PRESENTASI

KASUS KEMATIAN

DIAN KESUMAPRAMUDYA NURPUTRA

MS-PPDS ILMU KESEHATAN ANAK
FK UGM – RS SARDJITO YOGYAKARTA
LESSON LEARNED
1. Manajemen pelacakan / investigasi
kausa demam komprehensif
2. HAI (Hospital Acquired Infection)
dapat bersifat fatal
3. Dokumentasi tindakan yang baik
dalam rekam medis
 IDENTITAS
• Nama pasien : An. AIG
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal Lahir : 20-/05/2014
• Usia : 2 tahun 6 bulan
• No.CM : 01.78.89.xx
• Ayah : Tn. F
• Ibu : Ny. FP
• Alamat : Barak, Margoluwih, Sleman
• Tanggal masuk RS : 07/11/2016 pukul 12.45 WIB
• Tanggal meninggal: 12/12/2016 pukul 02.30 WIB
• Lama perawatan : 35 hari 14 jam
 Ringkasan Perawatan
Total Hari Rawat: 35 hari 14 jam

P3MELATI3 P4 P5 PICU
P1Cendana 4 P2 PICU-1 HCU
-2
 Poli Bedah Anak  Cendana 4
P1 07/11/2016  19/11/2016

• Pasien dirawat inapkan dengan keluhan utama

BAB tidak lancar sejak 2 minggu SMRS
• Didiagnosis Hirschsprung Disease ultra short
segment berdasar hasil biopsi rectum
• Rencana tatalaksana:
Prosedur TEPT + frozen section
 TD N R S 07/11 09/11 11/11 13/11 15/11 16/11 17/11 18/11 19/11
Catatan Nutrisi (-) NPO Diet susu 3x1 NPO
200 140 60 40
RL RL RL RL
DR
160 120 50 39 T L
KD E E
P +
Elektrolit
T Il
120 100 40 38 e
o
s
80 80 30 37 t
o
Irigasi Berkala NaCl + gliserin m
40 60 20 36 i

Dx : 1) Hirschprung diseae pro TEPT Plan :

2) Peritonitis gerenralisata susp leakage Tgl 07-15/11
anastomosis colorectal/ anal Antibotik Cefadroxyl syrup dan metronidazole
Masalah: Irigasi Berkala NaCl 0.9% + gliserin 2x/hari
• Catatan nutrisi tidak tertulis Tgl 16/11-18/11
• Implementasi tindakan irigasi tidak tertulis
• Terapi cairan RL
Ab diganti Inj Cefotaxim, Inj Metronidazole
• Terdapat catatan perawatan stoma ? + Inj Ranitidin + PCT
Tgl 18/11: anak mulai diberikan diet cair Operasi TEPT, pasang RT
Tgl 19/11: anak demam, kembung mual dan muntah Tgl 19/11
Persiapan PRC 2 kolf untuK Laparotomi
Temuan
N Tanggal Temuan Rekomendasi
o
1 14/11 Catatan perawat  rawat stoma Perhatian terhadap ketelitian
padahal belum terpasang stoma penulisan.
2 7/11- Bukti implementasi tindakan Bukti pelaksanaan tindakan
14/11 irigasi 2x/hari dan produk residu tertulis
(-)
3 7/11- Rencana nutrisi dan intake (-) Implementasi rencana nutrisi dan
14/11 balans cairan pada pasien
terutama menjelang operasi
5 17/11 Data volume bolus cairan tidak Bolus cairan dilakukan secara
tertulis bertahap dimulai dari volume
minimal 10 ml/kg/jam (initial
feeding).
6 19/11 Pada kondisi akut abdomen  Anak mulai dipuasakan dan
bolus cairan tetap diberikan langsung dilakukan operasi
laparotomi cito.
7 19/11 LE ikerjakan 12 jam pasca Periode emas: 6 jam pasca
assessment peritonitis assessment.
generalisata
 PICU Periode 1
P2 20/11/2016  02/12/2016

• Post operasi LE karena peritonitis umum due to

spillage anastomosis coloanal/colorectal pada
pasien Hirschsprung disease tipe USS post TEPT
hari ke-3
• Rencana tatalaksana:
- Kebutuhan cairan HS 1100 ml/hari
- Antibiotik: Inj Cefotaxim, Inj Metronidazole
- Inj. Ranitidine & sucralfate
- Inj. Parasetamol
 TD N R S 20/11 22/11 24/11 26/11 28/11 30/11 02/12 04/02 06/02
NPO Clear water - TF TF Per NGT
200 140 60 40 Albumin 25% IVIG PRC
RF  D12,5-15 D20 D20 D20 D12,5-15
D20 D20 D20 D20
D10%Na2 Na2L2Ca Na2L2Ca Na2L2Ca Na2L2Ca Na2L2Ca Na2L2Ca Na2L2Ca Na2L2Ca
K2Ca1 1 AA & 1 AA & 1 AA 3 1 AA 3 1 AA3 1 AA3 1 AA3 1 AA3
160 120 50 39 IL masuk IL naik IL 1,5 IL 1,5
E bertahap bertahap

