Asuhan Keperawatan Pada An.

W Dengan Diagnose
GASTROENTERITIS

Oleh
Gede Hendra Kusuma Darmawan
20089142111

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Buleleng

Program Studi Profesi Ners
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Tanggal Pengambilan Data : 14 januari 2021 Jam :………
Ruang rawat/kelas :……………………. No. Rekam Medik:…………

IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : An. W Nama Ayah : Tn. S
Tanggal Lahir :13 Februari 2019 Nama Ibu : Ny. D
Jenis Kelamin : Laki=Laki Pekerjaan Ayah/Ibu : Petani
Tanggal Mrs :- Pendidikan Ayah/Ibu:Sma/Sma
Alamat : Wanagiri Agama : Hindu
Diagnosa Medis : Suku/Bangsa : Indonesia
Sumber Informasi :Ortu / Rekam Medis Alamat : Wanagiri

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit sekarang

a. Keluhan Utama :
Ibu px mengatakan rewel tan badanya teraba hangat, dan diare sejak 1 hari
yang lalu
b. Riwayat penyakit saat ini :
Sejak 1 hari lalu px mengalami diare dan badanya teraba hangat..
2. Riwayat Penyakit sebelumnya :

a. Riwayat Kehamilan dan persalinan:

 G….P……….
 Penyakit Yang pernah diderita selama kehamilan :
DM Toxoplasma TBC Alergi Lain-lain

 Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan :

Jamu Obat-obatan,jenis.................. Tidak ada
b. Riwayat Persalinan
 Gestasi : Prematur Postmatur Cukup Bulan
 Partus : Spontan SC Memakai bantuan
alat.,jenis......
 BB Lahir ;2,3 kg Panjang Badan.. 43 cm Apgar Score:
 Kelainan Kongenital : Tidak ada Ada,Jenis................
 Penolong Persalinan : Dukun Dokter Bidan
c. Riwayat Penyakit
 Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Batuk/pilek Mimisan Lain-lain :
………
 Operasi : Tidak Ya, Jenis………………….Tahun :
 Alergi : Makanan Obat Udara Debu
lainnya, sebutkan…
d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
  BB : 5 Kg, TB :55 cm, LK :……cm, LD :……cm, LLA :….cm
 Mengangkat kepala usia 4 bulan Duduk usia…Merangkak usia
 Berjalan usia ……Bicara usia………Tumbuh gigi
usia…………………………..…
 Tahap perkembangan psikososial : ………….
………………………………….……
 Tahap perkembangan psikoseksual :
…………………………………………………
e. Imunisasi : BCG Polio…..…..X DPT………X Campak
Hepatitis………X
f. Dampak hospitalisasi
anak ………………………..
……………………………………………………………
keluarga……………………………..
…………………………………………………
Masalah keperawatan :

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
Nenek dari pasien menderita peyakit asma, sedangkan anggiota keluarga
lain tidak memiliki riwayat penyakit berat
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Lingkungan rumah pasien bersih sanitasi terawat
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Keluarga selalu menerapkan prilaku hidup bersih dan sehat
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
Keluarga seslu meperhatikan kesehatan anak dan melakukan kontrol ke
posyandu teratur
4. Riwayat nutrisi
 Pola makan : 3X/hr, jenis : bubur
 Minum : susu formula jumlah : cc/hari
 Pantangan makanan : Ya Tidak

5.Genogram ( 3 generasi ) :
POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
1. Kebutuhan Dasar

 Nutrisi : ibu px mengatakan nutrisi pasien

baik makan 3x sehari
 Istirahat Tidur :px tidur 7-10 jam/ hari
 Kebersihan Diri :mandi 2x/hari
 Eliminasi :
- Bab : terjadi peningkatan frekuensi 4x/hari
- Bak :normal
 Pola Aktifitas / Bermain: normal

PEMERIKSAAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan umum :
T/D : / mmHg. S: 36, 0C N : 95 x/menit, RR :20 x/menit
1. PERNAPASAN

a. Bentuk dada : Normal Tidak, jenis……………….

b. Pola napas : Dispnea Orthopnea Kusmaul Biot
Cheyne stokes Teratur Tidak
teratur
Frekuensi : 98 X/menit
Bunyi napas : Vesikuler Ronchi Wheezing Friction
rub
c. Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada Ada ICS.......
Supraclavikula Suprasternal Cuping
hidung
d. Perkusi thorax: Sonor Hipersonor
Redup/pekak
e. Alat bantu pernapasan : Tidak Ya:.......liter/menit
Masker Respirator
Nasal
 f. Batuk Tidak Ya
g. Sputum Tidak ada Ada,
Warna :……..... Jumlah ……konsistensi…
h. Lain - lain :…………………………………………
Masalah keperawatan : hipertermi

2. KARDIOVASKULER
a. Nyeri dada : Tidak Ya Menjalar ke.........
b. Irama jantung: Reguler Ireguler, HR : ........x/mt
c. Bunyi jantung : S1,S2 tunggal Murmur ` Gallop Thrill
d. CRT : < 3 detik > 3 detik ,Cyanosis : Ya Tidak
e. Clubingfinger Ada Tidak ada

Masalah keperawatan :

