NO URAIAN JPL NAMA

KEGIATAN PELATIHAN PEMBESIAN RUMAH INS

1 PANITIA PENYELENGGARA :
Ketua 1
Anggota 2
Anggota 3
Anggota 4
5

2 INSTRUKTUR 1
2

JUMLAH TOTAL JPL 0

3 USTK
1
2
3

4 ASESOR
Ketua 1
Anggota 2
Anggota 3
Anggota 4
Ketua 1
Anggota 2
 RENCANA PETUGAS PELAKSANA KEGIATAN

NPWP NIK

UPTD. SCIENCE TECHNOLOGYPADA TANGGAL 12 S.D 14 FEBRUARI 2019

ELAKSANA KEGIATAN

GOL

L 12 S.D 14 FEBRUARI 2019

INSTANSI TANGGAL
 FORMULIR REKAPITULASI BIODATA PESERTA
(Formulir F : 01/DSM/P/16 Rev.01)

Nama Kegiatan : PELATIHAN PEMBESIAN RUMAH INSTAN SEDERHANA SEHAT (RISHA) DI PROVINSI NUSA TANGGARA BARAT:
Keahlian/Bidang Kegiatan : PEMBESIAN RISHA
Tempat Kegiatan : UPTD. SCIENCE TECHNOLOGY DAN INDUSTRIAL PARK NUSA TENGGARA BARAT
Alamat : JALAN RAYA BIL 2, DESA LELEDE KECAMATAN KEDIRI KABUPATEN LOMBOK BARAT PROVINSI NTB
Tanggal Kegiatan : 12 S.D 14 FEBRUARI 2019

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT RUMAH (SESUAI KTP) NOMOR KTP NOMOR TELP. / HP PERUSAHAAN
1 2 3 4 5 6 7 8

LINGKUNGAN DAYA MASJID II - RT.002 PT. BORNEO MITRA

1 BUKRI PANCOR 31 Desember 1966 RW.000 - KEL. MAJIDI - KEC. SELONG - 5203073112660140
LOMBOK TIMUR - NTB SINERGI

2 SARWADI LELONG 30 Desember 1988 TOMPLEK - DESA KELEBUH - KEC. PRAYA 5202103012880004 PT. BORNEO MITRA
TENGAH - LOMBOK TENGAH - NTB SINERGI

PESANTEK DAYE - DESA SETILING - KEC. PT. BORNEO MITRA

3 SAPARUDDIN PESANTEK DAYE 02 Januari 1996 BATUKLIANG UTARA - LOMBOK TENGAH 5202120201960001 SINERGI
- NTB

PANCOR SANGGENG - RT.014 RW.000 - PT. BORNEO MITRA

4 H. DAHLAN JANTUK 16 Desember 1967 DESA SEKARTEJA - KEC. SELONG - 5203071612670001 SINERGI
LOMBOK TIMUR - NTB

NYAMPLUNG - RT.003 RW.026 - KEL. PT. BORNEO MITRA

5 DWIJOKO PAMULAT SLEMAN 25 November 1984 DONOHARJO - KEC. NGAGLIK - SLEMAN - 3404122511840003 081328087779 SINERGI
DIY

PERUM. GRIA INSAN MAKMUR - RT.001

6 ERWANSAH MUARA JALAI 09 April 1970 RW.002 - KEL. TARAI BANGUN - KEC. 1401180904700001 PT. BORNEO MITRA
TAMBANG - KAB. KAMPAR - RIAU SINERGI

LELEDE DESE - RT.005 RW.000 - DESA PT. BORNEO MITRA

7 MUHAMMAD SAID LELEDE DESE 07 Juli 1970 LELEDE - KEC. KEDIRI - LOMBOK BARAT - 5201020107750052 SINERGI
NTB

BANJAR GETAS - DESA WANASABA LAUK

8 MULYADI BENYER DAYA 01 Juni 1968 - KEC. WANASABA - LOMBOK TIMUR - 5203140106680003 CV. NUGRAHA PERKASA
NTB

BAGEK LONGGEK - RT.001 RW.000 -

9 FAESAL HADI BAGEK LONGGEK 31 Desember 1991 DESA BATU YANG - KEC. PRINGGABAYA - 5203080107921850 CV. NUGRAHA PERKASA
LOMBOK TIMUR - NTB

DUSUN SANGGARAHAN - RT.002 RW.004

10 BASRI LABUHAN MAPIN 11 Juli 1964 - DESA LABUHAN MAPIN - KEC. ALAS 5204171107640002 CV. NUGRAHA PERKASA
BARAT - SUMBAWA - NTB

