PEDOMAN TATALAKSANA HIV PADA ANAK

Kesenjangan pengobatan HIV pada anak masih terus ada, meskipun sudah terdapat

kemajuan yang signifikan dalam meningkatkan layanan HIV untuk anak yang hidup dengan

HIV. Pada tahun 2017, hanya 52% anak dengan HIV yang menerima terapi antiretroviral, dan

dari mereka, hanya setengah yang menerima rejimen pengobatan yang optimal. Anak-anak

secara konsisten memiliki tingkat penekanan virus yang lebih rendah daripada orang dewasa.1

Pedoman WHO baru-baru ini memperkenalkan rejimen yang lebih poten dan dapat

ditoleransi untuk bayi dan anak-anak, tetapi data farmakokinetik masih terbatas dan formulasi

optimal untuk memberikan rejimen ini di seluruh spektrum usia masih kurang. Selain itu,

terdapat kesenjangan yang signifikan mengenai farmakokinetik dan keamanan penggunaan obat

antiretroviral yang ada dan yang baru untuk mengobati wanita hamil dan menyusui yang hidup

dengan HIV sambil mencegah penularan HIV perinatal.1

Panduan yang diperbarui tahun 2019 memberikan rekomendasi terbaru berdasarkan bukti

keamanan dan efikasi menggunakan DTG dan EFV 400 mg pada wanita hamil dan orang dengan

koinfeksi TB. Pedoman ini memberikan kepastian lebih lanjut tentang DTG sebagai obat

antiretroviral (ARV) pilihan dalam rejimen lini pertama dan kedua karena penurunan risiko

neural tube defect dan efikasi yang diamati. Saat ini, resistensi pra-pengobatan terhadap non-

nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NNRTI) meningkat di negara-negara berpenghasilan

rendah dan menengah, sehingga dibutuhkan akses untuk obat-obatan alternatif ARV non-

NNRTI.2
Rekomendasi rejimen ART lini pertama:2 (WHO, 2019)

1. Dolutegravir (DTG) yang dikombinasikan dengan NRTI direkomendasikan sebagai rejimen

lini pertama yang lebih dipilih untuk orang yang hidup dengan HIV yang menginisiasi ART.

a. Dewasa dan remaja (rekomendasi kuat, bukti kepastian sedang)

b. Bayi dan anak-anak dengan dosis DTG yang disetujui (rekomendasi bersyarat, bukti

dengan kepastian rendah)

2. Efavirenz dengan dosis rendah (EFV 400 mg) yang dikombinasikan dengan NRTI

direkomendasikan sebagai alternatif rejimen lini pertama untuk orang dewasa dan remaja

yang hidup dengan HIV yang memulai ART (rekomendasi kuat, bukti kepastian sedang)

3. Rejimen berbasis Raltegravir (RAL) dapat direkomendasikan sebagai rejimen lini pertama

alternatif untuk bayi dan anak-anak yang takaran DTG disetujuinya tidak tersedia

(rekomendasi bersyarat, bukti dengan kepastian rendah)

4. Rejimen berbasis RAL dapat direkomendasikan sebagai rejimen lini pertama yang dipilih

untuk neonatus (rekomendasi bersyarat, bukti kepastian sangat rendah)

Gambar 1. Tabel rejimen lini pertama dan alternatifnya. 2

Rekomendasi rejimen ART lini kedua:2

1. DTG dalam kombinasi dengan NRTI yang dioptimalkan mungkin direkomendasikan

sebagai rejimen lini kedua yang dipilih untuk orang dengan HIV yang rejimen berbasis

non-DTG gagal.

a. Dewasa dan remaja (rekomendasi bersyarat, bukti kepastian sedang)

b. Anak-anak dengan dosis DTG yang disetujui (rekomendasi bersyarat, bukti dengan

kepastian rendah)

2. Protease inhibitor yang telah di boost dalam kombinasi dengan NRTI yang dioptimalkan

direkomendasikan sebagai rejimen lini kedua yang dipilih untuk orang dengan HIV yang

rejimen berbasis DTG gagal (rekomendasi kuat, bukti kepastian sedang)

