LAPORAN JAGA

KELOMPOK A:
NAMA NIM
Riska Mareta 04054821820034
Usamah Haidar 04054821820072
Fidyah Pratiwi 04054821820089
Arief Budiman 04054821820089
Kamila Rahmah 04054821820073
Muhammad Zen 04054821921176
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Indra Jaya
No Med Rec : 0001118281
Tanggal Lahir : 1 Januari 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 16 April 2019
Pukul : 20.30 WIB

2
 PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Kesadaran : E3M6V4 (GCS:12)
TD : 110/80
Nadi : 63x / menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 20x / menit
Berat Badan : 70
Tinggi Badan : 168

3
 ANAMNESIS
Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena mengalami penurunan
kesadaran secara tiba-tiba saat sedang aktivitas.
Sejak kurang lebih 12 jam SMRS, saat sedang aktivitas penderita mengalami
penurunan kesadaran secara tiba-tiba. Sebelumnya sakit kepala (-), muntah (-),
kejang (-). Kelemahan Kelemahan sesisi tubuh (+) kanan, bicara pelo tidak
dapat dinilai, mulut mengot (+). Gangguan sensibilitas berupa rasa baal &
kesemutan tidak dapat dinilai. Kemampuan penderita mengungkapkan isi
pikirannya baik lisan, tulisan, isyarat tidak dapat dinilai. Kemampuan
penderita memahami isi pikiran orang lain baik lisan, tulisan, dan isyarat tidak
dapat dinilai.
Riwayat stroke 1 bulan sebelumnya dengan gejala mulut mengot, bicara pelo
dan kebas sesisi tubuh kanan. Penderita memiliki riwayat hipertensi dan
kolesterol dan tidak berobat.
penyakit ini dialami untuk kedua kalinya
Riwayat obat:
Citicholin 500mg IV, Ranitidin 1 amp IV (RSUD Lahat)
4
Riwayat penyakit dahulu:
R/ HT (+) diketahui 1 bulan lalu, namun tidak rutin kontrol &
minum obat.
R/ Kolesterol tinggi (+), tidak rutin kontrol & minum obat.
R/ DM (-), Riwayat sakit jantung (-)
R/ Stroke sebelumnya (+) 1 bulan lalu, mulut mengot, bicara
pelo, dan kebas sesisi tubuh kanan namun hanya berobat
alternatif.

Riwayat obat:
Citicholin 500mg IV, Ranitidin 1 amp IV (RSUD Lahat)

5
KEPALA
Bentuk Normocephali
Ukuran Normal
Deformitas Tidak ada
Pulsasi Ada
Lainnya

Leher
Bentuk Normal. Pembesaran (-), fraktur (-)
Ukuran Normal
Deformitas Tidak ada
Pulsasi Ada
Lainnya

6
N.I. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman Tidak dilakukan pemeriksaan

N.II. Optikus Kanan Kiri

Visus Tidak dilakukan pemeriksaan
Lapangan Pandang
Funduskopi

N.III. IV. VI. Kanan Kiri

Okulomotorius,
Trochlearis, Abducens
Ptosis (-) (-)
Sikap Bola mata Kedudukan bola mata di Kedudukan bola mata di
tengah tengah

Pupil pupil bulat, isokor, RC +/+, pupil bulat, isokor, RC +/+,

uk 3mm/3mm uk 3mm/3mm

Refleks Cahaya (+) (+)

Gerakan Bola Mata bdd bdd

7
N.VII Fascialis Kanan Kiri
Motorik Plica nasolabialis datar (-)
Sudut mulut kanan
tertinggal
Sensorik
Otonom

N.VIII Vestibulokoklearis Kanan Kiri

Detik Arloji/ Bisikan Tidak dilakukan pemeriksaan

Rinne
Weber
Schawabach
Nistagmus

8
N. IX, X Glossofaringeal Kanan Kiri
dan Vagus

Arkus Faring Tidak dilakukan pemeriksaan

Uvula
Refleks Muntah
Refleks Batuk
Refleks okulokardiak
Sinus karotikus
Sensoris

9
N. XII Accesorius Kanan Kiri

Angkat Bahu Belum dapat dilakukan

Memutar Kepala Belum dapat dilakukan

N. IX, X Glossofaringeal Kanan Kiri

dan Vagus

Deviasi lidah (+) deviasi lidah ke kanan

Fasikulasi Tidak ada kedutan otot Tidak ada kedutan otot
Atropi papil lidah (-) (-)
Disathria (+)