PINDAH MELATI-3
K
120 100 40 38 S cvc
T
U
80 80 30 37 B
A
S
Fentanyl
40 60 20 36 I

Midazolam
Masalah:
Dx : Post Laparotomi Eksplorasi pada peritonitis umum karena • anemia normokrom normositik  dicurigai karena sepsis 
spillage anastomosis coloanal/rectal pada Hirschsprung diterapi dengan transfuse PRC (namun dx. tidak tertulis
disease pasca TEPT
Masalah: Plan :
• Toleransi asupan  Dekompresi NGT  clear water  TF  Initial feeding
• Hipoalbuminemia, hyponatremia, trombositopenia  Penggantian OGL dengan RF dan disesuaikan kebutuhan
• Demam naik turun  dicurigai sepsis  terbukti kemudian  Nebulisasi NaCl 0.9% / 8 jam (rekomendasi?) & fisiotherapi
via kultur  Inj. Cefotaxime  Meropenem (26/11)
• Hipokalemia  Inj Metronidazole
• Pneumonia aspirasi susp  berdasar Ro Thorax & riwayat  Penambahan Inj Fluconazole (23/11)  skor candida 4
muntah durante op.  Penambahan inj Amikasin (26/11)
• High Output stoma  Inj.Ranitidin 1 mg/kg/12 jam = 40 mg/12 jam iv
• Poliuria
• Alkalosis metabolic dan laktat tinggi
Temuan
No Tanggal Temuan Rekomendasi
1 21/11 Assesment pneumonia aspirasi Bila dilakukan assessment pneumonia
tanpa rencana Ro Thorax. aspirasi planning selanjutnya: Ro
Thorax dan tertulis
2 23/11 Penggantian OGL stoma dengan Memperhatikan Kebutuhan cairan
RF berlebih sehingga pada
tanggal 24/11 terjadi polyuria
3 24/11 Hasil AGD: alkalosis metabolik Assesment alkalosis metabolik akibat
tidak diasses hipoalbuminemia karena sepsis
4 29/11 Fisioterapi dada tertunda Fisioterapi dada dilaksanakan sejak
ekstubasi dan ditemukan banyaknya
lender.
5 26/11- Terdapat penurunan Hb secara Dilakukan assessment anemia
29/11 bertahap namun tidak dilakukan normokrom normokromik  penanda
assessment anemia  tiba2 sepsis atau perdarahan pada luka
muncul instruksi transfusi PRC operasi dalam. Perbaikan Hb atau
penurunan Hb dapat mengindikasikan
perbaikan pada kondisi
 Melati 3
P3 02/12/2016  08/12/2016

• Pasien diterima dari PICU dengan sepsis overcome, high output stoma
dengan imbalans elektrolit, pasca laparotomi eksplorasi dengan ileostomy
pada Hirschsprung disease post TEPT, hipoalbuminemia membaik, gizi
kurang, susp GDD, anemia karena sepsis yang telah ditransfusi
• Demam telah membaik, produk stoma masih tinggi
• Rencana tatalaksana lanjutan
- Peningkatan asupan enteral
- Kebutuhan cairan HS 1100 ml/hari 
Dipenuhi: TPN D20% Na4K2Ca1 AA3 IL1
Trophic feeding 10-20 cc/kg/hari
- Antibiotik: Inj Meropenem, Metronidazole, Fluconazole
- Pengawasan stoma dan produk. OGL diganti RF/RL
- Inj. Parasetamol
- Fisioterapi dada dilanjutkan
 TD N R S 02/12 03/12 04/12 05/12 06/12 07/12 08/12 09/12 10/12
TF Per NGT dapat ditingkatkan hingga 40 cc/jam NPO TF
200 140 60 40 Albumin 25% FFP
D20%Na3 D10% D10% D10 D20 D12,5-15
D20 RL RL D20
K2Ca1 Na3K2Ca Na2K2Ca Na2K2Ca Na2K2Ca Na2L2Ca
Na2k2Ca Na2K2Ca1
TC AA3
AA3 1 AA3 & 1 AA3 & 1 AA 3 1 AA 3 1 AA3 DIC
160 120 50 39 IL1 IL1 IL1 IL 1 IL 1

PINDAH HCU
120 100 40 38 N aff
T
U
cvc
80 80 30 37 B NorEpinephrine
A
S
40 60 20 36 I Fentanyl

