ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

‘‘HIPERTENSI’’
PADA PASIEN ‘’NY.P’’

OLEH :

IDA SELVIATI

PO713201181118

III C

PEMBIMBING :

H. HERIANSYAH, S. kep, Ns, M. Kes

NIP: 198005282002121003

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

JURUSAN DIII KEPERAWATAN

1
Pengkajian Keperawatan
I. Riwayat Klien/Data Biografis
Nama : Ny.P
Alamat : Jl . Pallantikang 5
Telp. :085247096397
Tempat/TanggalLahir.
:Sapuka,16Agustus1945

JenisKelamin :Perempuan
Suku : Mandar
Agama : Islam
StatusPerkawinan :Kawin
Pendidikan :SD
Orang yang palingdekatdihubungi :Anak
II. RiwayatKeluarga
1. Pasangan
a. Hidup : 02 July1945
b. StatusKesehatan :Baik
c. Umur 75
d. Pekerjaan :-
e. Kematian :-
f. TahunMeninggal :-
g. PenyebabKematian :-
2. Anak – anak
a. Hidup : Anak 6, Hidup 5
b. Namadanalamat : Ny. W (Buntuterpedo)
c. Kematian :-
d. TahunMeninggal :-
e. PenyebabKematian :-
3. RiwayatPekerjaan
a. Status pekerjaansaatini : Tidakbekerja
b. Pekerjaansebelumnya :Wiraswasta
c. Sumber-sumber pendapatan dan
Kecukupan terhadap kebutuhan: Cukup (biaya dari anak)
4. Riwayat LingkunganHidup
a. Tipe tempattinggal : RumahTingkat
b. Jumlahkamar : 4 Kamar
c. Jumlahtingkat :bertingkat
d. Jumlah orang yang tinggal dirumah :1
e. Derajatprivasi :-
f. Tetanggaterdekat : Ny.M
g. Alamat/Telp : Jln. Pallantikang 5
5. RiwayatRekreasi
a. Hobi/minat :Memasak
b. Keanggotaanorganisasi :-
c. Liburan/perjalanan :-

2
6. Sumber/sistem pendukung yangdigunakan
a. Dokter : Tidak Ada
b. Rumahsakit : Tidakada
c. Klinik : Tidakada
d. Pelayanankesehatandirumah : Tidakada
e. Makananyangdihantarkan :Tidak
f. Perawatansehari : Tidakada
g. Lain-lain :-
7. Deskripsi Hari Khusus (Termasuk Kebiasaan Waktu Tidur) :Klien
mengatakanketikanyeridibagiantekukkepalasehinngakliensulit
tidur atau bahkan biasaterbangun
8. Status Kesehatan saatini
a. Status kesehatan umum selama 1 tahun Yanglalu:
Klien mengatakan keadaannyabaik.
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Klien mengatakan
keadaannyabaik.
Keluhan kesehatan utamaPengetahuan/pamahaman dan
Penatalaksanaan masalah kesehatan:Klien mengatakan pusing,
tekuk leher terasa berat. Klien memiliki riwayat darah tinggi dan
klien pernah hampir terjatuh saat ia menjemur pakaian di rumahnya
dalam keadaan duduk. Klien mengatakan tidak bisa tidur saat
merasakan nyeri dibagian tekuk lehernya. Pasien mengatakan sulit
untukberjalan
c. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap Masalah kesehatandan
diagnosis medis :Hipertensi
d. Obat-obatan
1) Nama : Vitamin , Ranitidine,asamefenamat
2) Dosis : 500mg&150mg
3) Bagaimana/Kapan menggunakannya: 1x1 (ranitidine danasm
mefenamat digunakan saat nyeri lambungkambuh)
4) Dokteryangmenginstruksikan :-
5) Tanggalresep :-
e. Status imunisasi
TetanusDifteria ,PPD Influenza Pneumothoraks
f. Alergi
Obat-obatan Makanan Kontaksubstansi Faktorlingkunga n
g. Nutrisi
Ingat kembali 24 jam (termasuk masukan cairan)
1) Diet khusus, pembatasan makanan : Tidak ada diet khususatau
makananpantangan
2) Riwayat peningkatan atau penurunanBeratbadan:
3) Pola konsumsi makanan (misal :Frekuensi, sendiri/dibantu ):Klien
mengatakan makannya sedikit teratur, hanya makan sedikit-
sedikit. klien mengatakan ingin makan banyak tetapi ketika
ingin makan klien merasamual.
4) Masalah yang mempengaruhi makanan
(misal : pendapatan tidak adekuat,kurang
Transportasi, masalah menelan atauMengunyah,
 stres emosional) : Klien mengatakan tidak ada masalah
mengenaiini.
9. Status Kesehatan masalalu
a. Penyakitmasaanak-anak : Tidakada
b. Penyakitserius/kronik : tidakada
c. Trauma :Berenang
d. Perawatan dirumah sakit (catatalasan,
Tanggal, tempat,durasi,dokter) : klien mengatakan lupa karenaapa
tetapi pernah masuk keRS
e. Operasi (perhatikan jenis, tanggal,
tempat Alasan,dokter) :-
f. Riwayatobstetrik :-
10. RiwayatKeluarga
Gambarlah silsilah (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi,
saudara kandung, pasangan, anak-anak)

