakan strategi untuk menyatukan pegawai
Meningkatkan komitmen adalah tujuan yang berkelanjutan dan
membutuhkan kerja keras, maka perlu disusun strategi untuk memimpin
pegawai dengan percaya diri dan meningkatkan komitmen untuk
mencapai tujuan peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Sebagai
contoh: menyatukan pegawai dapat dilakukan dengan menyepakati
tujuan bersama (shared goals) ketika menyusun perencanaan, dan
menerjemahkan tujuan tersebut menjadi target kinerja bagian dan
individu.
3. Lakukan komunikasi yang baik
Tanpa komunikasi yang jelas, pegawai akan sulit memahami apa yang
diharapkan dari mereka, serta bagaimana mereka bereaksi terhadap
perubahan serta kebijakan yang ditetapkan. Komunikasi yang kurang
berpotensi menurunkan komitmen pegawai. Komunikasi yang kuat
memberikan kesempatan pegawai untuk terbuka tentang keluhan yang
dimiliki sehingga tidak meningkat menjadi potensi yang dapat merusak.
Sebagai contoh: 1) kejelasan komunikasi dapat dibangun melalui standar
operasional prosedur, pedoman, maupun standarisasi form (formulir) dan
definisi operasional sehingga membangun kesepahaman, 2) manajemen
juga harus membuka ruang komunikasi setiap kali ada perubahan, dan
3) ketika seorang atasan menemukan pegawainya melakukan

13
 kesalahan, tidak serta merta menyalahkan pegawainya. Tapi dia akan
mengajak pegawainya itu untuk berbicara dari hati ke hati. Menanyakan,
kenapa kesalahan itu bisa terjadi.
Jalur komunikasi dapat melalui media online yang bersifat terbuka
(media sosial dan web), atau khusus seperti jalur komplain, atau jaringan
komunikasi resmi (surat, edaran, pertemuan).
4. Bangun kedekatan team (team bonding)
Kepala Puskesmas dan seluruh pegawai menghabiskan waktu yang
cukup banyak di tempat kerja, yang secara alami membangun hubungan
(bonding). Memberikan kesempatan kepada pegawai untuk membangun
ikatan hubungan maka akan mengembangkan jaringan kuat dan
kolaboratif untuk dapat saling mendukung dan membimbing sehingga
menumbuhkan lingkungan kerja yang lebih positif. Sebagai contoh:
membangun kedekatan tim dapat dilakukan dengan melakukan
pembentukan tim secara bergantian jika memungkinkan dan
memberikan program pelatihan team work.
5. Membangun kesempatan berkembang untuk pegawai Pegawai
termotivasi untuk bekerja saat diberikan kesempatan untuk memberikan
pendapat serta terlibat dalam rangkaian kegiatan. Bagi Puskesmas,
mekanisme ini akan membantu mencapai tujuan serta sasarannya. Oleh
karena itu maka pegawai harus diberikan ruang untuk pembelajaran dan
berkembang sesuai dengan peran mereka. Sebagai contoh adalah
dengan melibatkan semua pegawai terkait dalam pertemuan seperti
penyusunan perencanaan, pemantauan, audit internal, pertemuan
tinjauan manajemen. Pertemuan tersebut akan memberikan kesempatan
untuk melakukan evaluasi diri, mengidentifikasi penyebab dan peluang
peningkatan mutu. Selain itu, seluruh pegawai diberi peluang dan
kesempatan yang sama untuk mengembangkan potensinya dengan cara
mengikuti pelatihan, seminar dan atau presentasi.
6. Memberikan umpan balik
Pegawai ingin mengetahui saat mereka melakukan kegiatan dengan
benar, atau bagaimana mereka dapat meningkatkan diri untuk
meningkatkan kinerjanya. Pemberian umpan balik yang konsisten juga
sekaligus memberikan peluang komunikasi yang baik dengan pegawai.
Hal yang perlu menjadi perhatian saat memberikan umpan balik adalah
harus objektif dan adil. Sebagai contoh: mekanisme umpan balik dapat
melalui konsultasi penugasan, umpan balik formal laporan yang
dikumpulkan, atau pada saat pertemuan koordinasi.