• Dx : sepsis overcome, high output stoma dengan
imbalans elektrolit, pasca laparotomi eksplorasi
dengan ileostomy pada Hirschsprung disease post
TEPT, hipoalbuminemia membaik, gizi kurang, susp
GDD, anemia karena sepsis yang telah ditransfusi
Masalah:
• Peningkatan toleransi asupan
• Hipoalbuminemia, hyponatremia, trombositopenia
• Demam naik turun stelah hari ke-2 perawatan 
focus infeksi tidak diketahui  KULTUR (-)
• High Output stoma
• Syok septik pada hari ke-7 rawat bangsal
Dobutamin
Masalah:
• anemia normokrom normositik  dicurigai karena sepsis 
diterapi dengan transfuse PRC (namun dx. tidak tertulis
Plan :
 Penggantian OGL dengan RF dan disesuaikan kebutuhan
 Nebulisasi NaCl 0.9% / 8 jam (rekomendasi?) & fisiotherapi
 Inj. Cefotaxime  Meropenem (26/11)
 Inj Metronidazole
 Inj Fluconazole
 inj Amikasin
 Inj.Ranitidin 1 mg/kg/12 jam & sucralffat
 Intubasi pada tanggal 8/12  resusitasi dan inotropik
Temuan
No Tanggal Temuan Rekomendasi
1 2/12 Assessment anemia (-) Ketelitian terhadap assessment yang
telah ditetapkan dari PICU.
2 2/12 Sepsis diasses sebagai overcome Assesment terhadap parameter sepsis
tanpa parameter dan bukti dilakukan dengan lebih jeli dan segera
mendukung, dilakukan.
3 2/12 Pengukuran BB kurang adekuat Pengukuran antropometri ulang setiap
awal pemindahan pasien antar bangsal
atau antar tahap pelayanan
4 2/12 Diskrepansi pengukuran suhu Konfirmasi dan cek antara dokter dan
pada lembar catatanperawat.
perkembangan dengan lembar
follow-up panjang
5 2/12 Evaluasi kausa demam tidak Evaluasi kausa demam patut disegerakan
dilakukan dengan segera, dan setelah pemberian antibiotic selama 5
pemberian antibiotik dilanjutkan hari tidak menunjukkan progress yang
baik
6 4/12 Assessment terhadap stoma dan Evaluasi follow up rutin harian
kondisi stoma bag tidak tertulis mengikutsertakan evaluasi terhadpa
hingga tanggal 5/12 kondisi stoma dan stoma bag
Temuan
No Tanggal Temuan Rekomendasi
7 7/12 Tidak terdokumentasi adanya Pengenalan lebih dini terhadap
pengenalan dini terhadap tanda dimulainya fase hipoksia, hypovolemia.
bahaya pada awal syok tanggal 7
8 8/12 Pemindahan pasien ke HCU karena Perlunya rekomendasi persiapan tempat
kegawatan. dalam level RS untuk pasien dengan
kegawatan apabila PICU penuh
9 8/12 Terjadi GIT bleeding akibat DIC, Adanya assessment GIT bleeding due to
assessment GIT bleeding tidak sepsis tertulis sehingga terdapat rasional
muncul, namun muncul planning pemberian ranitidin dan sucralfate
terapi di Melati 3
10 8/12 Sumber demam (focus infeksi) Mengingat banyaknya peralatan yang
tidak diketahui & tidak dilacak masuk, seharusnya dapat
lebih jauh. dipertimbangkan penyebab panas dan
syok yang terjadi adalah dari device yang
masuk

Pengecekan dan penggantian berkala

setiap alat yang terpasang pada pasien
dengan dokumentasi monitor yang baik
 HCU PICU-2
P4 08  09/12/2016 P5 08  09/12/2016

• Pasien diterima dari Melati-3 dengan Syok Septik Not Overcome, resisten
katekolamin, high output stoma dengan imbalans elektrolit, pasca laparotomi
eksplorasi dengan ileostomy pada Hirschsprung disease post TEPT, gizi kurang,
susp GDD, anemia karena sepsis yang telah ditransfusi
• Pasien telah terintubasi, dan tertunjang inotropic Dobutamin, Norepinpehrine
• Rencana tatalaksana lanjutan
- Pemberian cairan maintenance RL terlebih dahulu
- Support: Dobutamin, Norepinephrine, Epinephrine dinaikkan dosis
bertahap  tidak berespon  diberikan metilprednisolon
- Antibiotik: Inj Meropenem  diganti cefepim, Amikasin Metronidazole,
Fluconazole dilanjutkan
- Pengawasan stoma dan produk. OGL diganti RF/RL
- Ditemukan sumber infeksi: pus pada insersi CVC  Aff CVC
- Manajemen perdarahan pada DIC: Transfusi TC, FFP, PRC
 TD N R S 08/12 09/12 10/12 11/12
NPO TF
200 140 60 40 PRC
RL RL D10Na2K2 D10Na2K2
Ca1 AA3 Ca1 AA3
160 120 50 39 AKI
Hepatic
I Failure
120 100 40 38 N NorEpinephrine
T
U
80 80 30 37 B
aff
A cvc
S
40 60 20 36 I

