FORM SERAH TERIMA JAS/BAJU APD

Serah terima jas/baju APD kotor punya Hemodialisa (HD) ke

ISS dengan rincian :

1. Baju/jas operasi sebanyak :

2. Cover All putih sebanyak :

Yang menyerahkan Yang menerima

(.……………….) (……………….)

FORM SERAH TERIMA JAS/BAJU APD

Serah terima jas/baju APD kotor punya Hemodialisa (HD) ke

ISS dengan rincian :

3. Baju/jas operasi sebanyak :

4. Cover All putih sebanyak :

Yang menyerahkan Yang menerima

(.……………….) (……………….)
Kepada
Yth: Kepala SMP Negeri 16 Batam
Di-
Batam

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Edi Amin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : JL.Fajar baru selatan RT005 RW008,
kelurahan Cengkareng Timur,
Kec.Cengkareng Kode pos11730
Jakarta Barat

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah anak saya:

Nama : Sharvanya Pebines Gayo
Tempat/Tgl : Batam, 01 Juli 2007
Lahir
Kelas : 8.2
Ke salah satu SMP di : SMP Negeri 169 Jakarta Barat
Dengan alasan : Ikut orang tua

Dengan surat permohonan ini saya buat untuk memperoleh surat

keterangan pindah sekolah dan atas bantuannya saya ucapkan
terima kasih.

Batam, 13 April 2021

Edi Amin
Orang tua/Wali