3. PERSYARAFAN
a. Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor Koma
b. Reflek – reflek :
Mengisap Menoleh Babinsky Moro Patella
Menggenggam
Kaku kuduk. Brudzinsky 1
c. Kejang : Tidak ada Ada
d. Istirahat tidur......... jam/hari, Lain - lain :…………
Masalah keperawatan :

4. GENETOURINARIA

a. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, sebutkan…….

b. Kebersihan alat kelamin : Bersih Kotor
Frekuensi kemih :……x/hari, Warna :……………, Bau :………Produksi urine :
…..ml/hari
Masalah elminasi urine :
Normal Disuria Oliguria Poliuria Inkontinensia
Retensio
Menggunakan alat bantu perkemihan kateter Cystoma
Tidak
Masalah keperawatan :

5. PENCERNAAN
a. Mulut :
 Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Bibir : Normal Labioskisis palatoskisis
Lidah : Hiperemik Kotor Bergetar
Kebersihan rongga mulut : Bersih Kotor Berbau
Kebiasan gosok gigi 2 kali sehari 3 kali sehari
Caries : Ada Tidak ada
b. Tenggorokan : Kemerahan Sakit saat menelan
c. Abdomen : supel Tegang Kembung,peristaltik. X/mnt

Nyeri tekan, Lokasi……………. , Mual Muntah…….kali

BAB :4x/hari, Konsistensi cair ,Warna kekuningan,
Konstipasi Diare Obstipasi Feces berdarah/berlendir
Masalah keperawatan ; kekurangan volume cairan

6. MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN

a) Kemampuan pergerakan sendi (ROM) : Bebas Terbatas
b) Kekuatan otot/tonus otot :

c) Fraktur : Tidak Ya Lokasi…………………

d) Dislokasi : Tidak Ya, Lokasi……………….
e) Kulit : Ikterik Hyperpigmentasi Pucat
f) Akral : HKM Dingin
g) Turgor : Baik Kurang Jelek
h) Oedema : Tidak ada Ada,Lokasi……………………..
i) Kebersihan : Bersih Kotor Lain-
lain.....................
Masalah keperawatan :

7. PENGINDRAAN
a. Mata :
Pupil : Isokor. Anisokor. Midriasis Miosis

Reflek cahaya : Positif Negatif.

Konjungtiva: Pucat Merah muda Merah
Sklera : Ikterik Tidak ikterik.
Palpebra Edema Tidak
Alat bantu : Kaca mata. Tidak
b. Hidung : Normal Mimisan
Mukosa : Pucat Edema, Secret Purulen Jernih.
 Kelainan lain, sebutkan ………………….
c. Telinga : Nyeri/gatal Sekret mukopurulen Berbau
Benda asing Serumen.
Membran timpani Utuh Terkoyak
Pendengaran : Tuli Normal
Kelainan lain :……………………..
Masalah keperawatan :

8. ENDOKRIN
a. Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
b. Pembesaran kelenjar parotis : Ya Tidak
c. Lain-lain :…………………………………
Masalah keperawatan :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

TERAPI
 ANALISA DATA :

NO DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB KEPERAWATAN
Hiperekresi cairan Kekurangan volume
cairan
Ds;
keluarga px mengatakan sejak Diare
1 hari lalu px mengalami
penigkatan frekuensi BAB
dengan konsentrasi cair Frek. BAB meningkat
frekuensi BAB 4x/hari

Kehilangan cairan dan

Do; elektrolit berlebih

Px nampak sedikit lemas

Mukosa bibir kering Dehidrasi
Tugor kulit menurun
S; 37oc
N; 98x/menit Kekurangan volume cairan
Rr; 20x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : An. W DIAGNOSA diare
:
UMUR : 2 thn NO.REKAM MEDIS :

NO DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
Kekurangan NOC:
volume cairab b/d≈        Fluid balance NIC :
peningkatan ≈        Hydration Fluid management
sekresi cairan        Timbang popok/pembalut jika diperlukan
≈        Nutritional Status : Food and Fluid
melaui feses d/d        Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake
px lemas, tugor        Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
Kriteria Hasil :
kulit menurun dan ortostatik ), jika diperlukan
mukosa kering ≈        Mempertahankan urine output sesuai        Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
       Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
HT normal
       Monitor status nutrisi
≈        Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
       Dorong masukan oral
batas normal
       Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
≈        Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
       Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
       Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
       Atur kemungkinan tranfusi
berlebihan
Hypovolemia Management
       Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
       Monitor tingkat Hb dan hematokrit
       Monitor tanda vital
       Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
       Monitor berat badan
       Dorong pasien untuk menambah intake oral
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi

15 januari 2021 Kekurangan volume cairan 11;00  Monitor tanda vital

 ¨      Monitor responpasien terhadap penambahan
cairan
 ¨       Monitor berat badan

 Memonitor status hidrasi pasien

 Mempertahankan intake cairan pasien

 Mengedukasi keluarga untuk meningkatkan intake

cairan

 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

cairan melalui iv
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DIAGNOSA TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

1 17-02-2021 S ; ibu px mengatakan anak bab sebanyak 2
kali sehari dengan konsentrasi padat

O ; px nampak tidak lemas

Tugor kulit meningkat
Mukosa bibir lembab
N; 98x/menit
S; 36
Rr; 20x/menit

A; tujuan tercapai

P; hentikan intervensi