PRESENTASI

KASUS KEMATIAN

LENNY PUSPA SARI

MS-PPDS ILMU KESEHATAN ANAK
FK UGM – RS SARDJITO YOGYAKARTA
 LENNY
PEMBELAJARAN
1. Komplikasi pada anak Down Syndrome
dengan komorbid PJB dan Recurrent
Pneumonia
 LENNY

IDENTITAS
•Nama : an. A.R.S
•No RM : 0192xxxx
•Tanggal lahir : 27/7/2019
•Usia Koreksi : 5 Bulan
•Jenis kelamin : Laki-laki
•Alamat : Banyumas
•Waktu masuk RS : 18/2/2020 pukul 02:30 WIB
•Waktu meninggal : 3/3/2020 pukul 10:18 WIB
•Tempat meninggal : PICU
•Lama perawatan : 14 hari
 LENNY
Ringkasan Perawatan
Total Hari Rawat: 14 hari

P1 IGD P2 Melati 1

118 Februari 2020 P 18–20 Februari 2020

P3 Melati 2 P4 PICU

Meninggal
3/3/2020
20-26 Februari 2020 26 Februari - 3 Maret 2020
 LENNY
RIWAYAT PASIEN

• Lahir dari ibu usia 36 tahun, G4P3A0. Lahir secara

spontan, prematur, usia kehamilan 36 minggu, langsung
menangis. BBL 2800 gram.
• Riwayat prenatal antenatal dikatakan baik.
• Riwayat postnatal: anak dengan Down Syndrome, tidak
menetek terputus-putus.
• Riwayat Imunisasi: sampai Pentabio 1 dan OPV 2
• Riwayat Perkembangan: keterlambatan motorik kasar
dan sosial
• Faktor resiko Pneumonia: ayah perokok, anak dengan
Down Syndrome, Imunisasi tidak sesuai jadwal,Penyakit
Jantung Bawaan
 LENNY
Ringkasan Perjalanan Penyakit
1,5 Bulan SMRS 1 Bulan SMRS
• Awal Januari 2020 • 15 Januari 2020
• Poli Kardiologi Anak RSS
• RSUP Margono • Echocardiografi
• Saat anak usia koreksi 4 DF: HF Ross I-II
bulan dirawat karena DE: PJB Asianotik
DA: Moderate VSD inlet 4mm,
Pneumonia dan Susp PJB. R-L shunt
• Kondisi anak membaik - Secundum ASD 3mm, L-R
shunt
secara klinis -> diijinkan - Tiny PDA, L-R shunt
pulang -> rujuk rawat
• Tx:
jalan ke Sardjito • Captopril
0.3mg/kgbb/12jam PO
• Furosemid
0.5mg/kgbb/12jam PO
 LENNY
Ringkasan Perjalanan Penyakit

HMRS
3 Hari SMRS Anak di bawa ke IGD
Anak mulai demam, batuk, RSUP Dr. Sardjito karena
nafas cepat sesak, batuk, demam
Anak masih bisa menetek Anak tidak mau mentek

2 Hari SMRS
Keluhan batuk, sesak
memberat
Masih demam
Dibawa ke IGD RSUD
Margono
diberi oksigenasi ->
membaik, dipulangkan,
 LENNY
P1 IGD
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : compos mentis E4V5M6, tampak sesak,
rewel, tampak wajah mongoloid
HR : 150 x/mnt, teratur, isi dan tegangan
cukup
Napas : 62 kali/menit, tipe torakoabdominal
Suhu aksilla: 38 0C
SpO2 : 66% (room air) -> 99% O2 NK 1lpm
 LENNY
P1 IGD
Status Antropometri
Berat Badan : 6,4 kg Lingkar Kepala : 39 cm
Tinggi badan : 64 cm LLA : 13cm
Berat Badan ideal: 7kg

