FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang Nias

Dengan ini, saya

Nama : .........................................................................................................................
Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis (*
Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Anggota IDI Cabang : .............................................................................................................
NPA IDI : .............................................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................................
...............................................................................................................
No. Telp / Handphone : .........................................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya akan
melakukan pelayanan kesehatan di tempat berikut ini:

1. Nama fasilitas kesehatan : ...............................................................................................

Jenis fasilitas kesehatan : Pemerintah / Swasta / Praktik Mandiri (*
Alamat : ...............................................................................................
................................................................................................

2. Nama fasilitas kesehatan : ...............................................................................................

Jenis fasilitas kesehatan : Pemerintah / Swasta / Praktik Mandiri (*
Alamat : ...............................................................................................
................................................................................................

3. Nama fasilitas kesehatan : ...............................................................................................

Jenis fasilitas kesehatan : Pemerintah / Swasta / Praktik Mandiri (*
Alamat : ...............................................................................................
................................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi
atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Gunungsitoli, 20 juni 2016

Pemohon

(........................................)