ASUHAN KEPERAWATAN NYERI PADA IBU HAMIL PADA

PERSALINAN NORMAL

Oleh :

NAMA:MARIA SEPTIANA MANURUNG

NIM:190204055

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA
2020
A. PENGERTIAN

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan.

Sifatnya sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialami. Berikut ini
pengertian nyeri :
1. Wolf Weifsel Feurst (2004), mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan
menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan
ketegangan.

2. Secara umum, nyeri diartikan sebagai suatu keadaan yang tidak

menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut dalam
serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis,
maupun emosional. (Musrifatul., Hidayat. 2008)

3. Nyeri persalinan adalah pengalaman sensorik dan emosional yang

bervariasi dari menyenangkan sampai tidak menyenangkan, yang dikaitkan
dengan persalinan dan melahirkan. (NANDA 2015-2017)
Rasa nyeri pada persalinan kala I terjadi karena aktivitas besar di dalam
tubuh guna mengeluarkan bayi. Persalinan diartikan sebagai peregangan
pelebaran mulut rahim. Kejadian itu terjadi ketika otot-otot rahim
berkontraksi untuk mendorong bayi keluar. Otot-otot rahim menegang selama
kontraksi. Bersamaan dengan setiap kontraksi, kandung kemih, rektum,
tulang belakang, dan tulang pubic menerima tekanan kuat dari rahim. Berat
dari kepala bayi ketika bergerak ke bawah saluran lahir juga menyebabkan
tekanan. Rasa sakit kontraksi dimulai dari bagian bawah punggung, kemudian
menyebar ke bagian bawah perut mugkin juga menyebar ke kaki.
Rasa sakit dimulai seperti sedikit tertusuk, lalu mencapai puncak,
kemudian menghilang seluruhnya (Danuatmadja., Meiliasari, 2004). Pada
 persalinan kala I sebelum atau sesudah terjadi kontraksi, sering kali muncul
lendir bercampur darah yang keluar dari vagina sebagai tanda persalinan, hal
ini disebabkan oleh karena terlepasnya sumbatan pelindung pada leher rahim,
karena serviks mulai membuka dan mendatar sedangkan darah itu berasal dari
pembuluh darah kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis yang peka
akibat pergesaran yang terjadi sewaktu serviks membuka. Masa kala I pada
ibu primigravida terjadi sekitar 13 jam sedangkan pada ibu multigravida
sekitar 7 jam.
Kala pertama selesai apabila pembukaan serviks lengkap. Intensitas
kontraksi uterus meningkat sampai kala pertama dan frekuensi menjadi 2
sampai 4 kontraksi dalam 5 sampai 10 menit, juga lamanya his meningkat
mulai dari 20 detik pada awal partus ibu sampai mencapai 60 sampai 90 detik
pada kala pertama (Wiknjosastro, 2002).
Pada awal persalinan, kontraksi mungkin terasa seperti nyeri punggung
bawah yang biasa atau kram saat haid. Kontraksi awal ini biasanya
berlangsung singkat dan lemah. Datangnya kira-kira setiap 15-20 menit.
Namun , beberapa persalinan dimulai dengan kontraksi-kontraksi kuat yang
lebih dekat jarak waktunya. Banyak wanita yang awalnya merasa sakit di
bagian punggung mereka, yang kemudian merambat ke bagian depan. Bila
kontraksi-kontraksi terus datang, tetapi hanya berlangsung kurang dari 30
detik, atau jika tidak begitu kuat, dan jika tidak berdekatan waktunya, berarti
masih dalam tahap pra persalinan atau memasuki persalinan awal. Dalam
persalinan sejati, kontraksi akan bertambah kuat, panjang, dan makin
berdekatan waktunya (Whalley., Simkin., & Keppler. 2008).