G1

G2

G3

Ket : : Laki–laki :GarisSaudara :Meninggal

:Perempuan :Keturunan :Klien

: garisserumah
G1 : Kedua orang tua klien meninggal factor usia
G2 : Klien anak ke 4 dari 4 bersaudara dan masih hidup
G3 :Setelah menikah klien memiliki 6 anak tetapi anak pertama sudah meninggal
karena factor penyakit
11. TinjauanSistem
Beri tanda cek “ya” atau “tidak” untuk setiap gejala dan termasuk analisis
gejala pada respon positif pada akhir setiap sistem.
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran:
GCS : 14
TTV : 100/80mg S: 36,5°C
BB/TB : 52kg / 160cm
Postur tulang belakang lansia :
TegapMembungkuk Kiposi s Scoliosis Lordosis
b. Kepala
Kebersihan :Kotor Bersih
Kerontokan rambut :Ya Tidak
Keluhan :Ya Tidak
Jika ya,jelaskan
c. Mata
Konjungtiva :Anemis Tidak Tidak k
Sklera :Ikhterik Tidak
Strabismus :Ya Tida
Penglihatan :Kabur
Peradangan :Ya Tidak
Katarak : Ya Tidak
Penggunaankacamata :Ya Tidak
Visus:
Keluhan : YaTidak
Jika ya, jelaskan
d. Hidung
Bentuk :Simestris Tidak
Peradangan :Ya Tidak
Penciuman : Terganggu Tidak
Keluhan :Ya Tidak
Jika ya, jelaskan :
…………………………………………………………………

e. Mulut, Tenggorokan, danTelinga

Kebersihan :Baik Tidak
Mukosa : kering lembab
Peradangan/stomatitis :Ya Tidak
Gigi :karies Tidak Ompong Tidak
Radanggusi :Ya Tidak
Kesulitanmenelan :Terganggu Tidak
Telinga : Bersih Tidak
Pendengaran : Terganggu Tidak
Jika ya,jelaskan
f. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid:Ya Tidak
JVD :Ya Tidak
Kaku kuduk :Ya Tidak
Keluhan : pasien mengatakan sering mengalami nyeri pada tekuk
lehernya

g. Dada
Bentuk dada :NormalChest BarrelChest Pigeon Chest
Retraksi :Ya Tidak
Suara nafas :Vesikuler Broncovasiculer Bronchial
Wheezing :Ya Tidak
Ronchi :Ya Tidak
Suara jantungtambahan:Ya Tidak
Ictus cordis :
ICS…………………………………………………………………..
Keluhan : Ya Tidak
Jika ya, jelaskan :
……………………………………………………………………

h. Abdomen
Bentuk :Distensi flat
Nyeri tekan : Ya Tidak
Kembung : Ya Tidak
Bising usus : Ada Tidak
Peristaltik : Ada Frekuensi :………Kali/menit Tidak
Masa :YaTid ak Regio
Keluhan :YaTidak

Jika ya, jelaskan: Klien mengatakan kadang – kadang perutnya

kembung kalau belum makan.

