Nama :
Alamat :
Nomor HP :
Nama siswa :
Sekolah :
Kelas :
Menyatakan untuk
1. Mengizinkan / Tidak mengizinkan, anak saya untuk mengikuti kegiatan belajar visit Home Guru
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk mengikuti kegiatan bimbingan guru saat visit
dengan protokol kesehatan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung jawab.