Textbook Reading

MIGRAIN

Penyaji :
Dani Gemilang Kusuma, S. Ked 04054821820113

Regina Astra Kirana, S. Ked 04054821820114

Pembimbing :
dr. Masita, Sp.S

DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Text Book Reading:

MIGRAIN

Oleh
Dani Gemilang Kusuma, S. Ked 04054821820113

Regina Astra Kirana, S. Ked 04054821820114

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik senior di Bagian/Departemen Ilmu Penyakit Saraf (Neurologi)
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Mohammad Hoesin Palembang Periode 15 April 2019 – 19 Mei 2019

Palembang, Mei 2019

Pembimbing,

Dr. Masita, Sp. S

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas
berkat dan rahmat-Nya penulisan makalah Text Book Reading yang berjudul
“MIGRAIN” ini dapat diselesaikan. Pada Kesempatan ini penulis mengucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Masita, Sp.S, selaku pembimbing
yang telah membantu penyelesaian Text Book Reading ini.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman, dan semua
pihak yang telah membantu dalam penyelesaian Text Book Reading ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan Text Book
Reading ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu,
segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan.

Palembang, Mei 2019

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ii
KATA PENGANTAR ...........................................................................................iii
DAFTAR ISI ..........................................................................................................iv
MIGRAIN ...............................................................................................................1
A. Migrain .............................................................................................................1
B. Klasifikasi Migrain ..........................................................................................8
C. Penyebab dan Patogenesis Migrain.................................................................13
D. Diagnosis Migrain ..........................................................................................14
E. Tatalaksana Migrain .......................................................................................15
F. Profilaksis pada Migrain ................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................2

iv
A. Migrain
Migrain adalah gangguan keluarga yang sangat umum dan sebagian besar ditandai
dengan sakit kepala periodik, biasanya unilateral, sering berdenyut yang muncul pada
masa kanak-kanak, remaja, atau kehidupan dewasa dini dan kambuh dengan frekuensi
yang semakin berkurang selama beberapa tahun berikutnya.

Menurut terminologi international Headache Society migrain diklasifikasikan

menjadi dua, migrain dengan aura dan migrain tanpa aura. Migrain dengan aura disebut
juga sebagai migrain klasik atau neurologis dan migrain tanpa aura sebagai common
migrain. Perbandingan kejadian untuk migrain klasik dengan migrain umum adalah 1: 5.
Masing-masing tipe dapat didahului oleh perubahan suasana hati dan nafsu makan yang
samar-samar.

Migrain dengan aura dimulai oleh gangguan fungsi saraf yang paling sering gangguan
visual diikuti sakit kepala dengan durasi beberapa menit sampai berjam-jam secara
hemikranial atau bilateral, mual, dan kadang-kadang muntah, semuanya bertahan berjam-
jam atau selama satu hari atau lebih. Migrain tanpa aura ditandai dengan onset yang tidak
diketahui selama beberapa menit atau lebih lama dari peningkatan sakit kepala
hemikranial atau, lebih jarang, oleh sakit kepala umum dengan atau tanpa mual dan
muntah, yang kemudian mengikuti pola temporal yang sama dengan migrain dengan aura.

Sensitivitas terhadap cahaya, kebisingan, dan sering bau (fotofobia, phono- atau
sonofobia, dan osmofobia) merupakan keluhan yang mengikuti kedua jenis migrain. Jika
rasa sakitnya parah, pasien lebih suka berbaring di ruangan yang tenang dan gelap dan
mencoba tidur.

Gejala hemikranial dan berdenyut pada migrain adalah ciri yang paling khas
dibandingkan dengan jenis sakit kepala lainnya. Setiap pasien menampilkan
kecenderungan rasa sakit untuk mempengaruhi satu sisi atau yang lain dari tengkorak,
tetapi tidak secara eksklusif, sehingga beberapa serangan di sisi lain. Sifat turun-temurun
dari migrain klasik terlihat dari kejadiannya pada beberapa anggota keluarga dari generasi
yang sama dan berturut-turut dalam 60 hingga 80 persen kasus; frekuensi keluarga
migrain umum sedikit lebih rendah.

1
 Tipe-tipe Umum Sakit Kepala
Tipe Lokasi Usia; Karakteristi Pola Profil Faktor Gejala Terapi
Jenis k klinis Diurnal Hidup Pemicu yang
Kelamin berhubun
gan
Migraine Frontotemp Remaja, Berdenyut; Saat Interval Cahaya Mual dan Triptans,
tanpa aura oral muda memberat bangun irregula terang, muntah ergotamin,
(common hingga di belakang atau di r, bising, pada NSAID
migraine) dewasa satu mata kemudian minggu tekanan beberapa
muda, atau hari hingga , kasus
kadang telinga. bulan alkohol
anak-
Uni- atau anak, Menjadi Durasi : Cender Mereda Propanolol
bilateral lebih nyeri 4-24 jam ung oleh atau
sering tumpul dan pada untuk kegelap amitriptyli
pada merata kebanyak menuru an dan ne untuk
wanita an kasus, n pada tidur pencegaha
Sensitif kadang usia n
pada lebih lama paruh
SCALP baya
dan
saat
kehamil
an
Migraine Sama Sama Sama Sama Sama Sama Pandanga Sama
dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan n silau, dengan
aura diatas diatas diatas diatas diatas diatas penuruna diatas
(migraine n
neurologis Riwayat penglihat
) keluarga an dan
sering skotoma

2
 Unilatera
l
paresthes
ia,
kelemaha
n,
disfasia,
vertigo,
kejang
(sangat
jarang)
Cluster Orbitotemp Remaja Kuat, tidak Biasanya Malam Alkohol Lakrimas O2,
(histamine oral dan berdenyut nokturnal, atau pada i sumatripta
headache, dewasa, 1-2 jam siang beberap n,
migrainou laki-laki setelah untuk a kasus ergotamine
s (90%) tertidur beberap sebelum
neuralgia) a serangan
minggu yang
hingga diantisipasi
bulan
Unilateral Kadang Rekure Hidung Kortikoster
harian ns sembab oid,
setalah Rhinorea verapamil,
beberap Injeksi valproate,
a bulan konjungti dan lithium
atau va pada kasus
tahun Ptosis bandel

