Tabel 1a.

Evaluasi dan Pengendalian Sistem Penjaminan Mutu Internal

Monitoring, Evaluasi
Standar yang Diacu Pelaksanaan Standar
No. Nama Program Studi dan Audit Mutu
(P) (P)
Internal (E)

-1 -2 -3 -4 -5
1 PS-1 …
2 PS-2 …
3 PS-3 …
Dst dst.
Catatan:
1. Kolom 3-7 isi dengan Ada atau Tidak Ada
2. Lampirkan bukti dokumen saat visitasi
Umpan Balik Audit Tindak Lanjut Audit Tanggal Audit
Keterangan
Mutu Internal (P) Mutu Internal (P) Mutu Internal

-6 -7 -8 -9
 Tabel 1b. Ketersedian Dokumen/ Buku Sistem Penjaminan Mutu Internal
No. Jenis Dokumen Penjaminan Mutu Ketersediaan*
-1 -2 -3
1 Dokumen/ Buku Kebijakan SPMI Tersedia/ Tidak
2 Dokumen/ Buku Manual SPMI Tersedia/ Tidak
3 Dokumen/ Buku Standar SPMI Tersedia/ Tidak
4 Dokumen/ Buku Formulir SPMI Tersedia/ Tidak
Dll
* catatan : coret yang tidak sesuai
2.1.2. Hasil pelaksanaan penjaminan mutu eksternal pada Unit Pengelola Program Studi (UPPS), serta kelengkapan

Tabel 2. Penjaminan Mutu Eksternal

Hasil Akreditasi1)
No. Nama Program Studi
Kadaluarsa/
A / Unggul B / Baik Sekali C / Baik
Izin Baru
-1 -2 -3 -4 -5 -6
1 PS-1 …
2 PS-2 …
3 PS-3 …
Dst dst.
Catatan:
1)
Beri tanda √ pada kolom Hasil Akreditasi (A,Unggul, B/Baik sekali, C/Baik, atau kadaluarsa/Izin baru)
2)
Jika akreditasi PS sudah habis masa berlakunya maka pada tabel ini dituliskan “kadaluwarsa”. Jika akreditasi PS sudahhabis masa b
3)
Bila program studi dilakukan surveilans perlu diberikan penjelasan pada keterangan.
UPPS), serta kelengkapan dokumennya.

Tanggal
Penetapan Keterangan2&3)
Akreditasi

-7 -8

editasi PS sudahhabis masa berlakunya dan sedang mengajukan akreditasi ulang maka dituliskan tanggal permohonan akreditasi ulang.
 Studi serta dampak kerjasama tersebut terhadap pemenuhan capaian pembelajaran, peningkatan
2.2
kualitas penyelenggaraan, dan pengembangan program studi serta fasilitasi serapan lulusan.

Tuliskan instansi dalam dan luar negeri yang menjalin kerjasama* dengan Unit Pengelola Program Studi dan prog

Tabel 3. Kerjasama UPPS yang Relevan dengan Program Studi

Kurun Waktu Hasil
Jenis Kegiatan atau
Nama Dalam Luar Kerja Sama
No. Manfaat
Instansi* Negeri Negeri
Pendidik Penelitia yang
PkM Mulai Berakhir diperoleh
an n
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -11 -9 -10
1
2
3
dst.
Catatan :
*) dokumen pendukung disediakan pada saat asesmen lapangan
*) Berikan tanda √ pada kolom yang relevan (kolom 3 atau 4), dan kolom Jenis Kegiatan (Pendidikan, Penelitian atau PkM)
*) Kolom 11 diisi dengan Ada atau Tidak Ada
embelajaran, peningkatan
silitasi serapan lulusan.

elola Program Studi dan program studi yang terkait dalam tiga tahun terakhir.

Ketersediaa
n Laporan
Pelaksanaa
n Kegiatan
Kerja Sama

-11

elitian atau PkM)

 Tuliskan data seluruh peserta didik reguler(1), non reguler(2) dan asing(3) pada Unit Pengelola Progr
3.1.1
dalam tiga tahun terakhir pada dengan mengikuti format tabel berikut.

Tabel 4. Data Total Peserta didik pada Unit Pengelola Program Studi

Nama Program Jumlah Total Peserta didik Jumlah Peserta

Keterangan(4)
Studi didik Asing
Reguler Non Reguler
-1 -2 -3 -4 -5
PS-1
PS-2
PS-3
PS-4
dst
Jumlah A= B= C=
Total peserta didik = A+B+C
Catatan:
PS: Program studi yang ada dibawah unit pengelola program studi.

(1) Peserta didik program reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus).

(2) Peserta didik non reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan tidak secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus).

(3) Peserta didik asing adalah peserta didik non-warga negara Indonesia yang mengikuti program pendidikan pada program studi.

(4) Keterangan mengenai asal negara peserta didik asing dan hal-hal lain yang perlu dijelaskan.
a Unit Pengelola Program Studi
Tuliskan data seluruh peserta didik reguler(1), transfer(2), dan asing(3) lima tahun terakhir pada program studi dengan
mengikuti format tabel berikut.

