INFORMED CONSENT

( Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberi informasi dan memutuskan untuk
ikut berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul “ Hubungan Tingkat
Pengetahuan Dan Sikap Ibu Dalam Mobilisasi Dini Pasca Sectio Caesarea di
RSUD Raden Mattaher Provinsi Jambi Tahun 2019”.

Jambi, September 2019

(Responden)
 KUESIONER

A. PENGANTAR
Berikut ini adalah pernyataan yang berkaitan dengan “Tingkat Pengetahuan
dalam Mobilisasi Dini pada Ibu Pasca Sectio Caesarea”. BACALAH
SETIAP PERYATAAN DENGAN CERMAT SEBELUM MENJAWAB,
kemudian pilihlah jawaban yang anda rasa paling sesuai dengan keadaan
diri anda pada lembar jawaban yang tersedia. Saya sangat menghargai
kejujuran dan keterbukaan anda.
TERIMA KASIH
No kuisioner (diisi oleh peneliti) :
Tanggal (diisi oleh peneliti) :
B. PETUNJUK
1. Silahkan ibu jawab pertanyaan dengan jujur
2. Jawaban tidak mempengaruhi profesi ibu
3. Jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk
penelitian
4. Pilih jawaban sesuai dengan kondisi ibu dengan memberi tanda conteng
(√)
C. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama (inisial) : ( tidak boleh diisi)
2. Umur Responden : tahun
3. Pekerjaan :
Tidak bekerja Pegawai Swasta
Pedagang Wiraswasta
Petani PNS
Buruh Lainnya...(sebutkan)
4. Pendidikan Terakhir:
Tidak Sekolah Lulus SMA
Lulus SD Perguran Tinggi
Lulus SMP Lainnya...(sebutkan)
 LEMBAR KUESIONER PENGETAHUAN TENTANG
MOBILISASI DINI (LATIHAN GERAK)

Petunjuk Pengisian
1. Bacalah masing-masing pertanyaan dan alternative jawaban dengan seksama.
2. Pilihlah jawaban dengan cara member tanda silang (X) pada jawaban yang
anda anggap benar, sesuai dengan option yang telah disediakan.
3. Skor 1 bila jawaban benar, dan skor 0 bila jawaban salah.
Soal Pengetahuan
1. Suatu tindakan yang dilakukan pasien setelah operasi caesarea (SC) untuk
melakukan gerakan miring, duduk dan berjalan adalah :
a. Latihan gerak
b. Mengurangi pergerakan
c. Pemulihan kondisi
d. Olahraga ringan
2. Manfaat dari latihan gerak adalah :
a. Dapat mempercepat kesembuhan
b. Mengurangi rasa sakit
c. Memperoleh kekuatan
d. Semua benar
3. Setelah menjalani operasi caesarea (SC), ibu dianjurkan melakukan tarik
nafas dalam sejak :
a. Kurang dari 6-8 jam
b. Lebih dari 8 jam
c. Setelah 24 jam
d. 2 hari setelah operasi
4. Setalah ibu melakukan tarik nafas dalam , selanjutnya ibu dianjurkan
untuk :
a. Tidur
b. Miring kiri dan miring kanan
c. Duduk
 d. Berjalan
5. Setelah menjalani operasi caesarea (SC), ibu belajar berbaring miring kiri
dan kanan sejak :
a. Kurang dari 6-8 jam
b. Lebih dari 8 jam
c. Setelah 24 jam
d. 2 hari setelah operasi
6. Setelah ibu belajar duduk latihan gerak selanjutnya adalah :
a. Tarik nafas dalam
b. Berjalan
c. Berlari
d. Menekuk kaki
7. Setelah menjalani operasi caesarea (SC), ibu belajar berjalan dimulai sejak
a. Kurang dari 24 jam
b. Sehari setelah operasi
c. 2 hari setelah operasi
d. 3 hari setelah operasi
8. Berikut hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat latihan gerak adalah :
a. Pakaian yang sesuai
b. Gerakan pemanasan
c. Gerakan pendinginan
d. Gerakan perlu dilakukan secara bertahap
9. Latihan gerak yang tepat pada saat merasakan nyeri adalah:
a. Berlari
b. Berjalan
c. Tarik nafas dalam
d. Duduk
10. Berapa lama waktu yang dibutuhkan ibu untuk latihan gerak :
a. Sehari
b. 2 hari
c. 3-5 hari
 d. Seminggu
e. Sebulan
11. Dibawah ini pedoman latihan gerak setelah operasi caesarea (SC) yang
tepat :
a. Berbaring - berdiri - berjalan - duduk
b. Berbaring - berjalan - berlari - duduk
c. Tarik nafas dalam - miring kiri kanan - duduk - berjalan
d. Tarik nafas dalam - duduk - berjalan
12. Jenis latihan gerak dibawah ini yang merupakan jenis latihan gerak
adalah :
a. Latihan gerak berat
b. Latihan gerak ringan
c. Latihan gerak penuh
d. Latihan gerak sedang
13. Latihan gerak dikatakan telah selesai bila ibu sudah dapat :
a. Melakukan aktivitas secara mandiri
b. Berjalan
c. Berdiri
d. Duduk
14. Latihan gerak tidak dianjurkan dilakukan pada pasien yang mengalami :
a. Anemia
b. Jantung
c. Demam
d. Semua benar
 LEMBAR KUESIONER SIKAP