Tension Merata Terutam Tertekan Terus Satu Kelelah Depresi, Obat

headache a (tidak menerus, periode an dan khawatir, Antiansieta
dewasa, berdenyut), intensitas atau ketegan cemas s dan
laki-laki keketatan, bervariasi, lebih gan antidepresa

3
 maupun sakit dalam dalam saraf n
peremp hari, bulan
uan, minggu, hingga
lebih atau bulan tahun
sering
pada
peremp
uan
Iritasi Merata, Usia Kuat, rasa Evolusi Episode Tidak Kaku Untuk
meningeal atau berapap sakit yang yang tunggal ada kuduk meningitis
(meningiti bioccipital, un, laki- dalam dan cepat – saat atau
s, atau laki stabil, menit fleksi perdarahan
perdaraha bifrontal peremp dapat hingga kepala
n uan memberat jam Kernig
subarachn pada leher dan
oid) Brudzins
ki sign

Tumor Unilateral Segala Intensitas Berakhir Sekali Tidak Papilede Kortikoster

otak atau merata usia, bervariasi dalam seumur ada ma oid
laki-laki menit hidup:
peremp Dapat hingga minggu
uan membangu jam; ke Terkada Muntah Mannitol
nkan pasien memberat bulan ng Ganggua Terapi
Nyeri stabil di pagi posisi n mental tumor
hari, Kejang
meningkat Gejala
kan fokal
tingkat
keparahan
Temporal Unilateral Usia Berdenyut, Intermiten Tetap Tidak Kehilang Kortikoster
arteritis atau lebih kemudian kemudian ada ada an oid

4
bilateral, dari 50 nyeri terus untuk pandanga
biasanya tahun, persisten menerus minggu n
temporal laki-laki dan rasa hingga
wanita terbakar, bulan Polymyal
arteri gia
menebal rheumati
dan ca
mengeras Demam,
BB
turun,
kecepata
n
sediment
asi
meningk
at,
klaudikas
io rahang

5
 Migrain, dengan atau tanpa aura, adalah kondisi yang sangat umum. Sebuah studi oleh
Stewart dan rekannya di Amerika Serikat menunjukkan perbedaan dalam prevalensi migrain
antara individu berkulit putih, Afrika, dan Asia masing-masing sekitar 20, 16, dan 9 persen,
di antara perempuan, dan 9, 7, dan 4 persen. untuk pria. Sepertiga dari penderita migrain
memiliki lebih dari tiga serangan setiap bulan jika tidak diobati dan banyak yang
memerlukan istirahat di tempat tidur atau pembatasan aktivitas harian yang parah. Migrain
mungkin timbul pada masa kanak-kanak tetapi biasanya dimulai pada masa remaja atau
dewasa muda; pada lebih dari 80 persen pasien, awitannya adalah sebelum usia 30 tahun, dan
dokter harus berhati-hati dalam menghubungkan sakit kepala yang muncul untuk pertama
kali setelah usia ini dengan migrain. Pada wanita yang lebih muda, sakit kepala sering
cenderung terjadi selama periode pramenstruasi; pada sekitar 15 persen dari migrain
semacam itu, serangannya adalah perimenstrual eksklusif (juga disebut "migrain
katamenial"). Migrain menstruasi, dibahas lebih lanjut, telah dianggap semata-mata terkait
dengan penarikan estradiol. Terdapat pengaruh hormon seks pada sakit kepala yang lebih
kompleks. Migrain cenderung berhenti selama trimester kedua dan ketiga kehamilan pada 75
hingga 80 persen wanita, dan pada orang lain mereka terus pada frekuensi yang berkurang;
lebih jarang, serangan migrain atau gejala neurologis terkait pertama kali muncul selama
kehamilan, biasanya pada trimester pertama.

Meskipun migrain biasanya berkurang dalam tingkat keparahan dan frekuensi seiring
bertambahnya usia, migrain sebenarnya dapat memburuk pada beberapa wanita
pascamenopause, dan terapi estrogen dapat meningkat atau malah mengurangi kejadian sakit
kepala. Penggunaan pil KB dikaitkan dengan peningkatan frekuensi dan keparahan migrain
dan dalam kasus yang jarang terjadi telah mengakibatkan defisit neurologis permanen.

Beberapa pasien mengaitkan serangan mereka dengan makanan tertentu - terutama

cokelat, keju, makanan berlemak, jeruk, tomat, dan bawang - tetapi hubungan ini terbukti
tidak valid dalam uji coba terkontrol walaupun beberapa makanan ini kaya akan tyramine,
yang telah dianggap sebagai faktor provokatif pada migrain. Alkohol, terutama anggur merah
atau porta, secara teratur memicu serangan pada beberapa orang; pada orang lain, sakit
kepala secara konsisten disebabkan oleh paparan silau atau rangsangan sensorik kuat lainnya,
tiba-tiba kepala terasa menggelegar ("footballer’s migraine"), atau dengan perubahan cepat

6
dalam tekanan barometrik. Pemicu umum adalah asupan kafein berlebih atau penarikan
kafein.

Migrain dengan aura sering timbul segera setelah bangun, tetapi dapat terjadi kapan saja.
Pada hari-hari sebelumnya, mungkin ada perubahan ringan dalam suasana hati (kadang-
kadang gelombang energi atau perasaan sejahtera), kelaparan atau anoreksia, kantuk, atau
sering menguap. Kemudian, tiba-tiba, ada gangguan penglihatan yang biasanya terdiri dari
kilatan putih, atau perak, atau, jarang, dari lampu warna-warni (photopsia). Ini dapat diikuti
oleh titik buta yang membesar dengan tepi yang berkilauan (scintillating scotoma), atau
formasi garis zigzag yang menyilaukan (disusun seperti benteng sebuah kastil, oleh karena
itu istilah untuk fortifikasi spectra, atau teichopsia). Pasien lain mengeluh bukannya
pandangan kabur atau kabur atau penglihatan kabur, tapi seolah-olah mereka melihat melalui
kaca tebal atau berasap atau distorsi bergelombang yang dihasilkan oleh panas yang naik dari
aspal. Halusinasi bercahaya ini bergerak perlahan melintasi bidang visual selama beberapa
menit dan dapat meninggalkan area kehilangan penglihatan setelah bangun (skotoma); yang
terakhir biasanya homonim (melibatkan bagian-bagian yang sesuai dari bidang penglihatan
setiap mata), menunjuk gangguang berasal dari korteks visual. Pasien sering menghubungkan
gejala-gejala visual ini dengan satu mata dan bukan dengan bagian dari kedua bidang.