B. ETIOLOGI
Etiologi nyeri persalinan menurut NANDA 2015-2017 adalah:
1. Dilatasi servik
2. Ekspulsi fetal
C. BATASAN KARAKTERISTIK

1. Diaforesis 11.Perilaku distraksi

2. Dilatasi pupil 12.Peningkatan nafsu makan
3. Ekspresi wajah nyeri (misal: mata 13. Perilaku ekspresif
kurang bercahaya, tampak kacau, 14. Perilaku melindungi yang sakit
gerakan mata berpencar atau tetap 15.Perubahan frekuensi jantung
pada satu fokus, meringis) 16.Perubahan frekuensi pernapasan
4. Fokus pada diri sendiri 17.Perubahan fungsi urinarius
5. Kontraksi uterin. 18.Perubahan pola tidur
6. Mual 19.Perubahan tegangan otot
7. Muntah 20.Perubahan tekanan darah
8. Nyeri 21.Posisi rileks untuk mengatasi
9. Penurunan nafsu makan nyeri
10. Penyempitan focus 22.Tekanan perineal.

D. PATOFISIOLOGI DAN PAHTWAY KEPERAWATAN

Rasa nyeri pada persalinan kala I terjadi karena aktivitas besar di dalam
tubuh guna mengeluarkan bayi. Persalinan diartikan sebagai peregangan
pelebaran mulut rahim. Kejadian itu terjadi ketika otot-otot rahim berkontraksi
untuk mendorong bayi keluar. Otot-otot rahim menegang selama kontraksi.
Bersamaan dengan setiap kontraksi, kandung kemih, rektum, tulang belakang,
dan tulang pubic menerima tekanan kuat dari rahim. Berat dari kepala bayi
ketika bergerak ke bawah saluran lahir juga menyebabkan tekanan. Rasa sakit
kontraksi dimulai dari bagian bawah punggung, kemudian menyebar ke
bagian bawah perut mugkin juga menyebar ke kaki.
Rasa sakit dimulai seperti sedikit tertusuk, lalu mencapai puncak,
kemudian menghilang seluruhnya (Danuatmadja., Meiliasari, 2004). Pada
persalinan kala I sebelum atau sesudah terjadi kontraksi, sering kali muncul
lendir bercampur darah yang keluar dari vagina sebagai tanda persalinan, hal
ini disebabkan oleh karena terlepasnya sumbatan pelindung pada leher rahim,
karena serviks mulai membuka dan mendatar sedangkan darah itu berasal dari
pembuluh darah kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis yang peka
akibat pergesaran yang terjadi sewaktu serviks membuka. Masa kala I pada
ibu primigravida terjadi sekitar 13 jam sedangkan pada ibu multigravida
sekitar 7 jam.
Kala pertama selesai apabila pembukaan serviks lengkap. Intensitas
kontraksi uterus meningkat sampai kala pertama dan frekuensi menjadi 2
sampai 4 kontraksi dalam 5 sampai 10 menit, juga lamanya his meningkat
mulai dari 20 detik pada awal partus ibu sampai mencapai 60 sampai 90 detik
pada kala pertama (Wiknjosastro, 2002).
Pada awal persalinan, kontraksi mungkin terasa seperti nyeri punggung
bawah yang biasa atau kram saat haid. Kontraksi awal ini biasanya
berlangsung singkat dan lemah. Datangnya kira-kira setiap 15-20 menit.
Namun , beberapa persalinan dimulai dengan kontraksi-kontraksi kuat yang
lebih dekat jarak waktunya. Banyak wanita yang awalnya merasa sakit di
bagian punggung mereka, yang kemudian merambat ke bagian depan. Bila
kontraksi-kontraksi terus datang, tetapi hanya berlangsung kurang dari 30
detik, atau jika tidak begitu kuat, dan jika tidak berdekatan waktunya, berarti
masih dalam tahap pra persalinan atau memasuki persalinan awal. Dalam
persalinan sejati, kontraksi akan bertambah kuat, panjang, dan makin
berdekatan waktunya (Whalley., Simkin., & Keppler. 2008).
 PATHWAY

Kehamilan ( 37-42 minggu )

↓
Tanda –tanda impartu
↓
Proses persalinan
│

Kala I Kala II Kala III Kala IV

↓ ↓ ↓ ↓
Konraksi uterus Partus Pelepasan Placenta Post Partum
↓ ↓ ↓ ↓
Nyeri Persalinan Partus Resiko Perdarahan Resiko infeksi
↓ ↓
Kerja Jantung ↑ Kekurangan volume cairan
↓
Kelelahan ( O2 ↓ )
↓
Gangguan respirasi
↓
Ketidakefektifan pola napas