i. GenetoreproduksiPria
Kebersihan :Ya Tidak
Nyeritestikuler :Ya Tidak
Masalahprostat :Ya Tidak
Penyakitkelamin : Ya Tidak
Perubahan hasrat seksual : Ya Tidak
Masalah aktivitas seksual :Ya Tidak
Keluhan :Ya Tidak Jika
ya, Jelaskan
j. GenetroreproduksiWanita
Lesi :Ya Tidak
Dyspareunia :Ya Tidak
Nyeripelvis :Ya Tidak
Perdarahan pasca senggama:Ya Tidak
 Penyakitkelamin : Ya Tidak
Masalah aktivitas seksual : Ya Tidak
Keluhan :Ya Tidak
Jika ya, jelaskan

k. Ekstermitas:
Rentangerak :Makasimal Terbatas
Deformitas :Ya Tidak ,
Jelaskan……………………….......................
Termor :Ya Tid ak
Edema :Ya Tid ak
Penggunaan alat bantu : Ya Tidak,
Jelaskan
Nyeripersedian :Ya Tidak
Paralysis :Ya Tidak
Reflek kanan dan kiri:Biceps Triceps Patellar Achiles
Kekuatanotot :

5 5

4 3
l. Integumen
Kebersihan :Ya Tidak
Warna :Pucat Sawo matang
Kelembaban : kering Lembab
Lesi/luka : Ya Tidak
Perubahan tekstur : Ya Tidak
Gangguankulit:YaTidakJelaskan
:………………………………………………………………………

m. Pisikososial
Cemas :Ya Tidak
Depresi :Ya Tidak
Insomnia :Ya Tidak
Menangis :Ya Tidak
Gugup :Ya Tidak
Takut :Ya Tidak
Sters saatini :Ya Tidak
Masalah tentang kematian :Ya Tidak
Kesulitanberkonsentrasi :Ya Tidak
Masalah mengambil keputusan:Ya Tidak
Pernyataan perasaan mengenai kepuasan atau frutasi, mekanisme
koping yang bias digunakan.
 Jelaskan: Klien mengatakan selalu bersyukur, klien selalu meminta
kepda Tuhan agar diberi kekuatan dan ingatan yang bagus.
12. Pengkajian StatusFungsional
a. BarthelIndeks
No Kriteria Dengan Ma Hasil
Bantua n Peme
n d riksaa
ir n
i
1. Makan 5 10 10
2. Minum 5 10 10
3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 15
tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 5
menyisir
rambut, gosok gigi).
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 15
7. Jalan di permukaan datar 0 5 5
8. Naik turun tangga 5 10 10
9. Mengenakan pakaian 5 10 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
12. Olah raga atau latihan 5 10 5
13. Rekreasi atau pemantapan 5 10 10
waktu luang
Keterangan :
a. >130 :Mandiri
b. 65-125 : KetergantunganSebagian
c. >60 : Ketergantungantotal

b. Pengkajian posisi dan keseimbangan (Sulivan IndeksKATZ)

No Tes Koordinasi Keterangan Nilai
1. Berdiri dengan postur normal 3 3
Berdiri dengan postur normal
2. 3 3
menutup mata
3. Berdiri dengan kaki rapat 3 3
4. Berdiri dengan satu kaki 3 3
Berdiri satu fleksi trunk dan
5. 3 3
berdiri keposisi normal
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk 3 3
 Berjalan ditempat dengan tumit
7. salah satu kaki didepan jari salah 3 3
satu kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus 3 3
Berjalan mengikuti tanda gambar
9. 3 3
pada lantai
10. Berjalan menyamping 3 3
11. Berjalan mundur 3 3
12. Berjalan mengikuti lingkaran 3 3
13. Berjalan pada tumit 3 3
14. Berjalan dengan ujung kaki 3 3
Jumlah 42

Keterangan : Nilai :
4. Mampu melakukanaktivitas 42-54 : Mampu melakukan
denganlengkap aktivitas
3. Mampu melakukanaktivitas 28-41 : Mampu melakukan sedikit
denganbantuan bantuan
2.Mampu melakukan aktivitas 14-27 : Mampu melakukan
dengan bantuan total bantuan maksimal
1. tidak mampu melakukan 14 : Tidak mampumelakukan
aktivtas
c. Pengkajian KemampuanIntektual

identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi :Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :catat
jumlah kesalahan Total Berdasarkan 10 Pertanyaan
Benar Salah No Pertanyaan
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Dimana alamat anda?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secar
menurun
Jumlah Jumlah
:5 :5
Interpretasi hasil :
1. Salah 0-3 : Fungsi intelektualutuh
2. Salah 4-5 : Kerusakan intelektualringan
3. Salah 6-8 : Kerusakan intelektualsedang
4. Salah 9-10 : Kerusakan intelektualberat