Gejala neurologis fokal lainnya, jauh lebih jarang daripada yang visual, termasuk mati
rasa dan kesemutan pada bibir, wajah, dan tangan (pada satu atau kedua sisi); sedikit
kebingungan dalam berpikir; kelemahan lengan atau kaki; afasia ringan atau disartria, pusing,
dan instabilitas gaya berjalan atau kantuk. Jika kelemahan atau mati rasa parestif menyebar
dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lainnya, atau jika satu gejala neurologis mengikuti
yang lain, ini terjadi relatif lambat selama beberapa menit (tidak lebih dari beberapa detik,
seperti pada kejang, atau secara bersamaan di semua bagian yang terkena seperti pada
serangan iskemik sementara).

Gejala visual atau neurologis biasanya berlangsung kurang dari 30 menit, kadang-kadang
lebih lama. Ketika mereka surut, nyeri tumpul unilateral berkembang dengan intensitas
meningkat perlahan yang berkembang menjadi sakit kepala berdenyut (biasanya tetapi tidak
selalu di sisi gangguan otak). Pada puncak rasa sakit, dalam beberapa menit hingga satu jam,
pasien mungkin terpaksa berbaring dan menghindari cahaya (fotofobia) dan kebisingan

7
(fonofobia). Cahaya mengiritasi dan mungkin menyakitkan bagi bola, atau dianggap terlalu
terang (menyilaukan) dan bau yang kuat tidak disukai. Mual dan, lebih jarang, muntah dapat
terjadi. Sakit kepala berlangsung selama berjam-jam dan kadang-kadang selama sehari atau
bahkan lebih lama dan selalu merupakan fitur penyakit yang paling tidak menyenangkan.
Pembuluh kulit kepala temporal mungkin lunak dan sakit kepala diperburuk oleh tekanan
atau goncangan tubuh atau kepala. Tekanan pada pembuluh kulit kepala atau arteri karotis
dapat sejenak mengurangi rasa sakit dan melepaskan tekanan yang menguatkannya. Antara
serangan, pasien migrain normal.

Beberapa pasien mencatat bahwa serangan migrain mereka cenderung terjadi selama
"periode let-down," setelah beberapa hari kerja keras atau stress. Ada representasi yang
berlebihan dari mabuk perjalanan atau ketidakstabilan penglihatan atau akomodasi yang tidak
jelas, sensitivitas terhadap pola bergaris, pingsan, dan gejala sensorik yang sekilas pada satu
sisi tubuh pada penderita migrain. Selain itu, seperti yang dikatakan oleh Graham, migrain
memiliki profil seumur hidup dan merupakan penyakit keluarga yang mencakup beberapa
atau banyak hal berikut: kolik pada masa bayi, mabuk perjalanan, sakit perut episodik,
pingsan, kepekaan alkohol, sakit kepala akibat olahraga, "sinus headache"," tension
headache, "dan sakit kepala menstruasi. Ini adalah penanda penyakit yang cukup dapat
diandalkan, dan ketidakhadiran mereka pada pasien atau anggota keluarga setidaknya harus
menyebabkan pertimbangan penjelasan alternatif untuk nyeri kranial.

B. Klasifikasi Migrain

Banyak variasi terjadi pada migrain. Sakit kepala mungkin sangat parah dan tiba-tiba
timbul ("crash migraine" atau "thunderclap headache"), meningkatkan momok perdarahan
subaraknoid. Untuk membedakan jenis " thunderclap headache " dari perdarahan
subaraknoid hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan CSF dan pencitraan otak.

Sakit kepala kadang-kadang mendahului atau menyertai kelainan neurologis migrain

dengan aura. Meskipun biasanya hemikranial, rasa sakitnya mungkin frontal, temporal, atau,
cukup sering merata. Dua dari tiga komponen utama ; kelainan neurologis, sakit kepala, dan
gangguan pencernaan mungkin tidak ada. Dengan bertambahnya usia, misalnya, ada

8
kecenderungan sakit kepala dan mual menjadi kurang parah, akhirnya hanya menyisakan
kelainan neurologis, yang kambuh dengan frekuensi yang menurun.

1. Basilar Migrain

Migrain basilar dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria migren dengan aura dengan dua
atau lebih gejala aura sebagai berikut: vertigo, tinitus, penurunan kesadaran, ataksia, gejala
visual pada hemifield kedua mata, disarteria, diplopia, parestesia bilateral, paresis bilateral
atau penurunan derajat kesadaran.

2. Migrain Oftalmologi dan Retina

Migrain ophthalmoplegic adalah sakit kepala unilateral berulang yang berhubungan

dengan kelemahan otot ekstraokular. Kelumpuhan saraf ketiga transien dengan ptosis,
dengan atau tanpa keterlibatan pupil, adalah gambaran umum; jarang, saraf keenam
terpengaruh. Gangguan ini lebih banyak umum pada anak-anak. Paresis okular seringkali
bertahan lebih lama dari sakit kepala beberapa hari atau minggu; setelah banyak serangan,
midriasis ringan dan, jarang, ophthalmoparesis dapat tetap secara permanen.

Dalam beberapa kasus gangguan visual uniocular dengan skotoma, arteriol retina telah
dilaporkan dilemahkan dan, jarang, ada perdarahan retina seperti yang dijelaskan oleh Berger
dan rekannya. Lebih sering, tidak ada perubahan funduskopi. Peristiwa semacam itu disebut
sebagai migrain retina, atau, lebih tepatnya, migrain okular, karena baik sirkulasi retina atau
silia mungkin terlibat. Namun, pada orang dewasa sindrom sakit kepala, ophthalmoparesis
unilateral, dan kehilangan penglihatan mungkin memiliki penyebab yang lebih serius,
termasuk arteritis temporal (kranial).

