TANGGAL
KELURAHAN/ JUMLAH NO. HP LURAH/
NO. PERMINTAAN OP
DESA WARGA*) PEMBAKAL
GAS LPG 3 KG
1 Paku Alam 600 KK 06 Februari 085828329133
2
3
… dst
Keterangan :
…………………….
NIP. ……………….