Gambar 2. Tabel rejimen lini kedua dan alternatifnya. 2

DTG disetujui untuk digunakan pada anak-anak diatas enam tahun dan berat badan lebih

dari 15 kg dan tersedia secara luas untuk anak-anak dengan berat minimal 20 kg yang telah dapat
menggunakan tablet film-coated dewasa 50mg. Dosis DTG untuk anak-anak dengan berat kurang

dari 20 kg diharapkan tersedia pada akhir 2019, dan tablet dispersibel untuk anak-anak sedang

dikembangkan dan diharapkan selesai pada pertengahan 2020. Pada anak-anak yang mana dosis

DTG disetujui namun tidak tersedia, raltegravir (RAL) dianggap sebagai pilihan yang efektif dan

disetujui untuk digunakan sejak lahir dan juga pada bayi yang berisiko tinggi terinfeksi. RAL

berhasil mengurangi viral load di antara bayi yang sangat viremia dan juga aman serta dapat

ditoleransi.2

Konsiderasi WHO untuk melakukan transisi rejimen ART

Gambar 4. Tabel konsiderasi untuk melakukan transisi menjadi rejimen ART yang optimal pada anak.2
 Transisi ke rejimen yang optimal dapat memberikan manfaat klinis dan programatik,

banyak negara telah mempertimbangkan pendekatan ini secara luas. Pemantauan viral load rutin

sesuai dengan rekomendasi WHO harus dilakukan, tetapi pengujian viral load tidak boleh

menjadi persyaratan untuk beralih ke rejimen yang optimal. Tes viral load dapat menjadi

prioritas setelah perubahan rejimen untuk orang yang tidak memiliki tes viral load sebelumnya.

Jika negara menerapkan substitusi obat ARV tanpa tes viral load, pemantauan ketat viral load

tingkat populasi dan surveilans resistensi obat perlu dilakukan. Intervensi kunci lainnya yang

harus diperkuat selama transisi termasuk pengawasan aktif dari masalah toksisitas yang muncul

dan konseling dan dukungan kepatuhan.2

Kesimpulannya, bukti yang ada telah mendukung penggunaan DTG sebagai obat ARV

lini pertama pilihan untuk semua orang yang hidup dengan HIV, termasuk orang dewasa, wanita

hamil, perempuan dan remaja perempuan yang berpotensi melahirkan anak, anak-anak dan orang

dengan koinfeksi TB. EFV 400 mg direkomendasikan sebagai obat alternatif, dengan EFV 600

mg dipertahankan sebagai pilihan untuk situasi khusus. RAL direkomendasikan untuk neonatus

dan dapat dianggap sebagai alternatif jika formulasi padat LPV/r tidak tersedia untuk anak-anak

dengan berat kurang dari 20 kg.2

Perbedaan Tatalaksana pada Pedoman Penerapan Terapi HIV pada Anak Kemenkes 2014

dan Rekomendasi Rejimen ARV WHO 2019

Pada tahun 2016, WHO menerbitkan pedoman yang diperbarui tentang penggunaan obat

antiretroviral (ARV) untuk mengobati serta mencegah infeksi HIV. Panduan ini termasuk

rekomendasi pada pilihan obat ARV untuk terapi antiretroviral (ART) lini pertama dan kedua

WHO merekomendasikan tenofovir disoproxil fumarate (TDF) + lamivudine (3TC) (atau

emtricitabine, FTC) + efavirenz (EFV) 600 mg sebagai rejimen terapi antiretroviral (ART) lini

pertama yang baik untuk orang dewasa dan remaja.3,4

Efavirenz (EFV 600 mg) direkomendasikan sebagai rejimen lini pertama pilihan, dengan

rejimen dolutegravir (DTG) - atau efavirenz (400 mg) direkomendasikan sebagai pilihan

alternatif. WHO merekomendasikan dolutegravir (DTG) sebagai pilihan alternatif untuk ART

lini pertama karena ketidakpastian mengenai data mengenai efikasi dan keamanan yang terbatas

pada kehamilan dan bila dikonsumsi bersamaan pengobatan tuberkulosis (TB). Rekomendasi