10
 Fungsi motorik:
Fungsi Lengan Lengan Tungkai Tungkai
motorik Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Kurang Cukup Kurang Cukup
Kekuatan 4 5 4 5
Tonus Menurun Normal Menurun Normal
Klonus Menurun Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Refleks Menurun Normal Menurun Normal
Fisiologis
Refleks (-) (-) BC (+) (-)
Patologis

Refleks lainnya
Refleks kulit perut Tidak dilakukan
Refleks kremaster

11
Sensorik
Sensibilitas raba Belum dapat dilakukan
Sensibilitas nyeri
Sensibilitas suhu
Sensibilitas getar
Sensibilitas posisi
Diskriminasi

Fungsi Luhur
Afasia Belum dapat dilakukan
Apraksia
Agrafia
Aleksia
Akalkulia

12
Vegetatif
Miksi Tidak ada kelainan
Defekasi
Ereksi

GRM
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky neck (-)
Brudzinsky cheek (-)
Brudzinsky symphisis (-)
Lasseque (-)
Kernig (-)
Brudzinsky leg (-)

13
Gerakan Abnormal
Tremor (-)
Khorea (-)
Athetosis (-)
Balismus (-)
Distonia (-)
Myoklonik (-)

Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan (-)
Romberg (-)
Dysmetria (-)
Disdiadokinesis (-)
Rebound phenomenon (-)
Ataxia (-)

14
Kolumna vertebralis
Kurvatura Pemeriksaan tidak dilakukan
Gibbus
Deformitas
Tumor
Nyeri tekan /ketok

15
 Pemeriksaan penunjang
• Laboratorium :
– kolesterol total : 188 mg/dl (<200)
– HDL : 32 mg/dl (>55)
– LDL : 102 mg/dl (<100)
– Trigliserida : 256 mg/dl (<150)
• EKG : Normal Sinus Rhytm
• Radiologi : tidak tampak kelainan radiologis
jantung dan paru
• CT Scan
16
17
 PENATALAKSANAAN

- Head up 30 derajat
- Cek EKG, BSS
- Cek DR, DK, E, FH
- CT Scan kepala
- Ro Thorax
- Rawat stroke unit
- IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/m
- Inj. Ranitidin 1 amp IV / 12 jam
- Neurodex 1x1 tab PO
- Aspilet 2x160 mg PO

18
 Diagnosis
DK: Penurunan kesadaran
Hemiparese dextra tipe flaksid
Parese nervus VII dextra tipe sentral
Parese nervus XII dextra tipe sentral
DT: Partial Anterior Circulation Infarction
DE: CVD Non Hemorragik.

19
 Analisis
• Keluhan utama : Penderita datang dengan penurunan
kesadaran secara tiba-tiba, onset sejak 12 jam SMRS.
• Kronologis : Riwayat stroke 1 bulan sebelumnya dengan
gejala mulut mengot, bicara pelo dan kebas sesisi tubuh
kanan. 12 jam SMRS pasien mengalami penurunan
kesadaran, sakit kepala (-), muntah (-), kejang (-), lemah
sesisi tubuh bagian kanan, bicara pelo dan mulut mengot.
• Penyakit-penyakit : Penderita memiliki riwayat hipertensi
dan kolesterol dan tidak berobat.
• Residivitas : penyakit ini dialami untuk kedua kalinya

20
• Stroke : defisit neurologis baik
fokal maupun global yang terjadi
secara tiba-tiba, berlangsung
selama atau lebih dari 24 jam,
dapat menyebabkan kecacatan
atau kematian, tidak ada sebab
lain selain gangguan vaskuler.

21
Penurunan kesadaran
Hemiparese dextra tipe flaksid
Parese nervus VII dextra tipe sentral
Parese nervus XII dextra tipe sentral

22
• Diagnosis topik :
Gejala terbatas pada sirkulasi cerebral (PACI).
Gejala berupa defisit motorik disertai gejala
fungsi luhur

23
• Posisikan 20-300, Infus salin normal 0,9 (jangan
gunakan cairan hipotonis untuk menghindari
perpindahan cairan yang akan menyebabkan
edema serebri), Berikan oksigen 2-4 liter/menit,
Rekaman EKG dan periksa lab darah, Lakukan CT
Scan kepala tanpa kontras, Bila panas , beri
asetaminofen, Optimalisasi tekanan darah, Beri
insulin bila GDS > 200, Beri manitol 20% jika ada
tanda TTIK, Trombolitik sesuai persaratan
24