E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.
 F. INTERVENSI
No Dx keperawatan TUJUAN (NOC) INTERVENSI
(NIC)
1. Nyeri persalinan Setelah dilakukan a. Managemen nyeri
berhubungan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan dilatasi selama 1 jam diharapkan komprehensif yang meliputi
servik. ibu mampu beradaptasi lokasi, karakteristik, awitan,
dengan nyerinya dengan durasi, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil: intensitas atau berat dan faktor
- Ibu mampu presipitasi
melakukan pursed lip 2. Ekspresikan penerimaan tentang
breathing. nyeri
- Tidak mengejan 3. Kurangi rasa takut dengan
sebelum waktunya. meluruskan setiap misinformasi
b. Manajemen lingkungan
1. Implementasikan tindakan untuk
kenyamanan fisik seperti
menciptakan suasana yang
nyaman, meminimalkan stimulasi
lingkungan
2. Ibu bersalin biasanya merasa
panas dan banyak keringat atasi
dengan cara: gunakan kipas
angina/AC
c. Edukasi prosedur/perawatan
1. Demonstrasikan pereda nyeri non
invasif/ non farmakologis :
massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang
nyaman
2. Jika ibu tsb tampak kesakitan
 dukungan/asuhan yang dapat
diberikan; lakukan perubahan
posisi, sarankan ia untuk berjalan,
dll.
3. Anjurkan ibu untuk tidak
mengejan sebelum pembukaan
lengkap
4. Anjurkan ke keluarga intuk
mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau di
atas mata kaki.
d. Edukasi : proses penyakit
1. Berikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri
2. Berikan penjelasan tentang
proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi
CONTOH TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa : AMELIA MIRANDA
Tanggal Pengkajian : 10 JULI 2020
Waktu Pengkajian : Pukul 11.00 WIB
Ruangan : Ruang Bersalin RSUD Dr Soedirman Kebumen

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kalimantan Selatan 07/ 04, Pamukan Selatan, Kotabaru
Tanggal masuk RS : 27 Oktober 2016 pukul 06.00 WIB
No.RM : 327001
Diagnosa Medis : G4P3A0 H 39 +2 minggu inpartu kala I lama.

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. H
Umur : 45 tahun
Alamat : Kalimantan Selatan 07/ 04, Pamukan Selatan, Kotabaru
Hubungan dengan pasien : Suami
C. KELUHAN UTAMA
Perut terasa nyeri,mules, kenceng-kenceng.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien masuk dari IGD kiriman Puskesmas Sadang dengan G4 P3 A0,
dengan kala I lama, mules sejak tadi malam jam 20.00
 Pasien tampak menahan nyeri saat kontraksi, adanya ketegangan otot,
fokus pada diri sendiri. Gerak janin +, VT 4 cm, ketuban +, DJJ 141
x/menit. HPHT 25-01-2016, HPL 01-11-2016.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Hipertensi dan DM disangkal

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular ataupun keturunan

G. GENOGRAM
Keterangan :

: Perempuan

: Laki – laki

: Meninggal

: Pasien

: Hubungan keluarga

: Tinggal serumah

: Garis keturunan

H. RIWAYAT GINEKOLOGI
G4 P 3A0 hamil anak ke empat, sudah pernah melahirkan 3 kali, usia
kehamilan 39 +2 minggu dengan HPHT 25-01-2016 HPL 01-11-2016.

I. RIWAYAT KB
KB suntik.
 J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Tmp/ Keadaan Bayi Komplikasi Keterangan

No Th Jns Persalinan JK
Penolong Waktu Lahir
1. 1991 spontan Rumah/ ♂ Sehat Tidak ada Meninggal umur 11
dukun bln
2. 1995 spontan Rumah/ ♂ Sehat Tidak ada hidup
dukun
3. 2014 spontan Rumah/ ♀ Sehat Tidak ada hidup
bidan
4.
5.