d. Pengkajian Kempuan Aspekkognitif

Menggunakan MMSE (mini mental status exam)
Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maks klien
1. Orentasi 5 4 Menyebukkan dengan benar :
1. Tahun :
2. Musim:
3. Tanggal :
4. Hari:
5. Bulan:
2. Orentasi 5 3 Dimana sekarang kita berada?
1. Negara:
2. Propinsi :
3. Kabupaten?kota :
4. Panti :
5. Wisma:
3. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek
(missal : kursi, meja,
kertas) kemudian
ditanyakan kepada pasien,
menjawab
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4. Perhatian 5 5 Meninta pasien berhitung
dan mulaii dari 100 kemudian
kalkulasi kurang 7 sampai 5 tingkat
Jawaban :
1.93
2.86
3.79
4.72
5.65
5. Mengingat 3 3 Mnta klien untuk mengulangi
ketiga obejek pada pont ke-
2 (tiap poin nilai 1 )

6. Bahasa 9 2 Menanyakan pada pasien

tentang benda (sambil
menunjukkan benda
tersebut)
1. pintu
2. meja
 2

Meminta klien untuk

mengulang kata berikut
(poin 3) : (tidak ada jika,
dan atau tetapi)

Minta pasien untuk mengikuti

petintah berikut yang terdiri
3 langkah
Ambil kertas ditangan anda,
3 lipat dua dan tauh dilantai,
(poin 3)
1. ambil kertas
2. lipatdua
3. taruhdilantai

Perhatikan pada pasien untuk

hal berikut : tutp mata anda
(bila aktifita sesuai nilai 1
poin)
Keterangan :
24-30 : Tidak ada gangguankognitif
18-23 : Gangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguang kognitifberat
e. DepresiBeck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangaat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat
menghadpinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa tidak sedih atau galau
0 Saya tidak merasa
B. Pesimise
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dn sesuatu
tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan
C. Rasa Gagal
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua
(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya
lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatakan kepuasan dari apa pun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa bersedih
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai dari waktu yang
baik
0 Saya merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri sendiri
3 Saya benci diri sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan dengan diri sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendir
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan tidak peduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-ragu
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusn yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang
permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya
tidak menarik
1 Saya khwatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari
pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya untuk melakukan sesuatu
 1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa tidak lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya
Penilaian :
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi Ringan
8-16 Depresi Sedang
16> Depresi Berat
f. Skala Depresi GeriatricYesavage
Skala ini adalah instrument yang disusun secara khusus digunakan lansia
untuk memeriksa depresi yang terdiri atas 30 pertanyaan.Jawaban
pernytaan sesuai indikasi dinilai dengan poin 1.Nilai 1 poin untuk setiap
respon yang cocok dengan jawaban ‘’ya’’ atau ‘’tidak’’ setelah pernyataan.
Jawaban

No Pertanyaan Ya Tida
k

1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas 

dengan kehiduannya?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak 
kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong 
didalam hidup ini?
4. Apakah bapak/ibu sering bosan? 

5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan 

yang baik dimasa depan?
6. Apakah bapak/ibu mempunyai pemikiran jelek 
yang menganggu terus menerus?
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik 
setiap saat?
8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang 
buruk akan terjadi pada anda?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagai besar 
waktu?
 10 Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu 
. berbuat apa-apa?
11 Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan 
. gelisah?
12 Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah 
. daripada keluar dan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah bapak/ibu sering mersa khawatir tentang 
. masa depan?
14 Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa? 
.
15 Apakah bapak/ibu piker bahwa hidup bapak/ibu 
. sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus 
. asa?
17 Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir- 
. akhir ini?
18 Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang 
. masa lalu?
19 Apakah bapak/ibumerasa hidup ini 
. menggembirakan?
20 Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegitan 
. yang baru?
21 Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat? 
.
22 Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini 
. tidak ada harapan?
23 Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain baik 
. keadaannya dari pada bapak/ibu?
24 Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal 
. yang sepele?
25 Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis? 
.
26 Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi? 
.
27 Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun 
. tidur dipagi hari?
28 Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di 
. pertemuan social?
29 Apakah mudah bapak/ibu membuat suatu 
. keputusan?
30 Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah 
. dalam memikirkan sesuatu seperti dulu?
Jumlah total skor 12 18

