DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

Palembang, 29 November 2019

No. :-
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Ahmad Fathoni

VISUM ET REPERTUM

Pro Justitia
Rahasia
Pada hari Jumat, tanggal Dua Puluh Sembilan November Dua Ribu Sembilan Belas pukul
Sembilan Belas Lewat Dua Puluh Menit Malam Hari Waktu Indonesia Barat, bertempat di
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et
repertum Satuan Lalu Lintas Polisi Resort Banyuasin dengan nomor polisi ...
…………………………., penyidik …………………………. pangkat ...................................
NRP .........................., telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Baringin Sitanggang, Staff
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin
Palembang dibantu oleh Dokter Muda Stase Forensik Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya Periode Sebelas November sampai Enam Belas Desember Dua Ribu Sembilan
Belas.

Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, dengan keterangan Visum et Repertum
tertera sebagai berikut:
Nama : Ahmad Fathoni
---------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------
Umur : 56 tahun-----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam
---------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Pusri, Palembang ------------------------------------------------------------------

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut :-------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label Mayat : Tidak ada----------------------------------------------------------
2. Pembungkus Mayat : Tidak ada----------------------------------------------------------
3. Penutup Mayat : Kertas bewarna putih bertulisan “Graftac” bewarna tulisan
hijau daun dengan panjang 2 m lebar 1 m; karung plastik
bewarna putih bertuliskan “Super A” di bagian depan dan
“25 kg” di bagian belakang berwarna merah dengan
panjang 70 cm lebar 49 cm; Jaket parasut bertopi bewarna
kuning dengan 2 kantong di bagian depan dengan
resleting di bagian depan; Celana karet berbahan parasut
bewarna kuning dengan panjang 92 cm
---------------------------------
4. Pakaian Mayat : Jaket bahan jeans bermerek “Jeans Line” bewarna biru tua
ukuran L dengan enam buah kancing berbahan besi di
bagian depan dan dua kantung di bagian dada; Kemeja
abu-abu polos berbahan katun dengan dua kantong di
bagian dada; Baju kaos biru tua bermerek “PBE authentic
wear” berukuran L dengan tulisan di bagian depan “
Armani Exchange” dan dibelakang “My Trip My
Adventure”; Celana abu-abu polos berbahan katun dengan
empat kantong di bagian depan dan dua bagian belakang;
Celana pendek bewarna hitam berbahan parasut bertulisan
dan logo “Eiger” di bagian depan tanpa ukuran; Celana
dalam polos bewarna hijau tua bermerek “Dickman”;
Kaos kaki polos bewarna hitam dengan panjang 35 cm
tanpa ukuran dan merek; Sarung tangan motor bewarna
hitam polos; Masker motor hitam polos dengan
lempengan besi di bagian hidung dan dua lubang; Ikat
pinggang dengan kepala berbahan tembaga dengan tulisan
“Pemsyarakatan” dan gambar beringin, kapas, dan padi,
 serta dompet handphone berwarna hitam polos berbahan
kulit terkait di ikat
pinggang.-----------------------------------------------------
5. Perhiasan : Tidak
Ada----------------------------------------------------------
6. Benda Samping Mayat : Helm hitam polos bermerek “Honda TRX 3” tanpa kaca
penutup dengan pecah di bagian depan atas kiri ukuran
panjang 14 cm lebar 10,5 cm, pada bagian dalam terdapat
sisa jaringan kulit kepala; Sepatu Boots berwarna coklat
tua setinggi 21 cm, berbahan kulit, bermerek “Cheetah”
ukuran 7; satu buah pengisi daya baterai handphone
berwarna putih bermerek “Samsung” dengan panjang 1
meter; satu lembar ang 2000 rupiah; satu buah pena warna
merah muda tanpa tutup bermerek “Nevada”; satu buah
kepala kunci besi bertulisan “Tekiro 21 mm CRV Japan”;
satu kantung plastik berwarna hijau berisi sisa jaringan
kulit kepala dan otak---------------------------------------------