BENYER DAYA - DESA BAGEK PAPAN -

11 ABDUL HAKIM BENYER DAYA 01 Juli 1987 KEC. PRINGGABAYA - LOMBOK TIMUR - CV. NUGRAHA PERKASA
NTB

KHAIRUL ANSHORI /
12 SAHMAN PERORANGAN

KHAIRUL ANSHORI /
13 EDY SAHPUTRA PERORANGAN

14 SAHNI KHAIRUL ANSHORI /

PERORANGAN

15 JUHAIRI KHAIRUL ANSHORI /

PERORANGAN

KHAIRUL ANSHORI /
16 SAHABUDIN PERORANGAN

17 SAMSUDIN KHAIRUL ANSHORI /

PERORANGAN

18 BEKI KHAIRUL ANSHORI /

PERORANGAN

19 MUTAWALI KHAIRUL ANSHORI /

PERORANGAN
 FORMULIR REKAPITULASI BIODATA PESERTA
(Formulir F : 01/DSM/P/16 Rev.01)

Nama Kegiatan : PELATIHAN PEMBESIAN RUMAH INSTAN SEDERHANA SEHAT (RISHA) DI PROVINSI NUSA TANGGARA BARAT:
Keahlian/Bidang Kegiatan : PEMBESIAN RISHA
Tempat Kegiatan : UPTD. SCIENCE TECHNOLOGY DAN INDUSTRIAL PARK NUSA TENGGARA BARAT
Alamat : JALAN RAYA BIL 2, DESA LELEDE KECAMATAN KEDIRI KABUPATEN LOMBOK BARAT PROVINSI NTB
Tanggal Kegiatan : 12 S.D 14 FEBRUARI 2019

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT RUMAH (SESUAI KTP) NOMOR KTP NOMOR TELP. / HP PERUSAHAAN
1 2 3 4 5 6 7 8

20 ALEX ARDIANSAH KHAIRUL ANSHORI /

PERORANGAN

21 ILAIHI KHAIRUL ANSHORI /

PERORANGAN

22 ADIL CV. MAJU BERLIAN

23 H. RONY CV. MAJU BERLIAN

24 BARON CV. MAJU BERLIAN

25 M. MALIK CV. MAJU BERLIAN

26 M. WALONI CV. MAJU BERLIAN

27 AMAQ LINDA CV. MAJU BERLIAN

28 JAMILUDIN CV. MAJU BERLIAN

29 ALI HASMI CV. MAJU BERLIAN

30 YAHYA CV. MAJU BERLIAN

31 AMAT CV. MAJU BERLIAN

32 ADI CV. MAJU BERLIAN

SIMO KATRUNGAN KIDUL 44 RT.009 RW.

33 HANDONO SURABAYA 07 Juli 1981 001 - DESA BANYU URIP - KEC. 3578060707810003 CV. MAJU BERLIAN
SAWAHAN - SURABAYA - JAWA TIMUR

34 SYAMSUL WATONI LOMBOK 20 Juli 1980 DESA KERTA BUANA - RT.005 - KEC. 640216200700006 PERORANGAN / ONDAK
TENGGARONG SEBERANG JAYA

LUNGGU - DESA PESANGGRAHAN - KEC. PERORANGAN / ONDAK

35 TOMJAYADI JOBEN 08 Agustus 1975 MONTONG GADING - LOMBOK TIMUR - 5203110808750002
NTB JAYA

GESIK - DESA PESANGGRAHAN - KEC.

36 M. NAILUL PATTAH GESIK 07 Maret 1999 MONTONG GADING - LOMBOK TIMUR - 5203110703990004 PERORANGAN / ONDAK
NTB JAYA

LENDANG GESIK - DESA PESANGGRAHAN PERORANGAN / ONDAK

37 ALI HABIB JOBEN 01 Juli 1995 - KEC. MONTONG GADING - LOMBOK 5203110107950368 JAYA
TIMUR - NTB

JOBEN - DESA PESANGGRAHAN - KEC. PERORANGAN / ONDAK

38 AMAQ ROHANI JOBEN 31 Desember 1962 MONTONG GADING - LOMBOK TIMUR - 5203113112620085
NTB JAYA
 FORMULIR REKAPITULASI BIODATA PESERTA
(Formulir F : 01/DSM/P/16 Rev.01)