Skor Hitungan Jumlah

0-10 : Not depression/tidak depresi
11-20 : Mild depression/depresiringan
21-30 : Severe depression/depresi sedang/berat
g. Pengkajian sosial, data yangdikaji:
a. short portable mental status questionnaire (SPMSQ) dengan skor 10,
fungsi intelektualutuh
b. Mini mental state exam (MMSE) dengan skor 25, aspek kognitif dari
fungsi mental dalam keadaanbaik
c. inventaris depresi beck, dengan skor 3 pada keraguan-raguan, kesulitan
kerja dan keletihan, jadi tidak ada tanda-tanda depresi padapasien
d. apgar keluarga dengan lansia, skor 9 dimana fungsi social kliendalam
keadaannormal

Penilaian pernyataan yang dijawaban :

Selalu : Poin 2
kadang-kadang : Poin 1
Hampir tidak pernah : Poin0
1. Sayapuasbisakembalipadakeluarga(teman)sayauntukmembantupada
waktu sesuatu menyusahkan saya. (adaptasi) =2
2. Sayapuasdengancarakeluarga(teman)sayamembecirakansesuatudan
mengungkapkan masalah dengan saya. (hubungan) =2
3. Sayapuasbahwakeluarga(teman)sayamenerimadanmendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas. (pertumbuhan) =2
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan efek dan
beresponsterhadapemosisaya,sepertimarah,sedih,ataumencitai.(afek)
=1
5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama. =2
Keterangan :
Nilai kurang dari 3 disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 disfungsi keluarga sedang
h. PengkajianSpiritual
Terdapat indeks yang dirancang untuk mengukur upaya dilakukan secara
individu dalam pencarian arti dalam makna kehidupan.Hal ini mencakup
segi persepsi aperesiai terhadap makna kehidupan yang lebih mendalam,
serta bagaiman sesorang menempatkan dirinya dalam lingkungan alam
meliputi sebagi berikut :
a. Perasaan individu tentang kehidupan keagaaman (sholat,dan atauberdoa).
b. Melakukan keawajiban-kewajiban agar berkontemplasi tentangmakna
kehidupan menurut agama dankepercayaannya.
c. Bagamana seseorang merefleksikan arti kehidupan yangdijalani.
d. Apakah nilai-nilai keberagamaannya menuntun kehidupansehari-hari
e. Apakah nilai keberagamaannya dapat menuntun menjawab tantangan-
tangan dalamkehidupan.
f. Mengetahuibahwakehidupanspiritualnyamerupakansuatuprosesyang
berlangsung terus selamahayat.
g. Apakah sesorang itu peduli tentang isu-isukemanusiaan?
h. Apakah seseorang itu menyanangi bila sewaktu-waktu terlibat dalam diskusi
tentang nilai-nilaikeagamaan?
i. Apakah ada seseorang masih mendalami pengatahunankeagamaan?
j. Apakahkewaspadaanagamajugamunculdisaatseseorangberadadiluar
masakritis
k. Apakah yang bersangkutan meyakini tentang konsep keimananterhadap
tuhanpenciptanya?
l. Apakah terdapat keinginan untuk membagi nilai-nilai spiritual yang
dijalaninya bersama oranglain?

1. Diagnosis Keperawatan
ANALISA DATA DAN DIAGNOSIS KEPERAWATA
No Data Masalah
1 DS: Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
dibagian tekukkepalanya.
- Klien mengatakanmengeluh
sakitkepala

DO :
klien tampak menahan
pusing
 Pemeriksaan
Pengkajian nyeri yang
didapatkan
P : saat digunakan untuk
berktivitas
Q : berdenyut
R : tekuk kepala bagian
belakang
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : berulang, nyeri datang
ketika klien tidur dan
banyak fikiran
O : klien tampan menahan
pusing
Pemeriksaan TTV
TD : 180/90
N : 86 x/menit
P : 23x/menit
S : 36,4

2 DS Resiko jatuh
1. Klien mengatakansulit
berjalan saat beraktivitas
karenapusing
2. klien pernah hampir terjatuh
saat ia menjemur pakaian di
rumahnya dalam keadaanduduk
DO
1. Klien berjalan lambatdan
berhati2
2. Klien tampak pusing
Kekuatan otot menurun5,5
4,3 pada ekstremitas
bawah