7. Tanda-tanda Kematian : ----------------------------------------------------------------------
a. Lebam Mayat : Terdapat lebam mayat pada punggung, pinggang, dan
bokong berwarna biru keunguan yang hilang dengan
penekanan---------------------------------------------------------
b. Kaku Mayat : Terdapat kaku mayat yang mudah dilawan diseluruh
tubuh-
c. Pembusukan : Tidak ada----------------------------------------------------------
8. Identifikasi umum : Ditemukan sesosok jenazah laki-laki, identitas jelas,
perawakan normal, panjang badan seratus enam puluh
lima cm, warna kulit kuning langsat, rambut berwarna
hitam lurus tidak mudah dicabut dengan panjang bagian
depan 6 cm dan bagian samping 1 cm, warna selaput
pelangi mata coklat tua, telapak dan ujung jari tangan
berwarna pucat kebiruan, serta telapak dan ujung jari kaki
pucat, penis sudah
disunat------------------------------------------------------
9. Identifikasi khusus : Terdapat tanda lahir berupa bercak kecoklatan di paha
kanan ukuran panjang 5 cm lebar 4 cm, berjarak 21 cm ke
bawah dari tulang panggul kanan------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR---------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala : Bentuk asimetris, terdapat luka robek dari puncak kepala
sampai telinga kiri dengan ukuran panjang 20 cm lebar 5
cm berjarak 2 cm di depan telinga kiri dan 13 cm dari
garis tengah tubuh, sudut tumpul, tepi tidak rata, dengan
dasar jaringan
otak------------------------------------------------------
2. Wajah : Bentuk asimetris; Terdapat 4 luka robek dan 2 luka lecet
dibagian wajah; luka pertama merupakan luka robek di
dahi kiri dengan ukuran panjang 3 cm lebar 1 cm, tepi
tidak rata, sudut tumpul, dalam luka 0,3 cm dengan dasar
tulang, berjarak 5,5 cm dari garis tengah tubuh; luka
kedua merupakan luka robek di atas alis kiri ukuran
panjang 1,5 cm lebar 0,5 cm, dalam luka 0,5 cm, berjarak
1,5 cm dibawah luka pertama; luka ketiga merupakan luka
robek di dahi kanan ukuran panjang 2 cm lebar 0,7 cm
berjarak 4,5 cm di atas alis kanan dan 2,5 cm dari garis
tengah tubuh dengan dasar tulang dan di sekitar luka
terdapat memar ukuran panjang 3 cm lebar 2 cm, batas
tidak tegas; luka ke empat merupakan luka robek di dahi
kanan ukuran panjang 1 cm lebar 1 cm, tepi tidak rata,
sudut tumpul, dengan dasar tulang dengan jarak 1 cm
sebelah kanan dari luka ke tiga; luka ke lima berupa luka
lecet di dahi kanan ukuran panjang 1,5 cm lebar 1 cm
berjarak 1 cm di atas alis kanan dan 4,5 cm dari garis
tengah tubuh; luka ke enam berupa luka lecet berjarak 1
cm di bawah sudut mata kanan dengan ukuran panjang 3
cm lebar 1,5 cm berjarak 5 cm dari garis tengah tubuh;
Pada perabaan terdapat tanda – tanda pecah tulang pada
 tulang dahi kiri sampai tulang rahang bawah
kiri------------------------------------------------------------------
3. Mata : Mata asimetris dan tertutup; pada kelopak bawah mata
kiri terdapat pembengkakan dan terdapat memar dengan
ukuran panjang 5,5 cm lebar 1,5 cm berbatas tegas
Selaput bening tampak keruh dan bagian putih mata
tampak
kemerahan---------------------------------------------------------
4. Hidung : Simetris; tidak tampak luka, tidak keluar darah dan pada
perabaan tidak terdapat tanda patah tulang hidung----------
5. Telinga : Asimetris; tampak keluar darah dari telinga kanan; Tidak
ditemukan memar, luka lecet maupun luka robek-----------
6. Mulut : Simetris, terbuka 2 cm; Bibir berwarna pucat kebiruan,
lidah tidak tergigit; rahang atas dan bawah kaku, sukar
dilawan; pada perabaan terdapat tanda patah tulang; pada
bagian gigi atas ditemukan pecahnya gigi 1-3, 2-1, dan 3-
1, serta bekas tanggalnya gigi pada gigi 1-6, 2-2, 2-4, 2-7,
2-8, 3-7, 4-6 dan sisa akar gigi pada gigi 2-5-----------------

Kanan Kiri
8 7 X 5 4 F 2 1 F X 3 X SA 6 X X
8 7 X 5 4 3 2 1 F 2 3 4 5 6 X 8

Keterangan :
SA : Sisa Akar
AT : Atrisi (Pengikisan pada gigi)
X : Hilang
O : Lubang
F : Patah
GP : Gigi Palsu