Petunjuk Pengisian
1. Berilah tanda (√) pada jawaban yang sesuai dengan jawaban
2. Setiap satu pertanyaan hanya boleh dijawab dengan satu jawaban
Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Soal Sikap
No Pernyataan SS S TS STS
1. Menurut saya pengetahuan tentang latihan
gerak penting bagi saya untuk
mmenurunkan angka kesakitan setelah
operasi sesar
2. Menurut saya latihan gerak adalah upaya
mempertahankan kemandirian sedini
mungkin
3. Menurut saya dengan melakukan latihan
gerak setelah operasi sesar dapat
melancarkan peredaran darah ke luka sesar
4. Menurut saya latihan gerak setelah operasi
sesar dapat mempercepat kesembuhan
5. Menurut saya dengan melakukan latihan
gerak setelah operasi sesar maka akan cepat
pulih sehingga saya dapat segera merawat
anak saya
6. Menurut saya latihan gerrak setelah operasi
sesar akan merusak luka jahitan sesar saya
No Peryataan SS S TS STS
7. Menurut saya dengan melakukan latihan
gerak akan menambah nyeri pada luka
 jahitan
8. Menurut saya program latihan gerak
dirumah sakit dimana saya melakukan
operasi sudah berjalan degan baik
9. Menurut saya banyak istirahat akan
mempercepat proses penyembuhan luka
setelah operasi sesar dibandingkan dengan
melakukan latihan gerak
10. Menurut saya melakukan latihan gerak
banya manfaatnya
11. Menurut saya apabila saya tidak melakukan
latihan gerak akan mempercepat
kesembuhan saya
12. Menurut saya, saya tidak perlu belajar
duduk setelah 24 jam operasi
13. Menurut saya, saya harus melakukan
pergerakan kaki tangan dengan tirah baring
setelah 6 jam pertama
14. Menurut saya, 6 jam pertama saya harus
latihan gerak dengan miring kekanan dan
kekiri
15. Menurut saya setelah melakukan operasi
saya bisa berjalan-jalan langsung
16. Menurut saya latihan gerak dapat
menyebabkan keletihan

LEMBAR KUESIONER PENGETAHUAN TENTANG

MOBILISASI DINI (LATIHAN GERAK)

