PENGARUH DUKUNGAN SOSIAL TERHADAP MOTIVASI PADA REMAJA

KELASVIII DAN IX DENGAN PERILAKU MEROKOK AKTIF DI SMP N 3

SERIRIT

A. PetunjukPengisian
1. Isikan jawaban yang menurut anda benar
2. Berikan jawaban anda atas setiap pernyataan/pertanyaan yang ada dengan member tanda
checklist () pada kolom pilihan jawaban yang telah disediakan
3. Partisipasi anda sangat diperlukan untuk mendukung kelancaran penelitian ini.

B. Identitas Responden
1. No. responden : ……………..
2. Umur responden : …………. Tahun
3. Kelas : …………………….
4. Alamat : ………………….

C. Kuisioner ini diisi oleh Responden

1. Motivasi
Petunjuk :Berilah tanda checklist () pada kolom pilihan jawaban yang telah disediakan.
Pilihan jabawan adalah sebagai berikut:
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju

No Pernyataan Sangat Tidak Setuju Sangat

Tidak setuju (3) setuju
Setuju (I) (2) (4)
Motivasi Ekstrinsik
1 Teman saya menasehati
untuk makan buah, minum
susu dan sayuran untuk
 mengurangi perilaku
merokok
2 Teman saya merokok
ketika hang out
3 Guru menasehati saya
untuk ke perpustakaan
seperti membaca buku
untuk mengurangi perilaku
merokok
4 Saya minum air putih yang
diberikan keluarga untuk
mengurangi merokok
5 Saya melakukan kegiatan
mengepel, menyapu,
menyiram bersama teman
agar tidak teringat terhadap
rokok
6 Saya melihat iklan rokok
dan itu membuat saya
tertarik untuk merokok
7 Saya melakukan olahraga
futsal, catur pada jam
istirahat atau pada saat
santai untuk mengurangi
merokok
8 Saya mendapat pujian dari
guru, apabila saya tidak
merokok
9 Guru memuji aktivitas
seperti bermain musik
yang saya lakukan bersama
teman-teman untuk
mengurangi frekuensi
merokok
10 Saya merasa puas dengan
perilaku positif untuk
melakukan kegiatan serta
mengunjungi tempat tanpa
asap rokok yang saya
terima dari keluarga

Motivasi Intrinsik
11 Saya berolahraga main
tenis meja pada jam
istiahat atas keinginan saya
untuk mengurangi
frekuensi merokok
12 Saya minum air putih
sebelum kegiatan dimulai
untuk mengurangi
frekuensi merokok
13 Bila ada tugas kelompok,
saya ikut mengerjakan
tugas agar tidak teringat
terhadap perilaku merokok
14 Saya melakukan
pengobatan berupa makan
permen, makan roti untuk
menghilangkan perilaku
merokok
15 Saya menghisap rokok 1-
10 batang/hari
16 Saya menghisap rokok 11-
20 batang/hari
17 Saya menghisap rokok >20
batang/hari
18 saya mengikuti olahraga
senam pagi hari untuk
 menghilangkan perilaku
merokok
19 Saya belajar
diperpustakaan agar tidak
teringat pada perilaku
merokok
20 Setiap ada aktivitas atau
tugas seperti menyapu,
mengepel, menyiram
disekolah saya cepat-cepat
mengerjakannya untuk
mengurangi merokok saya
Sumber : Vreedy Frans Danar

Kuesioner Dukungan Sosial

Petunjuk Pengisian: Pilih salah satu jawaban dengan mengisi tanda () pada kolom
dibawah ini sesuai dengan kondisi yang anda alami

No Pernyataan S (3) S (2) KK (1) TP (0)

Dukungan Penghargaan
1 Keluarga menjaga dan mengunjungi saya untuk
mengurangi frekuensi merokok disekolah
2 Keluarga memberi penghargaan berupa
gantungan kunci bila saya berhasil mengurangi
frekuensi merokok
3 Teman saya sekelas tidak memberikan perhatian
kepada saya ketika saya merokok
4 Keluarga menenangkan saya ketika sedih untuk
tidak merokok lagi
5 Saya bersemangat untuk melakukan kegiatan
seperti berkumpul dengan teman
 diperpustakaan, membaca buku, membuat
tugas, dalam mengurangi frekuensi merokok
Dukungan Instrumental
6 Keluarga mengingatkan saya untuk berpikir
positif apabila teringat untuk merokok
7 Keluarga memotivasi saya untuk tetap kuat dan
tenang untuk menjalani proses untuk tidak
merokok ketika kondisi saya kumat
8 Guru memotivasi saya bahwa saya bisa berhenti
merokok meski cukup lama
9 Keluarga memberikan bantuan makanan dan
minuman seperti air putih, roti, permen apabila
saya tertarik untuk merokok
10 Saya mendapatkan bantuan berupa uang untuk
menghindari perilaku merokok dari keluarga
Dukungan Informasional
11 Guru memberikan informasi mengenai
pengobatan alternati kepada saya untuk
mengurangi merokok
12 Teman saya menasehati agar rutin dalam
menjalankan pengobatan berupa minum air
putih, makan roti, mengunyah permen
13 Teman memberikan masukan agar saya tetap
fokus pada kesehatan
14 Keluarga mengingatkan saya mengenai jadwal
kegiatan aktivitas dalam mengurangi perilaku
merokok
15 Keluarga memberitahukan untuk melakukan
olahraga seperti bermain basket, sepakbola
untuk mengurangi perilaku merokok
Dukungan Jaringan
16 Teman saya mengharapkan kehadiran saya
dalam kegiatan mengurangi perilaku merokok
di sekolah
17 Keluarga menyambut positif (senyum, sapa,
salam) ketika saya menyempatkan hadir pada
 setiap kegiatan bersama untuk mengurangi
perilaku merokok
18 Keluarga saya senang dengan kehadiran saya
dalam kegiatan mengurangi perilaku merokok
19 Saya dan teman menikmati waktu luang untuk
melakukan aktivitas membersihkan kelas untuk
mengurangi frekuensi merokok bersama
20 Saya senang karena dilibatkan dalam setiap
kegiatan kesehatan terutama dalam mengurangi
perilaku merokok yang diadakan disekolah oleh
guru
Sumber : Nursalam, 2015