Istilah migrain oftalmoplegia (OM) pertama kali diciptakan oleh Charcot pada tahun
1890. Kondisi ini dimasukkan sebagai varian migrain pada Klasifikasi Internasional Headache
Society pertama pada tahun 1988. Berdasarkan enhancement postcontrast yang terlihat pada
MRI pada beberapa pasien yang didiagnosis dengan OM, disarankan bahwa ini bisa menjadi
gangguan inflamasi / demielinasi; oleh karena itu, OM pindah dari kelompok "migrain" dan
direposisi sebagai "neuralgia" dalam klasifikasi 2004 direvisi. Namun, ada laporan berikutnya
dalam literatur di mana tidak ada enhancement pada postcontrast MRI. Beberapa dilema

9
diagnostik dibahas , dan protokol termasuk untuk dokumentasi temuan klinis dalam laporan
kasus secara prospektif. Mudah-mudahan, ini akan membantu dalam modifikasi kriteria, lebih
baik dalam memahami etiologi, diagnosis yang tepat, dan menentukan pengobatan yang tepat
untuk OM.
Migrain oftalmoplegia sangat jarang terjadi, dengan kejadian tahunan diperkirakan
mencapai 0,7 kejadian per satu juta. Namun tercatatkan hingga 7% dari semua kasus terisolasi
dari palsy saraf okulomotor pada anak.

Kriteria Diagnosis OM
Walsh dan O'Doherty menguraikan kriteria spesifik yang penting untuk diagnosis
migrain oftalmoplegia.
Sejarah khas OM:
- Nyeri kepala sedang-berat dan berdenyut-denyut.
- Nyeri kepala biasanya unilateral, tapi kadang-kadang bilateral atau bergantian.
- Nyeri kepala biasanya semakin berat dan dapat berlangsung beberapa jam atau hari.
- Ofthalmoplegia - termasuk satu nervus atau lebih dan dapat bergantian sisi sesuai
dengan serangan.
- Kelumpuhan otot ekstraokular dapat terjadi saat serangan pertama atau jarang namun
mendahului serangan.
- Pengecualian penyebab lain; oleh arteriografi, eksplorasi atau otopsi bedah.
Berdasarkan temuan MRI yang sama pada salah satu pasien mereka dan pengalaman
pribadi mereka, Lance dan Zagami, dengan review yang sangat bagus, memberikan hipotesis
bahwa OM adalah sebagai akibat sekunder terhadap patologi inflamasi atau demielinasi.
Berdasarkan semua bukti ini, para ahli di komite klasifikasi dari klasifikasi 2004 yang
direvisi memutuskan untuk pindah dari kelompok migrain ke dalam kelompok neuralgia (itu
tidak lagi bisa diterima dan benar untuk mempertahankan OM sebagai varian migrain di
hadapan bukti pencitraan yang sebaliknya). Klasifikasi IHS yang direvisi mendaftarkan
kriteria untuk diagnosis OM sebagai berikut:
A: Setidaknya dua serangan yang memenuhi kriteria B.
B: Nyeri kepala berkarakter migrain disertai atau diikuti dalam waktu 4 hari dari onset
oleh paresis satu atau lebih dari saraf kranial ketiga, keempat, atau keenam.

10
 C: Lesi parasellar, fisura orbital, dan fossa posterior dikesampingkan oleh pemeriksaan
yang sesuai.
Dalam sebuah editorial yang diterbitkan, Daroff menyimpulkan bahwa OM hampir selalu
dimulai di masa kanak-kanak, nyeri kepala berlangsung beberapa hari, dan kelumpuhan
saraf ketiga pulih selama beberapa minggu. Dia menyatakan lebih jauh bahwa enhancement
postcontrast pada MRI merupakan syarat mutlak untuk diagnosis OM. Zagami, Daroff,
Carlow, Bharucha et al., dan McMillan et al. telah menyimpulkan bahwa postcontrast
peningkatan resonansi magnetik harus dimasukkan sebagai bagian integral dari kriteria
diagnostik OM. Tinjauan literatur dari era pasca-pencitraan, terutama setelah tahun 2002,
menunjukkan bahwa MRI postcontrast pada pasien yang memenuhi kriteria untuk OM tidak
selalu mengungkapkan enhancement. Namun, sebagian besar laporan yang tidak
menunjukkan enhancement diterbitkan selama dan setelah revisi dari klasifikasi nyeri
kepala.
Pada ulasan sebelumnya dilaporkan kasus pada anak-anak didiagnosis dengan OM dan
dicatat hasil MRInya. Ini mungkin review pertama yang termasuk kompilasi bukti dari studi
literatur OM yang belum menunjukkan penyangatan saraf kranial pada MRI postcontrast.
Berdasarkan temuan pencitraan di OM, lebih tepat untuk mengadopsi pandangan yang tidak
bias dan menyatakan bahwa penyangatan kontras pada MRI bukanlah sine qua non untuk
diagnosis OM. Tergantung pada ada atau tidaknya penyangatan setelah kontras pada MRI,
seseorang dapat mendalilkan bahwa OM terdiri dari dua jenis:
1. Inflamasi / demielinasi, di mana ada penyangatan postcontrast pada MRI.
2. Non-inflamasi, di mana tidak ada penyangatan pada MRI.
Dua temuan pencitraan yang berbeda pada pasien dengan presentasi fenotipik serupa
mengkonfirmasi bahwa OM adalah gangguan heterogen dengan mekanisme yang dasar yang
berbeda sehingga mungkin perlu ditata laksana dengan berbeda pula.
Etiologi yang mendasari masih diperdebatkan, dan kontroversi mengenai apakah OM
adalah migren, radang, atau demielinasi yang belum terselesaikan. Sampai lebih banyak
kasus yang dilaporkan menggunakan protokol standar, tampaknya terlalu dini untuk
menempatkan OM dalam kelompok neuralgia. Saat ini, mungkin lebih baik untuk
memposisikan OM dalam lampiran dari klasifikasi. Dengan fokus yang lebih besar pada
pencitraan untuk meningkatkan hasil diagnostik dan karena lebih banyak pasien yang diobati

11
dengan profilaksis antimigren, bukti untuk ke depannya mungkin menunjukkan bahwa OM
adalah gangguan heterogen yang masih merupakan varian migrain dan masih direposisi
secara prematur.