WAZ : P50
HAZ : P75
WHZ : P10-25
Head circumference for age: P5
 LENNY
P1 IGD
Pemeriksaan Fisik:
• Kepala: Makroglosia, flat nasal bridge, mongoloid face, nasal
flare, conjungtiva tidak anemis
• Leher: Limfonodi tidak teraba
• Thoraks: simetris, retraksi subcostal, intercostal
– Cor: S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising pansistolik
grade 3/6 SIC IV LPS sinistra
– Pulmo: Vesikular meningkat pada kedua paru, ronchi kedua
lapang paru
• Abdomen: supel, bising usus normal, hepar teraba 2cm
bawah arcus costa, tepi tumpul, lien tidak teraba, tidak ascites
• Ekstrimitas: akral hangat, nadi kuat, CRT 2 detik, tidak edem
Pemeriksaan lab
Blood 18/2/2020 Normal range

Hemoglobin 12.4 10.4 – 15.6

Hematokrit 40.2 35 - 51
Lekosit 11.190 6 – 18
Eritrosit 5.81 3.65 – 5.2
Trombosit 163.000 (150 – 450)x103
Netrofil% 41.6 20 - 40
Limfosit% 54 48 - 78
Monosit% 4.2 2 - 11
Eosinofil% 0 1-4
Basofil% 0.2 0-2
Ro Thoraks 18/2/20

- Pneumonia disertai
hiperinflasi pulmo
bilateral

- Pembesaran
atrium kiri dan
ventrikel kanan
dengan peningkatan
corakan vascular
 P1 IGD
Diagnosis:
• Recurrent Pneumonia
(Community Acquired
Pneumonia)
• DF: HF Ross III
• DE: PJB Asianotik
• DA: Moderate VSD,
Secundum ASD, Tiny PDA
• Down Syndrome
• Failure to thrive
• Immunization not carried
out due to medical illness
Plan
- Oksigenasi NK 1 lpm
- Ampicillin 50mg/kgbb/6jam ~
350mg/6jam IV
- Captopril 0.3mg/kgbb/12jam ~
2mg/12jam PO
- Furosemid 0.5mg/kgbb/12jam ~
3mg/12jam PO
- Paracetamol 10mg/kgbb/4jam ~
70mg/4jam IV k/p jika T>37.5C
- Pasang NGT -> intake ASI via
NGT 30cc/2jam
Spo2 N R S 18/2 19/2 20/2 21/2 22/2 23/2 24/2 25/2

Ceftriaxone Restriksi Levofloxacine

100 160 70 40 Cairan
BJ Urine Ro
1.010 Thorak
90 150 60 39
AGD
lisis
80 140 50 38

AGD
70 120 40 37
D: 1.7 D: 1.04
D: 1.3 D: 1.6 D: 1.23 D: 2.2 D: 1.23
D: 1.4
Konsul Konsul
60 60 30 36
MELATI 1 MELATI 2 PICU
Dx : PICU
• Recurrent Pneumonia dd Bronkhiolitis Plan:
• DF: HF Ross III • Antibiotik diganti Ceftriaxone 50mg/kgbb/12jam
• DE: PJB Asianotik pada tanggal 19/2/20
• DA: Moderate VSD, Secundum ASD, Tiny PDA • Nebu Ventolin 1 resp/6jam -> SOAP Pre dan Post
• Down Syndrome Nebu
22 Februari 2020:
Masalah 18-22 Februari 2020 • AGD -> lisis
• Peningkatan WOB •Furosemid PO diganti IV, posisi setengah duduk
• Wheezing menetap •Chloral hidrat 2cc/8jam
• Demam kembali sejak 21/2/20 •Restriksi cairan 15cc/2jam
• Desaturasi 85-88% O2 NK 2lpm pada 22/2/20
• Krepitasi dan wheeziing seluruh lapang paru •Konsul PICU -> penuh, maksimalkan perawatan di
• Heart Failure bertambah bangsal, oksigenasi dengan RM 5lpm
Spo2 N R S 18/2 19/2 20/2 21/2 22/2 23/2 24/2 25/2