Nama Kegiatan : PELATIHAN PEMBESIAN RUMAH INSTAN SEDERHANA SEHAT (RISHA) DI PROVINSI NUSA TANGGARA BARAT:
Keahlian/Bidang Kegiatan : PEMBESIAN RISHA
Tempat Kegiatan : UPTD. SCIENCE TECHNOLOGY DAN INDUSTRIAL PARK NUSA TENGGARA BARAT
Alamat : JALAN RAYA BIL 2, DESA LELEDE KECAMATAN KEDIRI KABUPATEN LOMBOK BARAT PROVINSI NTB
Tanggal Kegiatan : 12 S.D 14 FEBRUARI 2019

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT RUMAH (SESUAI KTP) NOMOR KTP NOMOR TELP. / HP PERUSAHAAN
1 2 3 4 5 6 7 8

39 SAIFUL ANSORI BERENGA 11 Juli 1998 TERENTEM-DESA SABA-KECAMATAN 5202071107980004 PT. BORNEO MITRA
JANAPRIA SINERGI

40 SAPRUDIN KEMBANG KERANG 16 April 1979 KEMBANG KERANG-DESA AIK DAREQ- 5202031604790006 CV. AZWINDA ABADI
KECAMATAN BATUKLIANG

41 GUNAWAN
HADI
SAMSUL BATU JAI 30 April 1984 KEMBANG KERANG-DESA AIK DAREQ-
KECAMATAN BATUKLIANG 5202033004840003 CV. AZWINDA ABADI

42 H. MUHAMMAD
SUKRON MUKTAR PANCOR DAO 01 Juli 1986 PANCOR DAO RT 002-DESA AIK DAREQ-
KECAMATAN BATUKLIANG 5202030107860213 CV. AZWINDA ABADI

DASAN CERMEN-DESA AIK DAREQ-

43 SUHAIMI DASAN CERMEN 31 Desember 1979 KECAMATAN BATUKLIANG 5202033112790179 CV. AZWINDA ABADI

44 ZAINUDIN DASAN CERMEN 22 Februari 1986 BR TAMAN GUBUG TABANAN CV. AZWINDA ABADI

JL. LOMBOK NO. 4 LINGKUNGAN

45 SUKRI BAGIKPAPAN 08 Maret 1980 REMBIGA BARAT RT 002 RW 232 DESA 5271050803800002 PT. HALTIM
REMBIGA KEC. SELAPARANG

46 SUDAERI BOJONEGORO 17 Juli 1977 DUSUN TRASAH RT 001 RW 001 BAYEM 3522091707770007 PT. HALTIM
GEDE KEPDHIBARU

47

48

49

50
 DAFTAR HADIR PESERTA
KEGIATAN PELATIHAN PEMBESIAN RUMAH INSTAN SEDERHANA SEHAT (RISHA) DI PROVINSI NUSA TANGGARA BARAT
UPTD. SCIENCE TECHNOLOGY DAN INDUSTRIAL PARK
PADA TANGGAL 12 S.D 14 FEBRUARI 2019

Hari : SELASA
Tanggal : 12 FEBRUARI 2019

NO NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

1 BUKRI PT. BORNEO MITRA SINERGI 1. ...........................

2 SARWADI PT. BORNEO MITRA SINERGI 2. .................

3 SAPARUDDIN PT. BORNEO MITRA SINERGI 3. ...........................

4 H. DAHLAN PT. BORNEO MITRA SINERGI 4. .................

5 DWIJOKO PAMULAT PT. BORNEO MITRA SINERGI 5. ...........................

6 ERWANSAH PT. BORNEO MITRA SINERGI 6. .................

7 MUHAMMAD SAID PT. BORNEO MITRA SINERGI 7. ...........................

8 MULYADI CV. NUGRAHA PERKASA 8. .................

9 FAESAL HADI CV. NUGRAHA PERKASA 9. ...........................

10 BASRI CV. NUGRAHA PERKASA 10. .................

11 ABDUL HAKIM CV. NUGRAHA PERKASA 11. ...........................

12 SAHMAN KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 12. .................

13 EDY SAHPUTRA KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 13. ...........................

14 SAHNI KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 14. .................

15 JUHAIRI KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 15. ...........................

16 SAHABUDIN KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 16. .................

17 SAMSUDIN KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 17. ...........................

18 BEKI KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 18. .................

19 MUTAWALI KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 19. ...........................

20 ALEX ARDIANSAH KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 20. .................

21 ILAIHI KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 21. ............................

22 ADIL CV. MAJU BERLIAN 22. .................

23 H. RONY CV. MAJU BERLIAN 23. ...........................

24 BARON CV. MAJU BERLIAN 24. .................

25 M. MALIK CV. MAJU BERLIAN 25. ............................

 DAFTAR HADIR PESERTA
KEGIATAN PELATIHAN PEMBESIAN RUMAH INSTAN SEDERHANA SEHAT (RISHA) DI PROVINSI NUSA TANGGARA BARAT
UPTD. SCIENCE TECHNOLOGY DAN INDUSTRIAL PARK
PADA TANGGAL 12 S.D 14 FEBRUARI 2019

