KASUS MATI

dr. Lenny Puspa Sari

PEMBAHASAN KASUS KEMATIAN

I. Identitas Pasien

Nama : DFZ
No RM : 01.90.87.xx
Tanggal lahir : 7 Juni 2015
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Purwokerto, Jawa Tengah
Waktu masuk RS : 25 November 2020 pukul 13:00 WIB
Diagnosis masuk RS : Susp NHL relaps, Efusi Pleura Masif Sinistra, DF: HF Ross IV
DE: Acquired heart disease, DA: infiltrasi limfoblast
(myocarditis)
Tanggal meninggal : 1 Desember 2020 pukul 13:50 WIB
Tempat meninggal : Estella 1ARSUP DR. Sardjito

II. Riwayat Singkat Perjalanan Penyakit

Pasien anak laki-laki usia 5 tahun, dengan keluhan perut membesar sejak Agustus
2019 saat anak berusia 4 tahun. Pasien dilakukan pemeriksaan MRI di RSUD
Margono dicurigai Tumor Wilm’s kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito. Pada 31
Oktober 2020 dilakukan CT Scan abdomen didapatkan nefromegali bilateral dd
limfoma. Dilakukan aspirasi jarum halus pada 8 November 2020 dengan hasil Non
Hodgkin Lymphoma - Large Cell Type. Pemeriksaan immunohistokimia pada 19
November 2020 dengan hasil CD20 positif mengarah Non Hodgkin Lymphoma B-
Cell Type. Pasien dilakuan BMP pada 20 November 2019 ditemukan limfoblast 22%.
Namun sejak 26 November 2019 pasien diputuskan tetap menggunakan protokol
NHL 2003 dengan cyclophosphamid mesna, doxorubicin, vincristin, prednisone.
Sejak siklus VII ditambah Rituximab. Pasien selesai kemoterapi pada April 2020.

Sejak Oktober 2020 pasien terdapat keluhan perut kembali membesar, terkadang
sesak dan demam, makan minum berkurang, BAB dan BAK lancar, berat badan turun
2 kg, namun pasien tidak berobat. Pada 25 November 2020 pasien kontrol ke Poli ICC
karena keluhan perut membesar dan sesak, kemudian mondok di Estella 2. Pada

Bahan pendidikan
KASUS MATI

dr. Lenny Puspa Sari

pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sesak dengan nadi 144x/menit, nafas
35x/menit, suhu 36.7C, saturasi oksigen 98% dengan oksigen nasal kanul 1 liter per
menit. Didapatkan retraksi subcostal, gallop dan pada paru ditemukan vesikular
menurun di paru kiri. Perut tampak distensi dengan lingkar perut umbilikal 57cm dan
lingkar perut utama 60cm, hepar dan lien sulit dinilai.

Pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 9,7 dan trombositopenia

38.000 peningkatan CKMB 44 dan hiperfosfatemia  6,7.  Rontgen thoraks 25
November 2020 didapatkan efusi pleura sinistra masif. EKG didapatkan sinus
takikardia. pasien dikelola dengan suspek NHL relaps, gagal jantung ross IV, penyakit
jantung akuisita, suspek infiltrasi limfoblast. Direncanakan BMP, CT scan abdomen
thorax dengan kontras, dan dikonsulkan kardiologi anak rencana USG thoraks di Poli
anak sampai dengan tapping dan analisa cairan pleura.

Pada 26 November 2020 muncul edema fasialis dan edema tungkai, sehingga
dicurigai Vena Cava Superior syndrome. Hasil USG paru menunjukkan efusi pleura
kiri kedalaman 3-5 cm, gambaran fibrin cukup banyak, curiga massa dekat liver.
Dilakukan tapping efusi pleura 185ml, warna kuning keruh. Rontgen thoraks evaluasi
paska tapping didapatkan efusi pleura sinistra, konfigurasi Cor normal, dibandingkan
foto sebelumnya tanggal 25/11/2020, secara radiologis gambaran efusi pleura sinistra
berkurang. Hasil konsul kardiologi dilakukan echokardiografi dengan hasil regurgitasi
mitral ringan, regurgitasi pulmonal ringan, gangguan fungsi sistolik dan diastolik
dengan fraksi ejeksi 35%, efusi perikardial minimal, disarankan atasi penyakit utama,
furosemid 20mg/12jam, evaluasi echo 1 bulan. Pasien diberikan restriksi cairan
holiday segar 75% 975cc/hari, prednisone @5mg 5-4-3tab PO, MST 10mg/12jam. Di
cek LDH dan protein serum untuk kriteria Light, berdasarkan kriteria light didapatkan
cairan pleura adalah eksudat dari hasil patologi anatomi cairan pleura ditemukan sel
ganas keterlibatan NHL, dan juga diperiksa ada tes dan menunggu hasil.
Direncanakan CT Scan Thoraks dan Abdomen.