Petunjuk Pengisian
1. Berilah tanda (√) pada jawaban yang sesuai dengan jawaban anda
2. Setiap satu pertanyaan hanya boleh dijawab dengan satu jawaban
Keterangan
B : Benar
S : Salah
Soal Pengetahuan
NO. Pernyataan B S
1. Mobilisasi dini/latihan gerak adalah suatu tindakan yang
dilakukan pasien setelah operasi sesar untuk melakukan
latihan miring, duduk dan berjalan
2. Latihan gerak perlu dilakukan setelah operasi sesar
3. Latihan gerak dapat melancarkan peredaran darah ke luka
sesar
4. Latihan gerak dapat mengurangi rasa sakit setelah
dilakukan operasi sesar
5. Latihan gerak dapat mempercepat kesembuhan setelah
dilakukan operasi sesar
6. Latihan gerak dapat menghindari terjadinya infeksi pada
bekas luka sayatan setelah operasi sesar
7. Latihan gerak dengan melakukan pergerakan miring kanan
dan kiri dilakukan 6 jam pertama setelah operasi sesar
8. 6 jam pertama latihan gerak pasien dianjurkan untuk dapat
duduk
9. Pasien setelah dilakukan operasi sesar boleh langsung
berdiri
10. Latihan gerak dapat menimbulkan efek samping
(contohnya bisa menimbulkan infeksi pada luka jahitan)
No. Peryataan B S
11. Latihan gerak dapat menimbulkan efek samping
(contohnya bisa menimbulkan infeksi pada luka jahitan)
12. Latihan gerak yang tidak pada tahapnya dapat
mengakibatkan pada luka sesar rusak
13. Latihan gerak bisa dilakukan sendiri atau dengan bantuan
perawat
14. Saat merasakan nyeri dapat melakukan latihan gerak
dengan melakukan tarik nafas dalam
15. Latihan gerak dapat melancarkan pengeluaran sisa darah
setelah melahirkan
16. Terlalu banyak bergerak dapat menyebabkan rusaknya
 jahitan pada luka sesar setelah operasi
17. Latihan gerak setelah operasi sesar merupakan pergerakan
yang sangat sulit
18. Latihan gerak setelah operasi sesar tidak perlu dilakukan
lagi setelah keluar dari rumah sakit

LEMBAR CHECKLIST OBSERVASI

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU DALAM
MOBILISASI DINI POST SECTIO CAESAREA DI RUANG
KEBIDANAN RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
TAHUN 2019

Pentujuk Pengisian :
1. Sebelum mengisi/menjawab, bacalah pertanyaan dengan teliti.
2. Istilah kuesioner sesuai dengan perintah yang tertulis dengan memberi tanda
silang (√) pada jawaban yang telah disediakan.
3. Istilah kuesioner dengan objektif dan jujur.
I. Identitas Responden
No. Responden :
 Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :

II. Ambulasi Dini

Petunjuk : Berilah tanda chekclist (√) pada kolom yang telah disediakan.
N Observasi Dilakukan Tidak
O dilakukan
24 jam pertama setelah operasi
1. Pasien dianjurkan untuk melakukan tirah baring,
melakukan latihan nafas dalam
2. Pengontrolan batuk : nafas pendek melalui
hidung kemudian hembuskan melalui mulut,
batuk sesekali lalu batuk secara berturut-turut 2
atau 3 kali tanpa menarik nafas selama
melakukan batuk.
3. Pasien melakukan latihan ektremitas fleksi dan
ekstensi
4. Pasien mulai melakukan latihan miring kiri
miring kanan
Hari kedua setelah operasi
5. Pasien mulai belajar posisi berbaring ke posisi
untuk duduk
6. Pasien melakukan kegiatan ADL (seperti makan
dan minum) secara mandiri
Hari ketiga setelah operasi
7. Pasien mulai melakukan latihan berdiri dan
berjalan
 LEMBAR CHECKLIST OBSERVASI
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU DALAM
MOBILISASI DINI POST SECTIO CAESAREA DI RUANG
KEBIDANAN RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
TAHUN 2019

Pentujuk Pengisian :
4. Sebelum mengisi/menjawab, bacalah pertanyaan dengan teliti.
5. Istilah kuesioner sesuai dengan perintah yang tertulis dengan memberi tanda
silang (√) pada jawaban yang telah disediakan.
6. Istilah kuesioner dengan objektif dan jujur.
I. Identitas Responden
No. Responden :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :

II. Ambulasi Dini

Petunjuk : Berilah tanda chekclist (√) pada kolom yang telah disediakan.
N Observasi Dilakukan Tidak
O dilakukan
1. Pasien dianjurkan untuk melakukan tirah baring,
melakukan latihan nafas dalam
2. Pengontrolan batuk : nafas pendek melalui
hidung kemudian hembuskan melalui mulut,
batuk sesekali lalu batuk secara berturut-turut 2
atau 3 kali tanpa menarik nafas selama
melakukan batuk.
3. Pasien melakukan latihan ektremitas fleksi dan
ekstensi
4. Pasien mulai melakukan latihan miring kiri
miring kanan
5. Pasien mulai belajar posisi berbaring ke posisi
untuk duduk
6. Pasien melakukan kegiatan ADL (seperti makan
dan minum) secara mandiri
7. Pasien mulai melakukan latihan berdiri dan
berjalan