Metilprednisolon Masalah:
• Sepsis berat  focus infeksi diketahui :
Fentanyl Ketamin CLABSI  Kultur CVC : Pseudosomonas
sp
• AKI  anuria, hematuria  Bun Creat
Dobutamin • MODS  hepatic failure

Dx : syok septik not overcome resisten katekolamin, Plan :

 Resusitasi
high output stoma dengan imbalans elektrolit, pasca
 Inotropik
laparotomi eksplorasi dengan ileostomy pada  Ganti Inj. Meropenem dengan Cefepim
Hirschsprung disease post TEPT, hipoalbuminemia,  Antibiotik lain diteruskan
gizi kurang, DIC, sepsis berat, AKI  Edukasi
Masalah:
• Syok resisten katekolamin
Temuan
N Tanggal Temuan Rekomendasi
o
1 11/12 Pada kondisi AKI yang Rekomendasi untuk
ireversibel dengan penyediaan mesin yang
pemberian diuretik, dapat menunjang
menjadi indikasi untuk penggunaan HD cath
segera dilakukan nomor kecil dan
hemodialisis dan ECMO penyediaan fasilitas ECMO
 ANALISIS KEMATIAN Gagal napas,
Ventilator, risk VAP
Anak laki-laki, 2 tahun, 11 kg D.i.C ARDS
Paru
Hichsprung Imobilisasi
Disease post Cardiomyopathy
TEPT Procedure Jantun
Pneumonia
Komplikasi post op Septic Shock g

Peritonitis umum Hepatopathy

Infeksi luka Resisten
karena Spillage SEPSIS Liver
op katekolamin
Anastomosis MODS
Prolonged Defisit faktor
LE + Bakteriemia shock koagulan
Ileostomy
- hipoalbuminemia
- Hipokalemia GIT Bleeding
Pemakaian CVC (CLABSI) Sal
- Toleransi feeding - Insufficient dressing (1B)
AKI
Ginjal Cerna
buruk (indikasi TPN) - Inappropriate install (1A)
- High output stoma
Asidosis
metabolik
BB/TB<-2SD (gizi Dehidrasi Ginjal
kurang)
Diagnosis dan Intervensi dan
komplikasi medikamentos
a
TERIMA KASIH
Mohon asupan, kritik &
saran
ANALISIS DEVIASI KEMATIAN

Pertanyaan Ya, Tidak,

pergi ke pergi ke
1 Apakah suatu diagnosis ditegakkan 2 3
dalam waktu 24 jam sejak masuk RS?
2 Apakah ini suatu kasus terminal yang B 6
tidak dapat kembali baik ?
3 Apakah tindakan-tindakan diagnosis 11 4
sesuai dengan bukti-bukti yang ada?
4 Apakah kejadian penyebab (suatu 5 11
kompilasi) dari yang tak terduga?
 Ya, Tidak,
pergi ke pergi ke
5 Apakah kejadian penyebab dapat ? B
diatasi bila diagnosa yang tepat dibuat
sebelumnya?
6 Apakah kematian disebabkan oleh 7 11
karena penyebab (penyulit) yang
terduga?
7 Apakah tindakan-tindakan pencegahan 8 11
yang dikenal tersedia?
8 Apakah tindakan-tindakan pencegahan 9 10
yang tersedia terambil?
9 Apakah tindakan-tindakan pencegahan 11 ?
yang diambil dengan cara yang
memadai dan tepat pada waktunya?
 Ya, Tidak,
pergi ke pergi ke
10 Apakah penderita atau anggota ? 11
keluarga yang bertanggung jawab
menginginkan tindakan-tindakan
pencegahan diambil? (Anggaplah Ya,
kecuali bila catatan menyatakan
sebaliknya)
11 Apakah lebih besar kemungkinannya 12 15
untuk dapat diatasi kalau tanda-tanda
permulaan kejadian penyebab dapat
diamati atau dapat ditetapkan dan
harus dikenal?
12 Apakah ada pencatatan dari tanda- 13 15
tanda semacam itu didalam RM?
 Ya, Tidak,
pergi ke pergi ke
13 Apakah tanda-tanda tersebut 14 15
dikenal/dikomunikasikan sebagai bukti dari
mulainya kejadian penyebab?
14 Apakah ada cukup banyak bukti yang 16 ?
menyatakan kalau diagnosa yang dibuat
atau masalah yang diketemukan sesuai
dengan bukti yang ada?
15 Apakah adanya kejadian penyebab 16 ?
dikenal?
16 Apakah diagnosa/keadaan dapat diatasi? 17 B

17 Apakah pengobatan diberikan dengan cara B ?

yang memadai dan tepat pada waktunya?