Ceftriaxone Restriksi Levofloxacine

100 160 70 40 Cairan
Ro
Thorak
BJ Urine
1.010
90 150 60 39
AGD
lisis
80 140 50 38
Holiday
70 120 40 37 Segar
D: 1.7 D: 1.23
AGD
D: 1.3 D: 1.6 D: 1.23 D: 2.2
D: 1.4 AGD
60 60 30 36 Konsul Konsul
MELATI 1 MELATI 2
Dx : PICU PICU
• Recurrent Pneumonia dd Bronkhiolitis Plan:
D: 1.04
24 Februari 20
• DF: HF Ross III • AGD: Alkalosis respiratorik mixed alkalosis metabolik
• DE: PJB Asianotik dengan hiperoksemia
• DA: Moderate VSD, Secundum ASD, Tiny • O2 RM 5lpm
PDA • Furosemid dinaikkan -> 1mg/kgbb/12jam
• Down Syndrome • Captopril -> 0,5mg/kgbb/8jam
Masalah 24-25 Feb 2020:
• Peningkatan WOB, Wheezing menetap 25 Februari 20
• Desaturasi berulang sejak 22/2/20, positioning • KC diganti Holiday Segar
tidak membantu • AGD:
• Belum BAK 12 jam, BC -288, D: 1.23 • + Spironolaktone 0.25mg/12jam PO
• Krepitasi dan wheeziing seluruh lapang paru • Ro Thoraks -> pasien desaturasi tidak transportable
• Heart Failure bertambah • Konsul PICU

P2 MELATI 2
TICLS WOB
N III, Moderate VSD, Secundum ASD, Tiny PDA,
Pale (-), cyanosis (-)
Initial Assesment:
Respiratory Distress
Initial Management:
Airway: Head tilt, Chin lift,
Positioning -> airway clear
Breathing: O2 RM 7lpm, SpO2
84%
Circulation: Holiday segar dengan
ASI 45cc/2jam, IV plug
26 FEBRUARI 2020 –
18:10 WIB
Secondary Survey
KELUHAN UTAMA : pasien dirawat sejak 18/2/20
dengan Recurrent Pneumonia, Heart failure Ross
Down Syndrome, mendapat terapi levofloxacine
sejak 24/2/20, kesan distres nafas belum membaik
Thermoregulasi: 38.1C
CNS : E4V5M6, kejang (-), pupil isokor
CVS : HR 141x/menit, akral hangat, nadi kuat,
CRT<2detik, S1 tunggal, S2 split tak konstan,
bising pansistolik grade 3/6 di SIC IV LPS Sinistra
Respirasi : RR 65x/menit, retraksi dada subcostal,
ronchi, krepitasi dan wheezing kedua paru
GIT : BAB (-), supel, bising usus normal, hepar
teraba 6cm bawah arcus costa Dextra
GUT : BAK spontan, warna kuning
Integumen : Sianosis (-)
Rangsang meningeal : Tidak ditemukan
 26 Februari 2019 –
P2 MELATI 2 18:10 WIB

Assessment:
• Recurrent Pneumonia
• DF: HF Ross III
• DE: PJB Asianotik
• DA: Moderate VSD, Secundum
ASD, Tiny PDA
• Down Syndrome
• Failure to thrive
• Immunization not carried out due
to medical illness
• Alkalosis respiratorik
Plan:
Naik PICU
NIV Pressure Central, PIP 11, rate
20x/menit, FiO2 60%
Levofloxacine 10mg/kgbb/12jam ~
50mg/12jam IV H3
Furosemide 1mg/kgbb/12jam ~
6mg/12jam IV
Captopril 0.5mg/kgbb/8jam ~
3mg/8jam PO
Paracetamol 15mg/kgbb/4jam
Nebu ventolin 1 resp/6jam
Chloral hidrat 2cc/8jam
Ro Thoraks evaluasi
Evaluasi DR, AGD, kultur darah
Ro Thoraks evaluasi 27/2/20
- Pneumonia disertai
hiperinflasi pulmo bilateral
- Oedem pulmo
- Efusi pleural bilateral
minimal
- Pembesaran atrium kiri dan
ventrikel kanan dengan
peningkatan corakan
vascular

Dibandingkan dengan foto

thorax sebelumnya tanggal
7/2/2020 secara radiologis
pembesaran jantung
bertambah, oedem pulmo
dan efusi pleura bilateral
minimal serta hiperinflasi
 TD N R S 26/2 27/2 28/2 29/2 1/3 2/3 3/3

