KLINIK PRATAMA TABITA TANGGAL KELUHAN PASIEN/ DIAGNOSA THERAPI
Jl.Nilam No.06 Kota Gunungsitoli, Sumatera Utara Kode Pos – 22815 Telp. 0639- 21921. Email: klinik.tabita@yahoo.com
FORMAT PASIEN RAWAT JALAN
No. BPJS : ______________________ Nama : …………………………………. Agama : Katolik Protestan Islam Hindu Budha Tempat/tgl lahir : …………………………………. PNS Wiraswsata Tani Jenis kelamin : laki-laki perempuan Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa/i dll…. Alamat rumah : …………………………………. No.Telp/HP : _________________________