3. Migrain setelah Cedera Kepala

Trauma kranial pada hampir semua derajat dapat memicu sakit kepala migrain pada orang
yang rentan terhadap kondisi tersebut. Varian migrain yang sangat menyusahkan terjadi pada
anak atau remaja yang, setelah cedera kepala ringan atau sepele, dapat kehilangan
penglihatan, menderita sakit kepala parah atau jatuh ke dalam keadaan kebingungan, dengan
perilaku agresif dan tidak rasional yang berlangsung berjam-jam atau beberapa hari
sebelumnya kliring. Dalam varian lain, ada onset tiba-tiba baik kelumpuhan satu sisi atau
afasia setelah hampir setiap cedera kepala kecil (kita telah melihat kondisi ini beberapa kali
pada atlet perguruan tinggi) tetapi tanpa gejala visual dan sedikit atau tanpa sakit kepala.
Meskipun riwayat keluarga migrain sering terjadi pada kasus-kasus seperti itu, belum ada
riwayat hemiplegia pada anggota keluarga lainnya.

4. Migrain pada Anak Kecil

Ini dapat menimbulkan kesulitan khusus dalam diagnosis, karena kapasitas anak kecil
untuk deskripsi yang akurat terbatas. Alih-alih sakit kepala, anak tampak lemas dan pucat
dan mengeluh sakit perut; muntah lebih sering daripada pada orang dewasa, dan mungkin ada
sedikit demam. Serangan berulang disebut di masa lalu oleh dokter anak sebagai "sindrom
periodik." Varian lain pada anak adalah vertigo episodik dan (paroxysmal disequilibrium)
diikuti oleh sakit kepala, mungkin jenis migrain. Juga, ada pasien yang bingung dengan
serangan demam atau gangguan sementara dalam suasana hati ("setara psikis") dan sakit
perut (migrain perut), yang telah dikaitkan dengan migrain tetapi paling meragukan. Kami
telah melihat beberapa bayi dan anak kecil yang mengalami serangan hemiplegia (tanpa sakit
kepala), pertama di satu sisi kemudian di sisi lain, setiap beberapa minggu. Pemulihan
selesai, dan arteriografi pada satu anak, setelah lebih dari 70 serangan, normal. Hemiplegia
anak yang berganti-ganti dapat berakhir dalam keadaan distonik. Hubungan kondisi ini
dengan migrain hemiplegik familial masih belum pasti. Satu-satunya keuntungan dari
mempertimbangkan serangan seperti migrain adalah dapat melindungi beberapa pasien dari

12
prosedur diagnostik dan intervensi bedah yang tidak perlu; tetapi, dengan cara yang sama, itu
dapat menunda penyelidikan dan perawatan yang tepat.

Childhood periodic syndrome yang biasanya menjadi precursor migraine antara lain
muntah siklik (periode muntah parah), migrain abdominal (sakit perut disertai mual) dan
vertigo paroksismal benigna anak-anak yang akan ditemukan episode disekuilibrium, cemas,
seringkali nystagmus atau muntah yang timbul secara sporadis dalam waktu singkat dengan
pemeriksaan neurologis dan EEG normal.

5. Migrain Hemiplegik Familial

Familial Hemiplegic Migraine (FHM) adalah bentuk dari migraine dengan aura yang
jarang dijumpai dan berhubungan dengan gangguan cerebelar ataxia dan juga dihubungkan
dengan lokus 19p. Bukti ilmiah menyatakan bahwa lokus 19p pada FHM juga berhubungan
dengan pasien migraine bentuk lain. Terdapat tiga gen yang telah diidentifikasi sebagai
penyebab FHM. FHM tipe satu dengan gejala klinis berupa nistagmus dan cerebellar sign,
gangguan ini disebabkan adanya mutasi pada gen CACNA1A  di lokus 19p13. FHM tipe-2
dengan gejala berupa gangguan kejang merupakan akibat adanya mutasi pada gen  ATP1A2
yang berlokasi pada 1q21q23. FHM tipe-3 merupakan akibat dari mutasi dari gen
SCN1A berlokasi di 2q24. Mutasi pada SCN1A juga diketahui sebagai penyebab familial
febrile seizure disorders dan infantile epileptic encephalopathy.

Dalam gangguan terkait, yang dikenal sebagai migrain hemiplegik, suatu kondisi yang
sebagian besar bayi dan anak-anak (jarang orang dewasa), ada episode kelumpuhan unilateral
yang mungkin lebih lama dari sakit kepala. Beberapa keluarga telah dideskripsikan di mana
kondisi ini merupakan hasil mutasi pada saluran ion (migrain hemiplegik familial;
hemiplegia berganti-ganti masa kanak-kanak). Dari lokus yang diketahui, yang bersama-
sama menyumbang sekitar 50 persen dari kasus, yang paling umum adalah dalam
pengkodean gen untuk subunit alfa saluran kalsium tipe P / Q (CACNAlA). Lokus kedua ada
dalam gen untuk saluran Na + / K + -adenosine triphosphatase (ATPase) dan subtipe yang
lebih jarang disebabkan oleh mutasi pada gen subunit alfa saluran natrium, SCNA1. Ini tidak
menjelaskan semua kasus, menunjukkan bahwa ada mutasi lain yang pasti akan ditemukan.
Adalah masuk akal untuk menduga bahwa banyak kasus migren hemiplegik nonfamilial juga
disebabkan oleh mutasi ini. Secara alami, channelopathies ini diharapkan memiliki tumpang

13
tindih klinis dan genetik dengan penyakit neurologis lainnya. Memang, ada sifat-sifat yang
dimiliki bersama antara beberapa bentuk genetik migrain hemiplegik familial dan penyakit
serebelar episodik dan degeneratif.

Gejala neurologis yang berlangsung lebih dari satu jam atau lebih harus segera diselidiki
untuk penyebab alternatif, tetapi tidak ada yang dapat ditemukan.

6. Trainsient Ischemic Attack dan Stroke dengan Migrain

Serangan migrain, alih-alih dimulai pada masa kanak-kanak, mungkin timbul di

kemudian hari, dan Fisher memberikan dukungan untuk hipotesis bahwa beberapa serangan
sementara afasia, hemianestetik, atau hemiplegik pada kehidupan kemudian mungkin berasal
dari migrain ("transient migrainous accompaniment ").

Jarang, gejala neurologis migrain, alih-alih sementara, meninggalkan defisit yang

berkepanjangan atau bahkan permanen (mis., Hemianopia homonim), yang mengindikasikan
stroke iskemik. Ini disebut migrain yang rumit dan sejumlah kecil di antaranya terbukti
sebagai infark migrain. Agregasi trombosit, edema dinding arteri, peningkatan koagulabilitas,
dehidrasi akibat muntah, dan kejang yang berkepanjangan dan berkepanjangan, semua telah
terlibat (dengan alasan yang agak tidak pasti) dalam patogenesis oklusi arteri dan stroke yang
mempersulit migrain (Rascol et al).