K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

HPHT : 25-01-2016
HPL : 01-11-2016
BB sebelum hamil : 55 kg
TD sebelum hamil : 120 / 80 mmHg
TD BB/TB TFU Letak/ DJJ Usia Keluhan Data Lain
Presentasi Janin Gestasi
130/98 68 kg / 29 Presentasi 141 39+2 mg Kenceng- - Perut kenceng kenceng
155 cm cm kepala x/menit kenceng, mules - Gerakan janin aktif

L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Keadaan mental
Mental bagus, sudah siap mempunyai anak yang ke 4
b. Adaptasi psikologis
Sangat sayang dengan anaknya yang akan lahir, sama sayangnya dengan
kedua anaknya.
c. Penerimaan terhadap kehamilan
Siap punya anak baik laki laki maupun perempuan yang penting anaknya
sehat.
d. Masalah khusus
Tidak ada masalah dengan kelahiran anaknya, ibu senang senang saja
M. POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO KEHAMILAN
Pasien selalu memeriksakan kandungannya ke puskesmas, kadang ke bidan
supaya tau apa yang terjadi dengan kehamilannya

N. PERSIAPAN PERSALINAN

 Senam hamil
Senam hamil tidak dilakukan
 Rencana tempat melahirkan
Dari awal kehamilan, sudah direncanakan mau melahirkan di Rumah Sakit
atau di Bidan

 Perlengkapan kebutuhan bayi dan

ibu Perlengkapan bayi sudah siap
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
Ibu dan keluarga siap menerima keluarga baru dirumahnya

 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,

proses persalinan
Pasien sudah mempunyai pengalaman melahirkan 2 kali, sudah tau tentang
tanda tanda melahirkan dan proses persalinannya.

 Perawatan payudara
Pasien sudah mengetahui cara melakukan perawatan payudara selama
kehamilan sampai hari melahirkan.

O. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

Hanya obat vitamin yang diberikan .

P. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1) Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Apabila sakit segera berobat ke puskesmas atau bidan
2) Pola Nurtisi –Metabolik
Sehari makan 3x kali dan tidak ada pantangan makan
3) Pola Eliminasi
Bak dan bab lancar tidak ada masalah
 4) Pola Latihan-Aktivitas
Pada saat hamilpun tetap aktivitas melakukan pekerjaan rumah tangga
5) Pola Kognitif Perseptual
Pemikiran tentang perawatan bayi dan ibu setelah melahirkan sudah
moderen
6) Pola Istirahat-Tidur
Selama hamil tidur cukup, setelah merasa kenceng kenceng tidur agak
kurang karena sambil merasakan sakit.
7) Pola Konsep Diri-persepsi Diri
baginya kesehatan adalah utama, maka kita harus menjaga kesehatan
8) Pola Peran dan Hubungan
Hubungan dengan suami dan anggota keluarga lain tidak ada masalah serta
dengan lingkungan sekitar juga baik baik saja
9) Pola Reproduksi/Seksual
Baginya anak laki laki perempuan sama saja yang penting lahir sehat tidak
kurang suatu apa
10) Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Apabila jenuh dengan lingkungan rumah maka dia akan cari hiburan
menanam bunga ataupun membersihkan lingkungan rumah
11) Pola Keyakinan Dan Nilai
Termasuk ibu yang rajin beribadah, solat dan juga mengikuti acara
pengajian. Menyebut Asma Alloh saat nyeri.

Q. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status obstetrik : G4 P3A0 H 39+2 minggu
b. Keadaan umum : Baik
c. Kesadaran
1) Mata :4
2) Verbal :5
3) Motorik :6 +
15 (Composmentis)
d. Tanda-tanda vital
TD : 130/98 mmHg
 N : 75 x/menit
0
S :36 C
RR : 20 x/menit
TB : 155 cm
BB : 68 kg
e. Head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam, panjang dan bersih,
ekspresi wajah menahan nyeri.
2) Mata
Kedua mata simetris, sklera tidak ikterik, konjuntiva tidak anemis,
fungsi penglihatan masih cukup baik.
3) Hidung
Bentuk hidung normal, tidak ada polip.
4) Telinga
Bentuk telinga normal, kedua telinga simetris, fungsi pendengaran
cukup baik.
5) Mulut
Bentuk mulut normal, bibir dan mukosa lembab, tidak ada stomatitis
6) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan
JVP.
7) Dada
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris
Palpasi : Pengembangan dada simetris, tidak ada thrill pada jantung
Perkusi : Bunyi sonor terdengar di semua lapang paru, bunyi redup
terdapat di area jantung.
Auskultasi : Suara paru vesikuler, bunyi jantung regular.
Payudara: payudara simetris , tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan
Puting susu: puting susu menonjol
 Pengeluaran ASI: asi belum keluar
8) Abdomen
Uterus

