Nomor : 440/090/PKM-KK/2020/ Lipatkain, 21 Januari 2020

Lamp : 1
Hal : Permohonan Suntik Vaksin Meningitis Kepada :
Yth. Dokter RS. Awal Bros
di-
Pekanbaru

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Bersama ini kami Kepala Puskesmas Kampar Kiri :
Nama : Jusnawati,SKM
Nip : 19691107 199303 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jl. HR. Soebrantas Raya No. 441 Kelurahan Lipatkain
Mohon bantuannya kepada RS. Awal Bros dengan hormat untuk memberikan
pelayanan Suntik Vaksin Meningitis kepada nama-nama yang terlampir, yang
digunakan untuk berkunjung ke Negara Turki pada tanggal 27 Maret 2020.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Kepala Puskesmas Kampar Kiri

JUSNAWATI, SKM
Nip. 19691107 199303 2 003
Lampiran 1. Nama-nama peserta yang suntik vaksin meningitis

N
NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR ALAMAT
O
1. MASPEN YURIS TANJUNG PAUH/ 17-09- RT 012/RW 006 DESA
1971 TANJUNG PAUH KEC.
SINGINGI HILIR KAB.
KUANSING
2. ZELHIDA SATRI LIPATKAIN/ 03-08-1975 RT 012/RW 006 DESA
TANJUNG PAUH KEC.
SINGINGI HILIR KAB.
KUANSING
3. RAHMI ADILA LIPATKAIN/ 14-04-1996 RT 012/RW 006 DESA
RISTY TANJUNG PAUH KEC.
SINGINGI HILIR KAB.
KUANSING
4. ZHAHRA TANJUNG PAUH/ 02-08- RT 012/RW 006 DESA
AUSTIN ZELLA 2001 TANJUNG PAUH KEC.
SINGINGI HILIR KAB.
KUANSING
5. MUHAMMAD PEKANBARU/ 18-10-2009 RT 012/RW 006 DESA
ALLAM TANJUNG PAUH KEC.
ALFARIZY SINGINGI HILIR KAB.
KUANSING