Sebagian besar memiliki aura yang berkepanjangan, baik visual, sensorik atau aphasic
dan lebih dari dua pertiga dari stroke, ditunjukkan oleh pembatasan difusi pada MRI, berada
di wilayah sirkulasi posterior dan terjadi pada wanita yang lebih muda. Meskipun demikian,
ada kekurangan patologi yang berguna untuk menafsirkan mekanisme stroke terkait migrain.

Pada anak-anak dan dewasa muda dengan penyakit mitokondria MELAS (mitochondrial
myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stoke-like episodes) dan pada dewasa dengan
vasculopathy serebral yang jarang, CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), migrain mungkin menonjol.

Satu set pengamatan terpisah, terutama epidemiologi, berkaitan dengan risiko stroke pada
wanita dengan migrain dan penyakit kardiovaskular di kemudian hari, dan masalah terkait
pencitraan perubahan pada migrain yang menunjukkan lesi iskemik kecil. Mengenai masalah

14
terakhir, sejumlah studi populasi cross-sectional, seperti yang dilakukan oleh Kurth dan
rekannya, Scher et al, dan Kruit dan rekan kerja, menunjukkan bahwa perubahan MRI di
kedua materi putih yang dalam dan subkortikal lebih sering terjadi pada wanita migrain.
pasien yang mengalami aura daripada mereka yang tidak memiliki aura dan populasi umum.
Frekuensi tinggi sakit kepala migrain juga dikaitkan dalam beberapa penelitian dengan
peningkatan jumlah lesi materi putih. Beberapa seri telah menekankan lesi pada materi putih
serebelar.

Masalah kontrasepsi oral sebagai risiko stroke adalah masalah yang lebih rumit yang
belum terselesaikan. Semua yang dapat dikatakan saat ini adalah bahwa faktor ini tampaknya
tidak konsisten dalam survei epidemiologi yang dibahas di atas, dan itu adalah populasi
wanita muda yang cenderung memiliki kedua eksposur. Pil tidak dilarang pada migrain tetapi
mungkin senyawa estrogen yang lebih rendah disarankan karena formulasi dengan
konsentrasi estrogen tinggi telah dikaitkan dengan pembekuan dalam sirkulasi vena.

7. Status Migrainosus

Pada beberapa orang, serangan migrain, karena alasan yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan, dapat meningkat frekuensinya selama beberapa bulan. Sebanyak
tiga atau empat serangan dapat terjadi setiap minggu, meninggalkan kulit kepala pada satu
sisi terus menerus lunak. Masalah klinis yang lebih sulit lagi adalah migrain yang masuk ke
dalam kondisi sakit kepala berkelanjutan harian atau hampir parah (status migrainosus).
Nyeri awalnya unilateral, kemudian lebih umum, lebih atau kurang berdenyut-denyut, tetapi
dengan rasa sakit terus-menerus dan melumpuhkan; Muntah atau mual adalah umum pada
awalnya tetapi mereda.

Status migrainosus terkadang mengikuti cedera kepala atau infeksi virus, tetapi
kebanyakan kasus tidak memiliki penjelasan. Rasa lega diperoleh dengan meningkatkan
asupan preparat agonis ergot atau serotonin atau bahkan opiat, seringkali sampai pada tingkat
yang mengkhawatirkan, tetapi hanya dengan bantuan sementara, menghilangkan kondisi
tersebut melalui mekanisme rebound.

Dalam diagnosis kasus-kasus seperti itu, kemungkinan harus dipertimbangkan bahwa

migrain telah digabungkan dengan sakit kepala tegang (migrain-tension atau mixed-pattern

15
 headache) atau diubah menjadi apa yang disebut analgesia-rebound headache, atau
ergotamine, atau serotonin agonis-dependensi sakit kepala , seperti yang dijelaskan oleh
Taimi dan rekannya. Kecanduan narkotika adalah pertimbangan lain. Meskipun tidak umum
populer, itu adalah praktik kami untuk menerima pasien seperti itu di rumah sakit,
menghentikan semua obat-obatan narkotika, dan memberikan hidrasi intravena,
kortikosteroid, salah satu obat agonis serotonin, atau infus intravena dihidroergotamin pada
pasien tertentu.

8. Migrain dengan CSF Pleocytosis (HaN DL)

Masalah yang menarik muncul pada pasien dengan migrain yang ditemukan memiliki
limfositosis limfositik dalam cairan tulang belakang. Sebagian besar dari kasus ini dalam
pengalaman kami ternyata hanya menjadi contoh meningitis aseptik yang telah memicu
migrain pada individu yang rentan.

Sebuah sindrom yang lebih luas pada awalnya dijelaskan oleh Bartleson, Swanson, dan
Whisnant dengan judul "Sebuah sindrom migrain dengan pleocytosis cairan serebrospinal".
Serangkaian yang dilaporkan oleh Gomez-Aranda dan rekannya memberi nama sindrom itu,
"Pseudomigrain dengan Gejala Neurologis Sementara dan Limfositosis Limfositik", juga
disebut HaNDL (Headache with Neurological Deficits and CSF Lymphocytosis) oleh Berg
dan Williams, bersama-sama menggambarkan apa yang mungkin merupakan varian migrain
lainnya. Seri Gomez-Aranda terdiri dari 50 remaja dan dewasa muda, terutama laki-laki,
yang mengembangkan beberapa episode terpisah dari defisit neurologis sementara yang
berlangsung berjam-jam, disertai dengan sakit kepala mirip migrain, kadang dengan sedikit
demam tetapi tanpa leher kaku. Seperempat dari kelompok ini memiliki riwayat migrain
dahulu dan memiliki penyakit infeksi seperti virus dalam 3 minggu setelah masalah
neurologis. CSF mengandung 10 hingga 760 limfosit per milimeter kubik, dan total protein
meningkat..