Hari : SELASA
Tanggal : 12 FEBRUARI 2019

NO NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

26 M. WALONI CV. MAJU BERLIAN 26. .................

27 AMAQ LINDA CV. MAJU BERLIAN 27. ...........................

28 JAMILUDIN CV. MAJU BERLIAN 28. .................

29 ALI HASMI CV. MAJU BERLIAN 29. ............................

30 YAHYA CV. MAJU BERLIAN 30. .................

31 AMAT CV. MAJU BERLIAN 31. ...........................

32 ADI CV. MAJU BERLIAN 32. .................

33 HANDONO CV. MAJU BERLIAN 33. ............................

34 SYAMSUL WATONI PERORANGAN / ONDAK JAYA 34. .................

35 TOMJAYADI PERORANGAN / ONDAK JAYA 35. ...........................

36 M. NAILUL PATTAH PERORANGAN / ONDAK JAYA 36. .................

37 ALI HABIB PERORANGAN / ONDAK JAYA 37. ............................

38 AMAQ ROHANI PERORANGAN / ONDAK JAYA 38. .................

39 SAIFUL ANSORI PT. BORNEO MITRA SINERGI 39. ...........................

40 SAPRUDIN CV. AZWINDA ABADI 40. .................

41 GUNAWAN SAMSUL HADI CV. AZWINDA ABADI 41. ............................

42 H. MUHAMMAD SUKRON MUKTAR CV. AZWINDA ABADI 42. .................

43 SUHAIMI CV. AZWINDA ABADI 43. ...........................

44 ZAINUDIN CV. AZWINDA ABADI 44. .................

45 SUKRI PT. HALTIM 45. ............................

46 SUDAERI PT. HALTIM 46. .................

47 0 0 47. ...........................

48 0 0 48. .................

49 0 0 49. ............................

50 0 0 50. .................
 DAFTAR HADIR PESERTA
KEGIATAN PELATIHAN PEMBESIAN RUMAH INSTAN SEDERHANA SEHAT (RISHA) DI PROVINSI NUSA TANGGARA BARAT
UPTD. SCIENCE TECHNOLOGY DAN INDUSTRIAL PARK
PADA TANGGAL 12 S.D 14 FEBRUARI 2019

Hari : RABU
Tanggal : 13 FEBRUARI 2019

NO NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

1 PT. BORNEO MITRA SINERGI 0 1. ...........................

2 PT. BORNEO MITRA SINERGI 0 2. .................

3 PT. BORNEO MITRA SINERGI 0 3. ...........................

4 PT. BORNEO MITRA SINERGI 0 4. .................

5 PT. BORNEO MITRA SINERGI 0 5. ...........................

6 PT. BORNEO MITRA SINERGI 0 6. .................

7 PT. BORNEO MITRA SINERGI 0 7. ...........................

8 CV. NUGRAHA PERKASA 0 8. .................

9 CV. NUGRAHA PERKASA 0 9. ...........................

10 CV. NUGRAHA PERKASA 0 10. .................

11 CV. NUGRAHA PERKASA 0 11. ...........................

12 KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 0 12. .................

13 KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 0 13. ...........................

14 KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 0 14. .................

15 KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 0 15. ...........................

16 KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 0 16. .................

17 KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 0 17. ...........................

18 KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 0 18. .................

19 KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 0 19. ...........................

20 KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 0 20. .................

21 KHAIRUL ANSHORI / PERORANGAN 0 21. ............................

22 CV. MAJU BERLIAN 0 22. .................

23 CV. MAJU BERLIAN 0 23. ...........................

24 CV. MAJU BERLIAN 0 24. .................

25 CV. MAJU BERLIAN 0 25. ............................

 DAFTAR HADIR PESERTA
KEGIATAN PELATIHAN PEMBESIAN RUMAH INSTAN SEDERHANA SEHAT (RISHA) DI PROVINSI NUSA TANGGARA BARAT
UPTD. SCIENCE TECHNOLOGY DAN INDUSTRIAL PARK
PADA TANGGAL 12 S.D 14 FEBRUARI 2019