Meropenem
100 160 80 40 D: 0.34

Ro Thx Transfusi
PRC
80 140 60 39 Kultur
Aspirat

60 120 40 38
AGD

AL 21.380
40 100 20 37 Hb: 8
D: 1,37 AT: 242rb
D: 2.4
D: 1.17 N% 87.6
20 90 0 36 D: 0.65
PICU D: 1.1 Na: 127
Dx : Plan:
• Recurrent Pneumonia, Oedem Pulmo 27 Februari 20
• AGD -> Asidosis respiratorik
• DF: HF Ross I-II
• + Meronepem 40mg/kg/8jam IV
• DE: PJB Asianotik
• Dopamin 5mcg/kgbb/menit
• DA: Moderate VSD, Secundum ASD, Tiny • Nacl 1 gram/8jam PO
PDA • Lactogen 65cc/4jam
• Down Syndrome 28 Februari 2020
• Sepsis, Syok Sepsis •Dopamin 10mcg/kgbb/menit
Masalah: •Dobutamin 10mcg/kgbb/menit
• TD <P5
• Hasil Kultur Aspirat Trakhea 27/2: •on NIV PC 6 tercapai VTE 6ml/kgbb, PEEP 5, RR
Achromobacter xylosoxidans, S: levofloxacine 20x/menit, tercapai 26x/menit, FiO2 60% tercapai SpO2
• Hiponatremia 88-90% -> naik FiO2 hingga SpO2 95%
• Asidosis respiratorik
 TD N R S 26/2 27/2 28/2 29/2 1/3 2/3 3/3

Meropenem Transfusi D: 2.4

100 140 60 40 PRC
Ro Thx
D: 0.34

80 120 50 39 AGD
Kultur
Aspirat

60 100 40 38 AGD

AL 21.380
40 80 30 37 Hb: 8

+
AT: 242rb
D: 1,37 N% 87.6
D: 1.17 Na: 127
DNR
20 60 20 36 D: 0.65
PICU D: 1.1 Plan:
Dx : 29 Februari 20
• Recurrent Pneumonia, Oedem Pulmo • Furosemid naik 2mg/kgbb/8jam
• DF: HF Ross III
• DE: PJB Asianotik 1 Maret 20
• DA: Moderate VSD, Secundum ASD, Tiny •Transfusi PRC
PDA •AGD: Alkalosis metabolik dengan hiperoxemia
• Down Syndrome
• Sepsis, Syok Sepsis 2 Maret 20
Masalah: •Norepinefrin 0.3->0.5mg/kgbb/menit
• TD <P5, akral dingin, nadi lemah
• SpO2 90-92% 3 Maret 20
• Anuria 14jam pada 29/2 •SpO2 48%, positioning tidak berespon
• Desaturasi 70-80% dan oliguria pada 2/3 •Dilakukan pengambilan hambatan di hidung -> HR↓
• Anemia Hb 8, MCV 71.1, MCH 22.2 pada 1/3
 TEMUAN
No Tanggal Deviasi/Defisiensi
1. 22/2/ Defisiensi: pada saat terjadi
2020 distres nafas, pengambilan
AGD pertama lisis, tidak
diambil darah lagi untuk
diulang pemeriksaan AGD
Rekomendasi Keterangan
Untuk mengetahui status Petugas
keseimbangan asam basa kesehatan
pada pasien distres nafas, (dokter)
dalam penentuan oksigenasi
yang dibutuhkan, sebaiknya
tetap dilakukan kembali
pengambilan AGD ulang
 TEMUAN
No Tanggal Deviasi/Defisiensi Rekomendasi Keterangan
2. 26/2/ Deviasi: Belum dilakukan Dilakukan echocardiografi Petugas
2020 echocardiografi evaluasi evaluasi kesehatan
untuk mengetahui (dokter)
perburukan dari masalah
jantung, belum dilacak
apakah terdapat Hipertensi
Pulmonal
3. 29/2/ Defisiensi: belum dilakukan Dilakukan pemeriksaan fungsi Petugas
2020 pemeriksaan fungsi ginjal saat ginjal untuk keadaan anuria kesehatan
terdapat keadaan anuria dan (dokter)
oliguria
Laki-laki, 5 bulan (usia koreksi)

