Form Surveilans Aktif Rumah Sakit

Rumah Sakit :

Minggu ke :

(Periode pelaporan dari Minggu tgl:........................s/d

Sabtu tgl:...........................)

No Penyakit Potensial KLB

A Kolera
B Pes
C Demam Berdarah Dengue
D Campak
E Polio
F Difteri
G Pertusis
H Rabies
I Malaria
J Flu Burung
K Antraks
L Leptospirosis
M Hepatitis A/E
N Meningitis
O Demam Kuning
P Chikungunya
Q AFP
R Tetanus Neonatorum
S Pneumonia
T Keracunan Pangan
X LAIN - LAIN
Rumah Sakit

Jumlah Kasus

10 
 5

1 

 4

 10