7. Leher : Bentuk simetris; tidak tampak luka maupun memar; pada

perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah tulang leher.----
8. Dada : Bentuk simetris; tidak tampak luka, pada perabaan tidak
terdapat tanda – tanda patah tulang; tidak tampak tanda-
tanda kekerasan.-------------------------------------------------
9. Perut : Bentuk simetris, datar; tidak tampak memar ataupun luka
pada bagian perut; tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan.---------------------------------------------------------
10. Alat Kelamin : Jenis kelamin laki-laki, bentuk normal, sudah disunat,
tidak terdapat memar pada kantung buah zakar. Terdapat
rambut kemaluan warna hitam, tidak mudah dicabut.
Tidak terdapat tanda
kekerasan.----------------------------------------
11. Punggung : Bentuk simetris; tidak tampak luka robek, lecet maupun
memar; pada perabaan tidak terdapat patah
tulang.----------
12. Bokong : Bentuk simetris; tidak tampak tanda
kekerasan.--------------
13. Dubur : Tidak ditemukan tanda kekerasan ataupun luka; tidak
keluar tinja ataupun bagian usus.------------------------------
14. Anggota Gerak Atas : Bentuk simetris; pada tangan kanan terdapat dua luka,
luka pertama berupa luka robek ukuran panjang 2,5 cm
lebar 1 cm dengan jarak 4,5 cm dari siku; luka kedua
berupa luka lecet ukuran panjang 1,5 cm lebar 0,5 cm
berjarak 7,5 cm dari pergelangan tangan kanan dan 12,5
cm kebawah dari luka pertama; semua ujung jari tangan
tampak berkerut----
15. Anggota Gerak Bawah : Bentuk simetris; terdapat 3 luka pada kaki kanan; luka
pertama berupa luka lecet dengan ukuran panjang 2,5 cm
lebar 0,5 cm di lutut kanan; luka kedua berupa luka lecet
ukuran panjang 2 cm lebar 0,5 cm berjarak 2 cm dibawah
luka pertama; luka ketiga berupa luka lecet ukuran
panjang 1,5 cm lebar 1 cm berjarak 1,5 cm dari luka
kedua; pada kaki kiri tidak didapatkan luka, lecet maupun
memar dan pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda
patah tulang------
B. Pemeriksaan Dalam
Tidak dilakukan pemeriksaan
dalam.--------------------------------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa dengan identitas jelas, nama Ahmad Fathoni,
usia 56 tahun, beragama Islam, kebangsaan Indonesia, perawakan normal dengan panjang
badan seratus enam puluh lima sentimeter dengan identifikasi khusus berupa tanda lahir
berupa bercak kecoklatan di paha kanan. Dari hasil pemeriksaan luar tampak cidera berat
pada kepala dan wajah, berupa memar, luka lecet dan luka robek hingga pecahnya tulang
sehingga tampak keluarnya jaringan otak. Tampak memar di kelopak bawah mata kiri dan
kemerahan pada bagian putih mata kiri. Keluar darah dari telinga kanan. Lebam mayat
menghilang dengan penekanan pada punggung, pinggang, dan bokong. Kaku mayat yang
mudah dilawan di seluruh tubuh. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa mayat
diduga meninggal karena trauma tumpul pada kepala dan wajah yang menyebabkan pecahnya
tulang sehingga terjadi perdarahan dan keluarnya jaringan dari kepala dengan waktu kematian
diperkirakan 3 – 6 jam. Untuk konfirmasi lebih lanjut disarankan untuk dilakukan
pemeriksaan dalam.-------------------

PENUTUP---------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga
ratus lima puluh untuk digunakan bilamana
perlu.------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Baringin Sitanggang

NIP. 197610052006041001
Dokter
Muda:-----------------------------------------------------------------------------------------------Ira
Yunita, S.Ked. (04054821820016)---------------------------------------------
Siti Thania, S.Ked. (04054821820029)---------------------------------------------
M. Aufar Isytahar, S.Ked. (04084821820138)---------------------------------------------
Dani Gemilang Kusuma, S.Ked. (04054821820113)---------------------------------------------
M. Ikbar Fauzan, S.Ked. (04084821921020)---------------------------------------------
Eriska Geriana P. S., S.Ked. (04054821820042)---------------------------------------------