C. Penyebab dan Patogenesis Migrain

Belum diketahui secara jelas tentang penyebab dan patogenesis migrain. Ada beberapa
teori:1

16
 1. Teori Vaskular
Patogenesis migrain oleh teori Harold Wolff dan lain-lain, migrain disebabkan oleh
gangguan vaskular yaitu distensi dan denyut yang berlebihan cabang-cabang dari arteri
karotis eksternal yang menyebabkan sakit kepala selama aura. 
2. Teori Sistem Trigemino-vaskular, Teori Inflamasi Neurogenik dan Aktivasi Sentral
Nervus Trigeminus
Teori penjelasan untuk nyeri migrain di ganglion trigeminal. Terdapat hipotesis yang
menghubungkan aura dan fase serangan migrain melalui mekanisme saraf yang berasal
dari trigeminal saraf merupakan teori oleh Moskowitz. Ini didasarkan pada persarafan
pembuluh ekstrakranial dan intrakranial oleh serat kecil tanpa saraf dari saraf
trigeminal yang mengarah pada rasa sakit dan fungsi otonom.  Aktivasi serat ini
melepaskan zat P, Calcitonin gen-related peptide (CGRP), dan peptida lain yang
menimbulkan pelebaran pembuluh darah otak. Aktivasi nervus trigeminus dapat
melepaskan CGRP dan peptida lain yang menyebabkan pelepasan mediator-mediator
inflamasi. proses inflamasi steril dari nervus trigeminus yang melepaskan neuropeptida
vasoaktif yang mengaktifkan sel endotel, sel mast, dan trombosit untuk melepaskan
substansi vasoaktif seperti histamin, serotonin, peptikinin, prostaglandin, dan
katekolamin. Substansi-substansi tersebut menyebabkan kontraksi dan relaksasi otot-otot
polos dan gejala-gejala migrain. 

D. Diagnosis Migrain
1. Anamnesis1,2,3
A. Migrain Tanpa Aura
Gangguan sakit kepala berulang yang bermanifestasi pada serangan yang
berlangsung 4–72 jam. Karakteristik khas dari sakit kepala adalah lokasi unilateral,
kualitas berdenyut, intensitas sedang atau berat, diperburuk dengan rutin aktivitas
fisik dan hubungan dengan mual dan / atau fotofobia dan fonofobia.
Kriteria Diagnostik migrain tanpa aura (berdasarkan guideline International
Headache Society 2018) :

a. Setidaknya lima serangan memenuhi kriteria B – D

17
 b. Serangan sakit kepala berlangsung 4–72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil
diobati)
c. Sakit kepala yang diikuti setidaknya dua dari empat karakteristik berikut :
1. Unilateral lokasi
2. Kualitas berdenyut
3. Intensitas nyeri sedang atau berat
4. Diperberat dengan aktivitas fisik (mis. berjalan atau menaikki tangga)
d. Selama sakit kepala setidaknya ada satu dari yang berikut:
1. Mual dan / atau muntah
2. fotofobia dan fonofobia
e. Tidak berkaitan dengan penyakit lainya 

B. Migrain Dengan Aura

Serangan berulang, bertahan beberapa menit, unilateral sepenuhnya dapat dibalik
visual, sensorik atau pusat lainnya Gejala sistem saraf yang biasanya berkembang
secara bertahapdan biasanya diikuti oleh sakit kepala dan berhubungan gejala
migrain.

Kriteria Diagnostik migrain dengan aura (berdasarkan guidline International

Headache Society 2018) :
Setidaknya dua serangan memenuhi kriteria B dan C
a. Satu atau lebih dari aura sepenuhnya reversibel berikut gejala:
1. visual
2. sensorik
3. bicara dan / atau bahasa
4. motor
5. batang otak
6. retina
b. Setidaknya tiga dari enam karakteristik berikut:
1. setidaknya satu gejala aura menyebar secara bertahaplebih dari 5 menit
2. dua atau lebih gejala aura terjadi berturut-turut
3. setiap gejala aura individu berlangsung 5 – 60 menit

18
 4. setidaknya satu gejala aura unilateral
5. setidaknya satu gejala aura positif
6. aura disertai, atau diikuti dalam 60 menit, karena sakit kepala
c. Tidak berkaitan dengan penyakit lainya

2. Pemeriksaan Fisik3
Pada pemeriksaan fisik, tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan neurologis normal.
Temuan-temuan yang abnormal menunjukkan sebab-sebab sekunder, yang memerlukan
pendekatan diagnostik dan terapi yang berbeda.

3. Pemeriksaan Penunjang3
a. Darah rutin, elektrolit, kadar gula darah, dll (atas indikasi, untuk menyingkirkan
penyebab sekunder)
b. CT scan kepala / MRI kepala (untuk menyingkirkan penyebab sekunder)

E. Tatalaksana Migrain1,3
Tatalaksana migrain dapat dibagi menjadi dua bagian kontrol serangan dan profilaksis yang
meliputi  obat-obatan dan modifikasi gaya hidup. Waktu untuk memulai tatalaksana adalah
selama serangan neurologis (visual) prodrome atau pada permulaan sakit kepala. ketika
memulai terapi migrain akut
1. Analgetik dan OAINS
a. Aspirin 500 - 1000 mg per 4-6 jam (Level of evidence : A).
b. Ibuprofen 400 – 800 mg per 6 jam (A).
c. Parasetamol 500 -1000 mg per 6-8 jam untuk terapi migrain akut ringan sampai
sedang (B).
d. Kalium diklofenak (powder) 50 -100 mg per hari dosis tunggal.
aspirin, asetaminofen, atau obat anti inflamasi nonsteroid lain (OAINS) akan cukup untuk
mengendalikan rasa sakit. Jika kombinasi pemberian aspirin atau asetaminofen, kafein,
dan butalbital diberikan pada pasien, tidak efektif jika sakit kepala parah dan dapat
menyebabkan ketergantungan obat. 

19
2. Untuk serangan sakit kepala migrain hebat, sumatriptan atau salah satu dari serotonin
agonis "triptan" lainnya (misalnya, zolmitriptan, rizatriptan, naratriptan,
almotriptan , eletriptan , dan frovatriptan), atau ergot alkaloid, tartrate ergotamine, dan
khususnya dihydroergotamine (DHE) adalah bentuk paling efektif dari pengobatan dan
paling baik diberikan pada awal serangan, idealnya tepat setelah aura atau timbulnya
sakit kepala.

Clinical Experience dan studi oleh Bates dan kolega menunjukkan bahwa triptan tidak

efektif dalam mencegah sakit kepala jika diberikan selama aura, meskipun,
aman. Sebaliknya, nasal spray atau formulasi oral sering tidak efektif jika diberikan
terlalu lama setelah dimulainya sakit kepala.

