BADAN KEMAKMURAN MASJID (BKM)

NAMA MASJID
Alamat Lengkap Masjid, Jalan, Kelurahan/Desa, Kecamatan, Kab/Kota, Provinsi dan Kode Pos

SURAT KETERANGAN
Nomor : 002/SK/NAMA-MASJID/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Badan Kemakmuran Masjid (BKM) Nama Masjid
dan Alamat Singkat, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : _______________________________

Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : _______________________________
Alamat : _______________________________

Nama tersebut di atas adalah benar sebagai Khotib dan Guru Ngaji di Masjid Nama Masjid
dan Alamat Singkat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kabupaten, 02 November 2019

BKM Nama Masjid

NAMA KETUA BKM

Ketua