Down Syndrome

Aliran Terapi
PJB Asianotik Moderate darah ke Heart Failure ACE-inhibitor: captopril Hiponatremia
VSD, Secundum ASD, paru Diuretik: furosemide
Ross III-IV
meningkat
Tiny PDA
Peningkatan kebutuhan kalori Oedem
Intake kalori tidak adekuat pulmo ARDS
Failure to Thrive
Recurrent Prediktor mortalitas
Sepsis anak dengan
Faktor risiko Pneumonia
51,4% VSD akan mengalami pneumonia Kultur: pneumonia
Vaksinasi tidak lengkap (OR 2,7) Achromobacter Usia < 1 tahun (OR
xylosoxidans 3.11)
Vaksinasi tidak Takikardia (OR 6.075)
lengkap Syok sepsis PJB (OR 3.59)

Meninggal
SEBAB KEMATIAN
Penyakit – penyakit yang perjalanannya berhubungan
langsung dengan sebab kematian.
A. Penyebab kematian langsung (penyakit yang secara
langsung menyebabkan kematian) : Syok Sepsis
B. Penyebab perantara ( penyakit yang menyebabkan
terjadinya penyakit yang disebabkan pada a) Pneumonia
C.Penyebab perantara ( penyakit yang menyebabkan
terjadinya penyakit yang disebutkan pada b)
D. Penyakit/keadaan lain yang berperan terhadap kematian
tetapi tidak berhubungan dengan urutan/ peristiwa
penyakit pada bagian a,b,c,d Heart Failure Ross IV, PJB
Asianotik, VSD moderate, Secundum ASD, Tiny PDA
SEBAB KEMATIAN
II. Penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi
pula kematian itu, tapi tidak ada hubungannya
dengan penyakit tersebut a,b,c,d
- Oedem Pulmo
- Sepsis
- Down Syndrome
- Hiponatremia
- Failure To Thrive
- Anemia mikrositik hipokromik
TERIMA KASIH
Mohon asupan, kritik & saran
ANALISIS DEVIASI KEMATIAN

Pertanyaan Ya, Tidak,

pergi ke pergi ke
1 Apakah suatu diagnosis ditegakkan 2 3
dalam waktu 24 jam sejak masuk RS?
2 Apakah ini suatu kasus terminal yang B 6
tidak dapat kembali baik ?
3 Apakah tindakan-tindakan diagnosis 11 4
sesuai dengan bukti-bukti yang ada?
4 Apakah kejadian penyebab (suatu 5 11
kompilasi) dari yang tak terduga?
 Ya, Tidak,
pergi ke pergi ke
5 Apakah kejadian penyebab dapat ? B
diatasi bila diagnosa yang tepat dibuat
sebelumnya?
6 Apakah kematian disebabkan oleh 7 11
karena penyebab (penyulit) yang
terduga?
7 Apakah tindakan-tindakan pencegahan 8 11
yang dikenal tersedia?
8 Apakah tindakan-tindakan pencegahan 9 10
yang tersedia terambil?
9 Apakah tindakan-tindakan pencegahan 11 ?
yang diambil dengan cara yang
memadai dan tepat pada waktunya?
 Ya, Tidak,
pergi ke pergi ke
10 Apakah penderita atau anggota ? 11
keluarga yang bertanggung jawab
menginginkan tindakan-tindakan
pencegahan diambil? (Anggaplah Ya,
kecuali bila catatan menyatakan
sebaliknya)
11 Apakah lebih besar kemungkinannya 12 15
untuk dapat diatasi kalau tanda-tanda
permulaan kejadian penyebab dapat
diamati atau dapat ditetapkan dan
harus dikenal?
12 Apakah ada pencatatan dari tanda- 13 15
tanda semacam itu didalam RM?
 Ya, Tidak,
pergi ke pergi ke
13 Apakah tanda-tanda tersebut 14 15
dikenal/dikomunikasikan sebagai bukti dari
mulainya kejadian penyebab?
14 Apakah ada cukup banyak bukti yang 16 ?
menyatakan kalau diagnosa yang dibuat
atau masalah yang diketemukan sesuai
dengan bukti yang ada?
15 Apakah adanya kejadian penyebab 16 ?
dikenal?
16 Apakah diagnosa/keadaan dapat diatasi? 17 B

17 Apakah pengobatan diberikan dengan cara B ?

yang memadai dan tepat pada waktunya?