Hari : RABU
Tanggal : 13 FEBRUARI 2019

NO NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

26 CV. MAJU BERLIAN 0 26. .................

27 CV. MAJU BERLIAN 0 27. ...........................

28 CV. MAJU BERLIAN 0 28. .................

29 CV. MAJU BERLIAN 0 29. ............................

30 CV. MAJU BERLIAN 0 30. .................

31 CV. MAJU BERLIAN 0 31. ...........................

32 CV. MAJU BERLIAN 0 32. .................

33 CV. MAJU BERLIAN 0 33. ............................

34 PERORANGAN / ONDAK JAYA 0 34. .................

35 PERORANGAN / ONDAK JAYA 0 35. ...........................

36 PERORANGAN / ONDAK JAYA 0 36. .................

37 PERORANGAN / ONDAK JAYA 0 37. ............................

38 PERORANGAN / ONDAK JAYA 0 38. .................

39 PT. BORNEO MITRA SINERGI 0 39. ...........................

40 CV. AZWINDA ABADI 0 40. .................

41 CV. AZWINDA ABADI 0 41. ............................

42 CV. AZWINDA ABADI 0 42. .................

43 CV. AZWINDA ABADI 0 43. ...........................

44 CV. AZWINDA ABADI 0 44. .................

45 PT. HALTIM 0 45. ............................

46 PT. HALTIM 0 46. .................

47 0 0 47. ...........................

48 0 0 48. .................

49 0 0 49. ............................

50 0 0 50. .................
Kepada Yth.
Jamhari Kasa Taruna, ST 08125977757
Jl. Keben II Permai Blok B No. 11, Malang
Kepada Yth.
Juli Wibowo, ST, MT 081359508353
Jl. Edelweis Pesona Kertosari 12A, Kertosari, Babadan, Ponorogo
Kepada Yth.
Kadar Usman, ST 08121736458
Jl. Teratai No.6 Pringu, Bululawang, Kab. Malang
Kepada Yth.
Raden Andhi Wibawa, ST 081393866638
Dinas PU dan Perumahan Kab. Sleman Jl. Magelang Km.10, Tridadi, Sleman
Kepada Yth.
Iwan Setiarto, ST 082154096333
Jl. Wologito Barat VI No.1 RT.03/RW.05 Semarang Barat
Kepada Yth.
Ir. Nawa Gularso 08123274776
Jl. Nanas 7/614 Pondok Candra Indah, Sidoarjo
Kepada Yth.
Anton Budiharjo, ST 081325729694
Jati Sari Elok Block A/1 Mijen, Semarang
Kepada Yth.
Dr. Ir. H. Laksono D. Nugroho, MM, MT 08123241692
Jl. Zuxophosie Griya Tunggul Asri II / 2, Malang
Kepada Yth.
Jacobus Makin, ST, M.Ec.Dev 081338591633
Jl. Amabi - Gang Merpati No.3, Kupang
Kepada Yth.
Asran, ST, MT 082143722929
Jl. Gunung Agung T 9 Waru Sidoarjo
Kepada Yth.
Budihartono, ST 085856418133
Dusun Sambeng, RT.01 / RW.01 Belahantengah, Mojosari, Mojokerto
Kepada Yth.
Titin Utari, ST 087865266371
Jl. Pagesangan Indah I No.10 Mataram
Kepada Yth.
Frumensius A. Paju, ST 085238424595
Dinas Pekerjaan Umum Provinsi NTT Jl. W.J. Lalamentik No. 20, Kupang
Kepada Yth.
Joko Setiono, ST, M.MT 081559991800
Jl. Danau Maninjau 4 No.10 Sawojajar Malang
Kepada Yth.
Moh. Charist, ST, M.MT 08123319105
Jl. Keben II Permai Blok B No. 17, Malang
Kepada Yth.
Dr. Akhmad Suryadi, BS, MT 0817389333
Vila Bukit Sengkaling Block A I - 14, Malang
Kepada Yth.
Indra Waluyohadi, ST, MT, M.Sc 081212693343
Jl. Playatan 1 No.17, Malang
Kepada Yth.
Didik Supriyanto, ST, M.Si 082335658000
Jl. Bogor 1 Malang,Sumbersari, Lowokwaru, Malang
Kepada Yth.
Uberlin, M.Pd 0341477199
Jl. Teluk Semangka 15 Arjosari Malang
Kepada Yth.
Drs. Feriyanto, MT 08125230340
Jl. Taman Sulfat XI / 25 Malang