14
 7. Menghargai pegawai
Meluangkan waktu untuk memahami pegawai serta mendengarkan
pegawai merupakan sesuatu yang penting untuk meningkatkan
komitmen pegawai. Sebagai contoh: 1) menghargai pegawai dapat
dilakukan melalui mekanisme reward dengan kriteria jelas yang
diterapkan secara konsisten, 2) memberikan kesempatan dan
keterlibatan sesuai potensi, serta 3) memberikan kesempatan
mengembangkan diri (misalnya pelatihan dan partisipasi kegiatan)
sehingga pegawai dapat lebih terlibat, 4) menghargai dan menerima
masukan pegawai secara konkrit juga menjadi bagian penting.

B. Fokuspada Sasaran / Pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada sasaran /pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan,perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis,pelaksanaa npelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke
dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan
kebijakan mutu serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan..
4. Melakukanidentifikasi dan menetapkan dimensi mutu dan kebutuhan
pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan
sasaran mutu.
5. Memastikanseluruh pegawai bekerja untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati
dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk
mencapai kepuasan pelanggan.

C. Kebijakan Mutu
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala.
Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan UPT Puskesmas Disi berkomitmen :
1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas sesuai standard yang
ditetapkan
2. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada.

15
 3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat
4. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien
5. Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan akurat.

D. Perencanaan Sistem Manajemen mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja / Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja /standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator –indicator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas.Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu UPT Puskesmas Disi dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas, UKM maupun UKP 
2. Upaya pencapaian lima sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
5. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
6. Kegiatan audit internal
7. Keselamatan dan Kesehatan Kerja

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan komunikasi Tim Mutu:

1. Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan pengendalian
infeksi, sasaran keselamatan pasien, keselamatan dan kesehatan kerja
manajemen fasilitas dan keselamatan serta manajemen resiko
2. Melaksanakan program mutu yang mencakup: mutu pada masing
masing unit atau bagian pelaksana layanan yang meliputi aspek
Kepemimpinan Menejemen Puskesmas (KMP) Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
3. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program mutu
pada masing masing unit atau bagian pelaksana pelayanan yang
meliputi aspek Kepemimpinan Menejemen Puskesmas (KMP) Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
dan Penunjang yang termasuk pengukuran indikator mutu

16
 4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu dan pelaporan eksternal
indikator nasional mutu dan insiden keselamatan pasien
5. Menyelenggarakan Audi internal mutu
6. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar
menyusun tindak Lanjut umpan balik dan perencanaan peningkatan
mutu secara berkesinambungan
7. Memastikan ketersediaan pedoman kebijakan & SOP mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas
8. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan atau skill sdm secara
Periodik dan berkesinambungan

F. Wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mutu

Mengingat pentingnya peran Penanggung Jawab Mutu maka perlu di
tetapkan kualifikasi minimal yang harus dimiliki sebagai PJM Puskesmas,
yaitu:
• Pendidikan minimal D3 Kesehatan
• Pengalaman bekerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun
• Telah mengikuti pelatihan/workshop/sosialisasi tentang mutu, manajemen
risiko dan atau standar akreditasi Puskesmas.
• Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukandengancaraworkshop (lokakaryamini),
pertemuan, breafing pagi, diskusi, email, sms, dan media lain yang
tepatuntukmelakukankomunikasi.

17
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan
sistem Tata Kelola Mutu, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan
yang diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem
tersebut.Rapattinjauanmanajemendilakukan minimal dua kali dalamsetahun.
Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta,
pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil
rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan
rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, Ketua Tim Mutu,
Penanggung jawab administrasi dan manajemen, Penanggung jawab UKM,
Penanggung jawabUKP dan seluruh karyawan.

2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem Tata

Kelola Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Tata Kelola Mutu sehingga dapat diketahui perlu
tidaknya mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi
Sistem Tata Kelola Mutu.

3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya

setiap 6 (enam) bulan sekali.

4. Dalam pertemuan tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :

a. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.

b. Hasil pencapaian Rencana Tata Kelola Mutu, termasuk kinerja proses
dan Pelayanan
c. Hasil audit internal maupun eksternal.
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan
pelangganserta keluhan pelanggan
e. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
f. Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
g. Perubahan Sistem Tata Kelola Mutu
h. Rekomendasi untuk peningkatan
i. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.

18
B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpanbalikpelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaiansasaranmutu
5. Status tindakankoreksidanpencegahan yang dilakukan
6. Tindaklanjuttehadaphasil tinjauanmanajemen yang lalu
7. Perubahanterhadap kebijakanmutu
8. Perubahan yang perludilakukanterhadap sistem manajemenmutu/system
pelayanan

C. LuaranTinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
system Tata Kelola Mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumberdaya yang perludilakukan.