Sumatriptan dosis tunggal 6 mg atau yang setara, diberikan secara subkutan, efektif dan
dapat ditoleransi dengan baik pengobatan untuk serangan migrain. Ketika berhasil dapat
mengurangi gejala mual yang menyertainya, muntah, fotofobia, dan fonofobia.
Sumatriptan juga dapat diberikan secara oral dalam 25- atau 50-mg tablet dan sebagai
semprotan hidung (20 mg per semprot), zolmitriptan dalam tablet 2,5 atau 5 mg, dan
rizatriptan dalam 5- atau 1 tablet dosis 0 mg, diulangi, jika perlu, dalam 2 jam. 

Tabel . Golongan obat Triptan

3. Ergotamin adalah agen yang sama efektifnya, tetapi itu adalah efek samping
vasokonstriksi perifer dan koroner telah mengurangi penggunaannya. Ini adalah agonis
alfa-adrenergik dengan afinitas reseptor serotorun yang kuat dan
vasokonstriktif tindakan. 

20
 Obat ini diminum dalam dosis 1 hingga 2 mg tablet ergotarnille tartrate, dipegang di
bawah lidah sampai lebur (atau ditelan), atau dalam kombinasi dengan
kafein. Penggunaan berulang tidak disarankan karena dapat menyebabkan sakit kepala
setiap hari. Dosis tunggal promethazine oral 50 mg, atau metoclopramide 20 mg,
diberikan dengan ergotarnille ,merilekskan pasien dan menghilangkan potensi mual
dan muntah dari ergotamine. Ergotamine dapat diberikan dengan supositoria rektal atau
DHE dengan semprotan hidung atau inhaler (satu isapan saat onset dan lainnya pada 30
menit), suntikan DHE subkutan (biasanya dosis, 1 mg). Ketika ergotarnille diberikan di
awal serangan, sakit kepala akan dihapuskan atau mengurangi keparahan dan durasi
dalam 70 hingga 75 persen dari pasien.

Obat Ergot dan triptan dikontraindikasikan dalam penyakit arteri koroner simtomatik dan
asimptomatik dan hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik. Pendarahan otak adalah
hal lain komplikasi yang jarang dari penggunaan agonis serotonin yang
mungkin berhubungan dengan hipertensi yang disebabkan oleh triptan atau ergot.

4. Kortikosteroid oral dan intravena telah diberikan ditemukan secara anekdot berguna

dalam kasus refraktori dan sebagai cara mengakhiri status migrain, tetapi tidak diberikan
terus menerus. Jika, dalam serangan individu, semua langkah di atas gagal, mungkin yang
terbaik untuk menggunakan narkotika secara singkat, yang biasanya memberikan pasien
tenang, bebas rasa sakit tidur. Namun, penggunaan narkotika sebagai andalan akut atau
terapi profilaksis harus dihindari. Seperti yg disebutkan di atas, jika rasa sakit tidak
mereda dalam 12 hingga 24 jam, kortikosteroid dalam salah satu dari beberapa rejimen
dapat ditambahkan dan berlanjut selama beberapa hari.

F. Profilaksis pada Migrain

Pada individu dengan serangan migrain yang sering , upaya profilaksis sangat
bermanfaat. Survei oleh Lipton dan rekan, arnitriptilin mungkin lebih efektif daripada yang
lain jika sakit kepala sangat sering dan propranolol lebih banyak efektif jika keparahan sakit
kepala adalah perhatian utama.
Farmakologi dalam profilaksis migrain :

21
1. Propranolol dimulai dengan 10-20 mg 2-3 kali sehari/ setiap hari dan meningkatkan
dosis secara bertahap hingga sebanyak 240 mg setiap hari; 
2. Jika propranolol tidak berhasil atau tidak ditoleransi, salah satu beta blocker
lainnya, khususnya yang tidak memiliki sifat agonis-atenolol (40 hingga 160 mg / hari),
timolol (20 hingga 40 mg / hari), atau metoprolol (100 hingga 200 mg / hari) -mungkin
terbukti efektif. 
3. Jika selama 4 hingga 6 minggu tidak fektif, asam valproat 250 mg diminum tiga hingga
empat kali setiap hari, obat antiepilepsi lain seperti topiramate, atau amitriptyline, 25
hingga 125 mg setiap malam dapat dicoba.  
4. Isometheptene ( Midrin ) sebagaimana telah disebutkan; indometasin, 150 hingga 200
mg / hari; dan siproheptadin ( Periactin ), 4 hingga 16 mg / malam terbukti
membantu pada beberapa pasien dan mungkin sangat berguna dalam mencegah.
5. Methysergide ( Sansert ), turunan ergot yang dulu lebih banyak digunakan di masa lalu,
dalam dosis 2 hingga 6 mg setiap hari selama beberapa minggu atau bulan efektif dalam
profilaksis migrain. Retroperitoneal dan fibrosis paru adalah komplikasi yang jarang
namun serius yang dapat dihindari dapat menghentikan pengobatan selama 3 sampai 4
minggu setelah setiap Perawatan 5 bulan.

Tatalaksana nonfarmakologi dalam profilaksis migrain :

1. Beberapa pasien menyatakan bahwa makanan tertentu menyebabkan serangan (cokelat,
kacang, hot dog, daging asap, jeruk, dan anggur merah adalah yang paling sering
disebutkan)
2. Membatasi minuman berkafein 
3. Modifikasi atau mengendalikan ketegangan dan gaya hidup yang sulit. Psikoterapi
belum membantu
4. Teknik meditasi, akupunktur, dan biofeedback. 

22
 Daftar Pustaka

1. Allan Ropper, Martin Samuels , Joshua Klein. Adams and Victor's Principles of
Neurology-McGraw-Hill Ed ke 10. (2014)

2. The International Classification of Headache Disorders 3th.Ed., 2018

3. Konsensus Nasional V Pokdi Nyeri Kepala Perdossi, Diagnosis dan Penatalaksanaan
Nyeri kepala, 2016.
4. Dudani A, Chudgar DV, Goudinho S. Opthalmoplegic Migraine. Journal of the Bombay
Opthalmologists’ Association. 2001; Vol. 11 No. 3.

23