Hasil MSCT Thoraks pada 26 November 2020 ditemukan hidropneumothorax

sinistra, disertai kolaps lobus inferior pulmo sinistra, efusi pleura sinistra sangat
mungkin pleural metastasis, pneumonia bilateral, multiple limfadenopati paratrachea
dextra, subcarina dan paraaorta, thymus persistent, tak tampak skeletal metastasis.
Hasil MSCT Abdomen didapatkan nephromegaly bilateral dengan hydronephrosis

Bahan pendidikan
KASUS MATI

dr. Lenny Puspa Sari

sinistra grade 3 dan pelviectasis ren dextra, limphadenopathy paraaorta ,mesenterica,
paracaval, inguinal bilateral, tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang
tervisualisasi. Dibandingkan dengan CT scan sebelumnya tgl 5/5/2020 secara
radiologis tampak nephromegaly bilateral disertai hydronephrosis sinstra grade 3 dan
pelviectasis ren dextra, limphadenopathy paraaorta bertambah, ukuran
limfadenopathy inguinal dextra bertambah. Pasien direncanakan dikonsulkan BTKV,
dan dikonsul ulang radioterapi. Dari radioterapi diusulkan tapping cairan pleura
dahulu, bila post pungsi masih sesak diberikan radioterapi adjuvan.
Pada 27 November 2020 didapatkan evaluasi laboratorium didapatkan
hiperurisemia 17,1 dan hiperfosfatemia 6,8 sehingga pasien mendapat manajemen
tumor lysis syndrome dengan hiperhidrasi. Namun karena kondisi pasien dengan
gagal jantung ross IV sehingga didapatkan sehingga ditatalaksana hiperhidrasi dengan
2000 cc/m2. Selama 28 November hingga 30 November 2020 masih didapatkan
keadaan hiperurisemia dan hiperfosfatemia. Pasien didapatkan pneumonia bilateral
dan mendapat ceftriaxone. 
Pada 28 November 2020 didapatkan laju filtrasi glomerulus 44,8 pasien
didiagnosis AKI fase injury, furosemid dinaikkan menjadi 15mg/6 jam, tatalaksana
diberikan amitriptyline 15mg/12 jam dan MST juga naik 15mg mantap/12 jam. Pada
29-30 November 20 nafas pasien 28-32x/menit dengan saturasi 99% oksigen nasal
kanul 1 liter per menit, klinis bengkak menetap, dinaikkan dosis furosemid dan
hiperhidrasi dilanjutkan. Pada evaluasi lab TLS 30 November 2020 dengan
trombositopenia 21.000 pasien diberikan transfusi TC 4 kolf.
Pada 1 Desember 2020 pasien di pagi hari tidak ada keluhan demam sesak
maupun batuk anak compos mentis dengan hemodinamik stabil. Pasien dikonsul
radioterapi untuk rencana radioterapi adjuvan, konsul respirologi untuk tatalaksana
hidropneumothoraks, konsul divisi kardiologi untuk kemungkinan pemberian
Doxorubicin, melacak hasil ADA test dan melanjutkan tatalaksana. Namun pada
pukul 12:45 ditemukan perburukan kondisi, didapatkan kondisi syok. Anak gelisah,
tampak sangat pucat, E3V4M6, dengan HR 155x/menit, tekanan darah 80/50 (P5-50),
gallop (+), akral dingin, nadi lemah, CRT 4detik. Balans cairan +275cc, diuresis
1.9cc/kgbb/jam. Laju nafas40x/m, saturasi oksigen dengan nasal kanul 2 liter per
menit tercapai 96%, retraksi subcostal,vesikular menurun paru kiri, perut distensi,
peristaltik (+), edema wajah dan kaki. Pasien diassess sebagai syok kardiogenik,