19
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumberdaya meliputi: penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayanan klinis.Untuk keperluan penyediaan SDM, proses pengajuan
dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala Dinas
Kesehatan.Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM
dilakukan oleh Dinas Kesehatan.

B. Manajemen Sumberdaya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi

C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi
kenyamanan saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan
berlangsung.

D. Lingkungankerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan kenyamanan.

BAB VI

20
 PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap
tahun.Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun
ini. Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang
berkembang di masyarakat.Kegiatan upaya kesehatan bersumber dana
dari APBD dan APBN. Sumber dana APBD yang berasal dari
pendapatan puskesmas, sedangkan APBN menyangkut kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapanpersyaratan(kebutuhan dan harapan) sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasidengansasaran
3. Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun
2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasibarang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja
c. Kontrakdenganpihakketiga dilakukan pada rekanan yang menang
dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya dilakukan oleh tim
mutu upaya kesehatan masyarakat di UPT Puskesmas Disi
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mamputelusur
d. Hakdankewajibansasaran
Hak sasaran:
1) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis.
2) Meminta pendapat atau memilih dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan lainnya jika dimungkinkan
3) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis.
4) Menyetujui dan menolak tindakan medis.
5) Mendapatkan isi rekam medis.

21
 6) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
7) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien /
pelanggan.
8) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
9) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
10) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar Puskesmas.
11) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas
Kewajiban pasien meliputi:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter, dokter gigi, dan petugas
kesehatan lainnya;
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan;
dan
4) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekammedis)
disimpan pada tempat yang tidak lembab dan terang.
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
Tata Kelola Mutu
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas
sektor. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran
petugas yang berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauandanpengukuran:
Kepuasanpelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni
danDesember). Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun,
Pemantauandanpengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun,

22
 Pemantauandanpengukuranhasillayanan: dilakukan 2 kali setahun.
Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai dilakukan oleh tim Mutu
pelayanan kesehatan masyarakat.
1) Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja
kepuasan pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap
masalah kepuasan pelanggan
2) Peningkatanberkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
3) Tindakankorektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan yang sama
4) Tindakanpreventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.

B. Pelayananklinis (Upaya Kesehatan Perorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA
(rencana kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungandenganpelanggan
a. Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan
pelanggan dlm pemecahan masalah kesehatan yg diderita pelanggan.
b. Pembelian/pengadaanbarangterkaitdenganpelayananklinis:
3. Proses pembelian/pengadaan barang terkait pelayanan klinis mengacu
pada Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian
b. Verifikasibarang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
c. Kontrakdenganpihakketiga dilakukan pada rekanan yang menang
dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraanpelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayananklinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan
melalui survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib & peraturan yang berlaku
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.

23
 4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien.
5) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
6) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
7) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
8) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
Kewajiban pasien:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
4) Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki sistem jaminan
kesehatan
e. Pemeliharaanbarangmilikpelanggan (misalnya rekammedis) disimpan
pada tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemenrisikodankeselamatanpasien menjadi titik poin dalam Tata
Kelola Mutu
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis
a. Penilaian indikator mutu klinis dengan melihat indikator mutu
pelayanan klinis apakah sesuai indikator tidak.
b. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
sasaran didapat dari program dan atau pasien yang berkunjung ke
puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan
sasaran semua karyawan puskesmas.
2. Pemantauandanpengukuran:
a. Kepuasanpelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan
Juni dan Desember)
b. Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
c. Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali setahun
d. Pemantauandanpengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
e. Pemantauandanpengukuranhasillayanan: dilakukan 2 kali
setahun
3. Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai dilakukan oleh timTata
Kelola Mutu pelayanan klinis.

24
4. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja
kepuasan pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap
masalah kepuasan pelanggan
5. Peningkatanberkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
6. Tindakankorektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan yang sama
7. Tindakanpreventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas

25
 BAB VII
PENUTUP

Manual mutu ini disusun oleh Tim Tata Kelola Mutu UPT Puskesmas Disi
sebagai acuan dalam proses kegiatan Tata Kelola Mutu UPT Puskesmas Disi dan
juga digunakan sebagai implementasi dari sistem Tata Kelola Mutu akreditasi
UPT Puskesmas Disi.
Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam
memberikan pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada
akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.

26
 DAFTAR PUSTAKA

- Pedoman Tata Kelola Mutu Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan

Kesehatan Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2021
- Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan
dasar Tahun 2017;
- Pedoman Penyusunan Dokumen UPT Puskesmas Disi, Dinas Kesehatan
Kabupaten Magelang tahun 2018.

27