LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PROGRAM KIA

1. PELAKSANAAN KEGIATAN

HARI DAN TANGGAL :

TEMPAT :
ACARA :

SASARAN :

2. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

A. PROSES PELAKSANAAN

PENGUMPULAN INFORMASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

N TANGGAL SUMBER ISI INFORMASI DARI KET

O INFORMASI

TINDAK LANJUTHASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

NO UMPAN TGL KEGIATAN SASARAN PELAKS HASIL KET

BALIK ANA
 EVALUASI DAN TINDAK LANJUTHASIL PELAKSANAAN KEGIATAN UKM KIA

NO KEGIATA WAKTU EVALUASI HASIL MASALAH TINDAK LANJUT PELAKSA KET

N PELAKS KEGIATAN NA
ANAAN

ANALISA AKSES KEGIATAN UKM KIA

NO MASALAH ANALISA KEMUNGKINAN PEMECAHAN RENCANA TINDAK

MASALAH LANJUT

B. KEGIATAN PERBAIKAN

C. LAMPIRAN