ART untuk anak tetap tidak berubah pada tahun 2016 dibandingkan dengan 2013 karena

kurangnya dosis DTG yang disetujui untuk digunakan pada anak-anak.3,4

Sejak WHO menerbitkan pedoman ARV 2016, beberapa penelitian telah mengevaluasi

keamanan dan efikasi DTG selama kehamilan, pada anak-anak, serta pada orang dengan infeksi

TB terkait HIV. Selain itu, meningkatnya resistensi obat antiretroviral (ARV) di negara-negara

berpenghasilan rendah dan menengah mendorong WHO untuk menerbitkan pedoman yang

merekomendasikan negara-negara dengan resistensi pengobatan terhadap EFV atau nevirapine

(NVP) lebih dari atau sama dengan 10% harus segera mempertimbangkan untuk merevisi

rejimen lini pertama mereka. DTG telah disetujui untuk dapat digunakan pada anak dengan usia

lebih dari enam tahun, serta saat ini raltegravir (RAL) dapat digunakan sejak anak lahir, sehingga

digunakan sebagai salah satu opsi alternatif pengobatan untuk anak dengan HIV.4

Berdasarkan Rekomendasi Rejimen ARV WHO tahun 2019, manfaat pemberian DTG

pada perempuan yang berpotensi melahirkan anak yang akan memulai ART, yang mencakup

penekanan virus ibu yang lebih besar, kematian ibu yang lebih sedikit, penularan seksual yang

lebih sedikit dan penularan dari ibu ke anak yang lebih sedikit, kemungkinan lebih besar

daripada risikonya, seperti morbiditas dewasa akibat penambahan berat badan terkait DTG dan
kematian neonatal di antara bayi dari wanita hamil dengan penambahan berat badan terkait DTG.

DTG juga diperkirakan lebih hemat biaya, menghasilkan lebih banyak tahun-tahun kehidupan

yang disesuaikan dengan kecacatan dihindari dengan biaya lebih rendah daripada EFV.2

Gambar 3. Rejimen lini pertama berdasarkan Pedoman Penerapan Terapi HIV pada Anak Kemenkes 2014.5

Rekomendasi ARV lini pertama pada anak sesuai dengan Pedoman Penerapan Terapi

HIV pada Anak (Kemenkes, 2014) adalah AZT/d4T/TDF + 3TC +NVP/EFV. Namun seperti

yang dapat terlihat pada Gambar 1, pada tahun 2018 WHO mulai menginisiasikan penggunaan

ART dengan DTG atau RAL sebagai pengganti NVP/EFV akibat mulai meningkatnya angka

resistensi terhadap golongan NNRTI.4

 REFERENSI

1. Paediatric Antiretroviral Drug Optimization (PADO) Meeting 4 [Internet]. World Health

Organization. 2018 [cited 5 February 2021]. Available from:

https://www.who.int/hiv/pub/meetingreports/paediatric-arv-optimization-pado4/en/

2. Update of recommendations on first- and second-line antiretroviral regimens [Internet].

World Health Organization. 2019 [cited 5 February 2021]. Available from:

https://www.who.int/hiv/pub/arv/arv-update-2019-policy/en/

3. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-

exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV: interim

guidelines: supplement to the 2016 consolidated guidelines on the use of antiretroviral

drugs for treating and preventing HIV infection [Internet]. Apps.who.int. 2018 [cited 5

February 2021]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/277395

4. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-

exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV [Internet].

Who.int. 2018 [cited 5 February 2021]. Available from:

https://www.who.int/publications/i/item/WHO-CDS-HIV-18.51

5. Pedoman Penerapan Terapi HIV Pada Anak [Internet].

Perpustakaan.bppsdmk.kemkes.go.id. 2014 [cited 5 February 2021]. Available from:

http://perpustakaan.bppsdmk.kemkes.go.id/index.php?p=show_detail&id=6649