Anda di halaman 1dari 2

No.

RM : ______ RM 1

KLINIK PRATAMA TABITA TANGGAL KELUHAN PASIEN/ DIAGNOSA THERAPI


Jl.Nilam No.06 Kota Gunungsitoli, Sumatera Utara
Kode Pos – 22815 Telp. 0639- 21921. Email: klinik.tabita@yahoo.com

FORMAT PASIEN RAWAT JALAN


No. BPJS : ______________________
Nama : …………………………………. Agama : Katolik Protestan
Islam Hindu Budha
Tempat/tgl lahir : ………………………………….
PNS Wiraswsata Tani
Jenis kelamin : laki-laki perempuan Pekerjaan :
Pelajar/ Mahasiswa/i dll….
Alamat rumah : ………………………………….
No.Telp/HP : _________________________

Tanggal
KELUHAN PASIEN/ DIAGNOSA THERAPI

Anda mungkin juga menyukai