2. Tujuan Dan IntervensiKeperawatan

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana

Keperawata Keperawatan
n
1 Nyeri akut Pasien Setelah 1. Identifikasi lokasi
b.d Agens dapat melakukan karakteristik,
cedera mengontro tindakan durasi, frekuensi,
biologis l nyeri keperawatan 3x24 kualitasnyeri
secara jam diharapkan
konsisten kontrol nyeri 2. Identifikasi skala
secara konsisten nyeri
dengan criteria
hasil : 3. Identifikasi faktor
 Mengenali yang
kapannyeri memperberat dan
terjadi secara memperingan
konsisten nyeri
menunjukkan
(5) 4. Berikan, teknik
 Menggambarka non farmakologis
n faktor untuk mengurangi
penyebab rasanyeri
secara konsisten 5. Kontrol
menunjukkan lingkungan yang
(5) memperberat rasa
 Menggunakan nyeri
jurnal harian
untuk 6. Fasilitasi istirahat
memonitor tidur
gejala dari
waktu ke waktu 7. Kolaborasi
secara konsisten pemberiann
menunjukkan analgetik, jikaperlu
(5)
 Menggunakan
tindakan
pencegahan
secara konsisten
menunjukkan
(5)

2 Resiko Jatuh Antisipasi Setelah melakukan 1) Identifikasi

hambatan resiko tindakan faktor resiko
mobilitas jatuh keperawatan 3x24 jatuh
fisik jam pasien tidak 2) Identifikasi
lagi : faktor
 Jatuh saat lingkungan
berdiri (5) yang
 Jatuh saat meningkatkan
berjalan(5) risiko jatuh
3) Atur tempat
tidurmekanis
  Jatuh darim pada posisi
tempat tidur terendah
(5) 4) Gunakan alat
 Jatuh saat bantuberjalan
dipindahka 5) Anjurkan
n(5) menggunakan
alas kaki yang
tidak licin
6) Anjurkan
berkonsentras
i untuk
menjaga
keseimbanga
n tubuh

3. Implementasi & EvaluasiKeperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tindakan Keperawatan TT/Tgl/Waktu

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agens 1. mengidentifikasi lokasi,
cedera biologis karakteristik, durasi,
frekuensi, dan kualitas
nyeri
2. mengidentifikasi skala
nyeri
3. mengidentifikasifactor
yang memperberat dan
memperingannyeri
4. memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasanyeri
5. mengontrol lingkungan
yang memperberatnyeri
6. memfasilitasi istirahat
tidur
7. berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Resiko jatuh b.d 1. mengidentifikasi factor
hambatan mobilitas resiko jatuh
fisik
 2. mengidentifikasi factor
lingkungan yang
meningkatkan resikojatuh
3. mengatur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
4. menggunakan alat bantu
berjalan
5. menganjurkan
menggunakan alas kaki
yang tidaklicin
6. menganjurkan
berkonsentrasi untuk
menjagakeseimbangan
tubuh

EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Evaluasi TT/Tgl/Waktu

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d S: Klien mengatakan merasa Senin, 4 januari
agens cedera pusing dan nyeri dibagian
2021
biologis tekuk kepala
Klien mengakan sulit tidur
karena merasakan nyeri 08.00-09.00
O:
Tampak anemis pada
konjuntiva klien
Klien tampak meringis
Klien tampak pusing
Klien tampak lemah dan
sulit berjalan
Skala Nyeri Klien 6 (0-
10)
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi.

2. Nyeri akut b.d S: Klien mengatakan nyeri di Selasa, 5 januari

agens cedera bagian tekuk kepalanya 2021
biologis mulai berkurang karena rutin
minum obat, klien
mengatakan akan memulai 09.00-10.00
tidur teratur
 klien mengatakan masih
merasa pusing saat berjalan
O: pasien tampak lebih
baik dari sebelumnya
A: masalah sebagian
teratasi
P: lanjutkan intervensi

3. Nyeri akut b.d S: Rabu, 6 januari

agens cedera Klien mengatakan tidak 2021
merasa nyeri lagi dibagian 08.00-08.45
biologis
tekuk kepalanya
Klien mengatakan pola
tidurnya membaik
Klien mengatakan sudah
tidan merasakn pusing dan
tidak terasa mau jatuh
O:
Klien tampak mambaik
Klien mampu mampu
menjaga pola tidurnya
dengan baik
A: Masalah teratasi
P:
Pertahankan
Intervensi