Leopold I : untuk mengetahui tinggi fundus uteri yaitu 31 cm

Leopold II : kanan : bagian kaki dan tangan
kiri : punggung kiri
Leopold III : kepala
penurunan kepala : sudah turun kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
Striae : muncul striae di perut
Kandung kemih: kosong
Fungsi pencernaan : tidak ada gangguan
9) Pirenium dan Genitalia
Vagina : varises tidak ada
Keluar lendir darah
Keputihan : tidak ada keputihan
Tidak terdapat hemoroid
10) Ektremitas
Kedua kaki dan tangan tidak edema, tangan kanan terpasang infus.
Reflek patella +

R. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) USG abdomen
Tampak janin tunggal, djj+, preskep, TBJ 3537
gr Placenta insersi di corpus intra uterin II-III
Air kawah kesan cukup
Tak tampak jelas kelainan kongenital mayor.
2) Hasil CTG
Baselini : 145 x/
menit Variabilitas > 5
Akselerasi +
 Deselerasi –
Festal mevement +
CTG kategori I
3) Laboratorium : Hb 13,6 ; Al : 10,7, Hmt 37, protein urin negative

S. PROGRAM TERAPI
Rencana persalinan normal.
 2. ANALISA DATA
No Tgl Data Masalah Etiologi
1. DS : Pasien mengatakan kenceng Nyeri persalinan Dilatasi servik
kenceng di perut, seperti tertusuk
tusuk,
Do: Pasien tampak menahan nyeri
saat kontraksi, adanya ketegangan
otot, fokus pada diri sendiri.
TD : 129/69 mmHg
N : 86 x/menit
0
S :36 C
RR : 20 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi).

3. INTERVENSI
TGL Dx keperawatan TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Nyeri persalinan Setelah dilakukan a. Managemen nyeri
berhubungan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan dilatasi selama 1 jam diharapkan komprehensif yang meliputi
servik. ibu mampu beradaptasi lokasi, karakteristik, awitan,
dengan nyerinya dengan durasi, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil: intensitas atau berat dan faktor
- Ibu mampu presipitasi
melakukan pursed lip 2. Ekspresikan penerimaan tentang
breathing. nyeri
- Tidak mengejan 3. Kurangi rasa takut dengan
sebelum waktunya. meluruskan setiap misinformasi
b. Manajemen lingkungan
1. Implementasikan tindakan untuk
kenyamanan fisik seperti
menciptakan suasana yang
nyaman, meminimalkan stimulasi
lingkungan
c. Edukasi prosedur/perawatan
1. Demonstrasikan pereda nyeri non
invasif/ non farmakologis :
kompres hangat menggunakan
handuk, pengaturan posisi yang
nyaman
2. Anjurkan ibu untuk tidak
mengejan sebelum pembukaan
lengkap
3. Anjurkan ke keluarga untuk
mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau di
atas mata kaki.
 DAFTAR PUSTAKA

th
T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI. NANDA Internasional Inc. Nursing Diagnoses, 10
edition 2015 – 2017.
th
Moorhead Johnson Swanson. NOC 5 Edition. Elsivier Inc.
th
Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. NIC 6 Edition. Elsivier Inc. Brunner &
Suddarth. 2005. Keperawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta : EGC. Mubarak, 2008.
Asuhan Keperawatan Pada Maternitas. Edisi 1. EGC, Jakarta Bimoariotejo, Pusva.
2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Bedah Kebidanan. Edisi 3.
Balai Penerbit FKUI. Jakarta
Lindgren et al. 2004. Asuhan Keperawatan Pada Penyakit Bedah. Edisi 1. Balai Pustaka.
Jakarta.