Bahan pendidikan
KASUS MATI

dr. Lenny Puspa Sari

diperiksa analisis gas darah dengan hasil asidosis metabolik kompensasi parsial
alkalosis respiratorik. Dari nefrologi distop hidrasi, furosemid dinaikkan 25mg/6jam.
Pasien dikonsulkan PICU, diberikan dopamin 5mcg/kgbb/menit, dan transfusi PRC.
Namun karena kondisi memburuk dopamin tetap dipertahankan dosis minimal saja
dan edukasi keluarga terkait prognosis yang buruk. Jam 13:20: terjadi
cardiorespiratory failure, saat hendak dilakukan RJP keluarga menolak dan
menghendaki DNR. Jam 13:50, nadi 0, EKG flat, pupil midriasis maksimal, refleks
cahaya negatif, pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga. 

III. Sebab kematian

1. Penyakit- penyakit yang perjalanannya berhubungan langsung dengan sebab

kematian.
a. Penyebab kematian langsung ( penyakit yang secara langsung
menyebabkan kematian) SYOK KARDIOGENIK
b. Penyebab perantara ( penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang
disebabkan pada a)
c. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang
disebutkan pada b)
d. Penyebab utama ( penyakit atau cedera yang merupakan awal dimulainya
perjalanan penyakit menuju kematian) c) NON HODGKIN LYMPHOMA
B CELL TYPE
2. Penyakit/keadaan lain yang berperan terhadap kematian tetapi tidak
berhubungan dengan urutan/ peristiwa penyakit pada bagian EFUSI
PLEURA MASIF SINISTRA, TUMOR LYSIS SYNDROME VENA
CAVA SUPERIOR SYNDROME, AKI FASE INJURY, HEART
FAILURE ROSS IV, ACQUIRED HEART DISEASE, MILD MITRAL
REGURGITATION, MILD PULMONAL REGURGITATION,
MINIMAL PERICARDIAL EFFUSION

IV.Analisis Penyebab Kematian

Bahan pendidikan
KASUS MATI

dr. Lenny Puspa Sari

V. Analisis Deviasi

Tidak ada

VI. Rekomendasi

Tidak ada

E. KODE AREA KEJADIAN DEFISIENSI

1 Administasi/manajemen RS (Fasilitas, peralatan, kebijakan)

2 Staf/unit pelayanan medik
3. Anggota SMF/individual
4. Pelayanan klinik khusus (laboratorium, radiologi, anesthesia,
dsb)
5. Unit/pelayanan keperawatan
6. Perawatan/individual
7. Pelayanan terapi bukan oleh dokter (fisioterapis, nutrisionis,
dsb)
8. Kondisi atau ketidaktaatan pasien
9. Faktor masyarakat (penolakan kepercayaan, dsb)
10. Perlu penyelidikan lebih lanjt

G. Daftar Pustaka

1. Armitage JO, Gascoyne RD, Lunning MA, Cavalli F. Non-Hodgkin

lymphoma. Lancet. 2017 Jul 15;390(10091):298-310. doi: 10.1016/S0140-
6736(16)32407-2. Epub 2017 Jan 31. PMID: 28153383.
2. Non-Hodgkin Lymphoma Early Detection, Diagnosis, and Staging. America
Cancer Society. 2020. www.cancer.org. 1.800.227.2345
3. Seligson, M. T., & Surowiec, S. M. (2020). Superior Vena Cava Syndrome.
In StatPearls. StatPearls Publishing.
4. Belay Y, Yirdaw K, Enawgaw B. Tumor Lysis Syndrome in Patients with
Hematological Malignancies. J Oncol. 2017;2017:9684909.
doi:10.1155/2017/9684909
5. Lanzkowsky, Philip. (2005). Manual of Pediatric Hematology and Oncology.
London: Academic Press.

Bahan pendidikan
KASUS MATI

dr. Lenny Puspa Sari

6. Kuchynka, P., Palecek, T., Lambert, L., Masek, M., & Knotkova, V. (2018).
Cardiac involvement in lymphoma mimicking hypertrophic
cardiomyopathy. Kardiologia polska, 76(8), 1278.
https://doi.org/10.5603/KP.2018.0167

Bahan pendidikan