FORMULIR PERMOHONAN

IZIN KHUSUS PERTAMBANGAN

Pati, 2014

NOMOR :

LAMPIRAN : 1 ( Satu ) Bendel Kepada

PERIHAL : Permohonan Izin Khusus Pertambangan Yth. Gubernur Jawa Tengah

( Cq. Kepala ESDM

Prov.Jawa Tengah

Di -

PATI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap : ...........................................

b. Alamat : ...........................................
Kab. Pati
c. Jabatan/ Pekerjaan : ...........................................
d. Untuk dan Atas Nama : Pengajuan Permohonan IUP
An. ...........................................
e. Alamat ( Pribadi / Perusahaan ) : ...........................................
Kab. Pati

Dengan hormat mengajukan Permohonan Izin Usaha Pertambangan ( IUP )

Operasi Produksi ( Sirtu ) sebagai berikut :

a. Jangka Waktu : ...........................................

b. Jenis Bahan Galian : ...........................................
c. Luas Wilayah : ...........................................
d. Lokasi : ...........................................
Kab. Pati

Dengan batas sesuai peta terlampir.

Berdasarkan keterangan yang berlaku bersama ini saya lampirkan persyaratan-

persyaratan sebagai pertimbangan yaitu :

1. Fotocopy KTP & Surat Keterangan Domisili;

2. Fotocopy NPWP;
3. Melampirkan berita acara penyelesaian masalah pertanahan;
4. Peta wilayah dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur
sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara
nasional;
5. Melampirkan peta lokasi area kegiatan Operasi Produksi dan tergambar batas
wilayah kabupaten dengan skala peta maksimal 1: 25.000 beserta luasannya;
6. Rencana reklamasi dan pascatambang;
7. Rencana kerja pertambangan;
8. Surat pernyataan dari Tenaga Teknik / Ahli Pertambangan; ( bermeterai cukup
di lampiri salinan KTP, dan salinan ijazah terakhir );
9. Rekomendasi dari BKPRD (Badan Koordinasi Penataan Ruang Daerah)
Kab. Pati;
10. Dokumen lingkungan hidup;
11. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dokumen lingkungan hidup;
12. Surat pernyataan sanggup mereklamasi;
13. Pas photo berwarna 3x4 ( 2 lembar ).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangannya kami

ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
materai
Rp.6000,-

.......................................
....
 KESANGGUPAN MENJADI KEPALA TEKNIK

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
Alamat : ...........................................
Kab. Pati
Pendidikan : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk memimpin, mengatur serta mengkoordinasikan usaha
penambangan ( ...................... ), yang terletak di Desa ...........................................,
Kecamatan ..........................................., Kabupaten Pati, Provinsi Jawa Tengah sesuai dengan
ketentuan-ketentuan teknik pertambangan yang berlaku.

Demikian pernyataan yang saya buat guna melengkapi persyaratan pengajuan Izin Usaha
Pertambangan ( IUP ) Operasi Produksi.

Pati,
Hormat Kami,
Meterai
Rp.6000,-

........................................
...
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEREKLAMASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
Alamat : ...........................................
Kab. Pati
Jabatan : ...........................................

Dengan ini kami menyatakan sanggup mereklamasi pasca penambangan bahan galian ( ............. )
yang terletak di :

Desa : ...........................................
Kecamatan : ...........................................
Kabupaten : Pati

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya apabila kami tidak melaksanakan
pernyataan tersebut diatas sanggup dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Pati,
Yang memberi pernyataan
Materai
Rp. 6000,-

...........................................
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP

Berdasarkan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang tertuang dalam

dokumen lingkungan hidup, kami selaku pemrakarsa menyatakan:

1. Kami akan melaksanakan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan seperti yang
tercantum dalam dokumen lingkungan hidup dan bersedia melaporkan hasilnya kepada
instansi terkait.

2. Kami bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami oleh pihak yang memiliki surat
tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Apabila kami lalai dalam pelaksanaan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
sebagaimana tercantum dalam dokumen lingkungan hidup ini kami bersedia
menghentikan kegiatan operasional dan apabila terjadi kasus pencemaran yang
disebabkan oleh kegiatan kami yang belum termasuk dalam dokumen lingkungan hidup
ini, kami bersedia bertanggung jawab dan ditindak sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

4. Apabila dikemudian hari terjadi perubahan dalam kegiatan penambangan ............. kami
bersedia memperbaharui dokumen lingkungan hidup ini sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Pati,
Yang Memberi Pernyataan
Materai
Rp.6000,-

..........................................
.
 Permohonan Izin Pertambangan

Checklist Kelengkapan Lampiran

Nama : Moh. Aziz Muslim

Alamat : Desa Bremi Rt.03/ Rw. 03

Kecamatan Gembong, Kabupaten Pati

Jenis Izin : ( Pemakaian/Pengusahaan )

( Baru/Perpanjangan )

1. Foto copy KTP & Surat Keterangan Domisili.

2. Foto Copy NPWP.

3. Melampirkan berita acara penyelesaian masalah tanah.

4. Peta wilayah dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai
dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional.

5. Melampirkan peta lokasi area kegiatan Operasi Produksi dan tergambar batas
wilayah kabupaten dengan skala peta maksimal 1: 25.000 beserta luasannya.

6. Rencana reklamasi dan pascatambang.

7. Rencana kerja pertambangan.

8. Surat pernyataan dari Tenaga Teknik / Ahli Pertambangan; ( bermeterai cukup

di lampiri salinan KTP, dan salinan ijazah terakhir ).

9. Rekomendasi dari Bappeda Kab. Pati.

10. Dokumen lingkungan hidup.

11. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dokumen lingkungan hidup.

12. Surat pernyataan sanggup mereklamasi.

13. Surat keterangan referensi dari Bank Pemerintah.

14. Pas photo berwarna 3x4 ( 2 lembar ).

Pati, 2014

Petugas
( )