Tabel 5. Data Peserta didik pada Program Studi Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
Jumlah Calon Peserta
Jumlah Peserta Didik Baru Jumlah Total Peserta Didik
Didik Reguler
Tahun Daya
Akademik Tampung Reguler Reguler
Lulus
Ikut Seleksi bukan Transfer Adaptasi Asing bukan Transfer
Seleksi
Transfer Transfer

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

TS-4

TS-3
TS-2

TS-1
TS

Jumlah

Catatan:
TS: Tahun akademik penuh terakhir saat pengisian borang
(1) Peserta didik program reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus).

(2) Peserta didik non reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan tidak secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus), termasuk peserta didik transfer.

(3) Peserta didik asing adalah peserta didik non-warga negara Indonesia yang mengikuti program pendidikan pada PS.

(4) Peserta didik adaptasi (non reguler) adalah peserta didik yang sudah menyelesaikan Pendidikan Spesialis Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Bedah Kepala Leher di Luar Negeri yang mengikuti Pendidikan Spesialis secara tidak penuh da

5) Peserta didik adaptasi (non reguler) adalah peserta didik yang sudah menyelesaikan Pendidikan Spesialis Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Bedah Kepala Leher di Luar Negeri yang mengikuti Pendidikan Spesialis secara tidak penuh da
da program studi dengan

Jumlah Total Peserta Didik

Adaptasi Asing

-11 -12

didik transfer.

mengikuti Pendidikan Spesialis secara tidak penuh dalam rangka penyetaraan kompetensi.

mengikuti Pendidikan Spesialis secara tidak penuh dalam rangka penyetaraan kompetensi.4
 Tabel 6. Kepuasan Mahasiswa
Tingkat Kepuasan Mahasiswa (%) Rencana Tindak
No. Aspek yang Diukur Lanjut oleh
Sangat UPPS/PS
Baik Cukup Kurang
Baik
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
Dosen :
Ø Keandalan dan kemampuan
dosen dalam memberikan
pelayanan terhadap
mahasiswa.
Ø Daya tanggap dosen dalam
membantu mahasiswa dan
1 memberikan jasa dengan
cepat.
Ø Kepastian bahwa pelayanan
dosen sesuai dengan
ketentuan.

Ø Kepedulian dosen dalam

memberi perhatian kepada
mahasiswa.
Tenaga Kependidikan :
Ø Keandalan dan kemampuan
tenaga kependidikan dalam
memberikan pelayanan
terhadap mahasiswa.

Ø Daya tanggap tenaga

kependidikan dalam membantu
2 mahasiswa dan memberikan
jasa dengan cepat.

Ø Kepastian bahwa pelayanan

tenaga kependidikan sesuai
dengan ketentuan.

Ø Kepedulian tenaga
kependidikan dalam memberi
perhatian kepada mahasiswa.
Pengelola :
Ø Keandalan dan kemampuan
pengelola dalam memberikan
pelayanan terhadap
mahasiswa.

Ø Daya tanggap pengelola

dalam membantu mahasiswa
3 dan memberikan jasa dengan
cepat.

Ø Kepastian bahwa pelayanan

pengelola sesuai dengan
ketentuan.
 Ø Kepedulian pengelola dalam
memberi perhatian kepada
mahasiswa.
Sarana dan prasarana :
Ø Kecukupan,
4 Ø Aksesibitas,
Ø Kualitas sarana dan
prasarana.
Jumlah (a) = (b) = (c) = (d) =
Catatan :
Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan
Tabel 7. Dosen Tetap pada Unit Pengelola Program Studi
Jumlah Dosen Tetap yang Bertugas pada
No. Hal UPPS1)

PS-1… PS-2 ... PS-3 ... Dst.

-1 -2 -3 -4 -5 -6
A Jabatan Fungsional :
1 Belum Memiliki
2 Asisten Ahli
3 Lektor
4 Lektor Kepala
5 Guru Besar/Profesor
Total
B Pendidikan Tertinggi :
1 Profesi
2 Sp-1/S-2/DLP
3 Sp-2/S-3
Total
Catatan:
1) Isian pada kolom (3), (4), (5) dan (6) ada kemungkinan satu dosen tetap terdaftar pada lebih dari satu program studi.

2) Isian pada kolom (7) setiap dosen tetap hanya dihitung satu kali.
Total dosen di
UPPS2)

-7
Tabel 8. Dosen Tetap pada RS Pendidikan Utama dan RS Pendidikan Jejaring (Afiliasi, Satelit, dan Fasyankes) yan

Dosen Tetap pada2)

RS NIDN3) Tgl. Lahir

No. Nama Dosen Tetap1) RS Pendidikan atau (DD-MM-
Pendidikan Jejaring NIDK4) YY)
Utama (Afiliasi &
Satelit)

-1 -2 -3 -4 -5 -6
1
2
3
Dst.
Catatan:
1) *) Dosen yang telah memperoleh sertifikat pendidik/dosen agar diberi tanda (*) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.
*) Dosen yang telah memperoleh sertifikat kompetensi agar diberi tanda (#) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.
2) Beri tanda √ pada keterangan Dosen tetap pada RS Pendidikan Utama atau RS Pendidikan Afiliasi & Satelit.

3) NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional

4) NIDK : Nomor Induk Dosen Khusus

5)
Gelar akademik : ditulis semua gelar akademik mulai dari S1 sampai gelar akademik terakhir dan ampirkan fotokopi ijazah.
elit, dan Fasyankes) yang bidang keahliannya sesuai dengan program studi

Masa kerja dosen

Pendidikan S-1, S-2, S-3, Mata Ajar

Jabatan
Sp, Sp.K, Bidang,serta yang
Akademik
Asal PT5) < 5th 5-10 th > 10 th Diampu

-7 -8 -9 -10 -11 -12

otokopi ijazah.
 Tabel 9. Aktivitas Dosen di RS Pendidikan Utama dan RS Pendidikan Jejaring (Afiliasi, Satelit, dan Fasyankes) diny
akademik terakhir

sks Pendidikan pada sks

Pengabdia
sks
No. Nama Dosen Tetap n kepada
Penelitian
Masyaraka
PS Lain PT t
PS Sendiri PT Lain
Sendiri

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

Jumlah

Rata-Rata2)

Catatan:
Sks pendidikan termasuk sks pembelajaran, pembimbingan, dll. Sks pembelajaran sama dengan sks mata kuliah yang diajarkan. Bila dosen
pembelajaran untuk satu tambahan kelas paralel adalah 1/2 kali sks mata kuliah.
1) Beban kerja manajemen/tugas tambahan untuk jabatan-jabatan ini adalah sbb. (Sesuai Rubrik BKD 2019)
*) Rektor 6 sks
*) Pembantu rektor/dekan/ Direktur Program Pasca Sarjana/ ketua STIKes 5 sks
*) Ketua lembaga 4 sks
*) Pembantu Dekan/Sekretaris Fakultas/ Sekretaris Lembaga/ketua jurusan/kepala pusat/ Sekretaris Program Pasca/Direktur politeknik 3 sks
*) Kepala Biro 4 sks
*) Sekretaris UPT/ Sekretaris Jurusan/ Ketua Program Studi/ Sekretaris Pusat/ Kepala Laboratorium/Studio/ Kepala Balai/pembantu direktur 2
*) Sekretaris Program Studi/ Kepala Bagian 1,5 sks
*) Kepala Sub Bagian 1 sks
*) Senat Universitas/ sekretaris senat fakultas/ akademi 2sks
*) Anggota senat Universitas/institut/ fakultas/ akademi 1 sks
2) Rata-rata adalah jumlah sks dibagi dengan jumlah dosen tetap.
Bagi PT yang memiliki struktur organisasi yang berbeda, beban kerja manajemen untuk jabatan baru disamakan dengan beban kerja jaba
t, dan Fasyankes) dinyatakan dalam jam per tahun

sks Manajemen/Tugas
Tambahan1) Jumlah Realisasi
Beban Jumlah
Jumlah
Kerja Kerja
sks
(dalam (dalam
PT Sendiri PT Lain jam) jam)

-8 -9 -10

yang diajarkan. Bila dosen mengajar kelas paralel, maka beban sks

ca/Direktur politeknik 3 sks

a Balai/pembantu direktur 2 sks

n dengan beban kerja jabatan yang setara.

Tabel 10. Kegiatan seminar ilmiah/lokakarya/penataran/pameran Dosen Tetap pada Program Studi

No. Nama Dosen Jenis Kegiatan1) Tempat

-1 -2 -3 -4
1
2
dst
Jumlah Centang (Ö)
Catatan:
1)
Jenis kegiatan : Seminar ilmiah, Lokakarya, Penataran/Pelatihan, Pameran,dll.
2)
Beri tanda centang (Ö)
gram Studi

Sebagai2)
Waktu
Penyaji Peserta
-5 -6 -7
Tabel 11. Data Dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit sesuai bidang keahliannya

Nama dosen tidak tetap di RS Pendidikan

No NIDN2), NIDK3), atau NUP4)
Afiliasi dan Satelit(1)

-1 -2 -3
1
2
dst
Catatan:

1) Dosen yang telah memperoleh sertifikat dosen/pendidik (AA/Pekerti/ Akta V/Certicate in Medical Education) agar diberi tanda (*) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.
Dosen yang telah memperoleh sertifikat kompetensi agar diberi tanda (#) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.

2) NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional

3) NIDK : Nomor Induk Dosen Khusus

4) NUP : Nomor Urut Pengajar

5) Gelar akademik : ditulis semua gelar akademik mulai dari S1 sampai gelar akademik terakhir
keahliannya Bidang
Keahlian
Gelar Pendidikan untuk Mata Ajar
Jabatan
Tgl. Lahir (dd-mm-yy) Akademik5 (S-1, S-2, S-3, Sp, Sp.K), Setiap yang
Akademik )
Bidang, dan Asal PT(2) Jenjang Diampu
Pendidika
-4 -5 -6 -7 -8
n -9

sertifikatnya agar dilampirkan.

Jumlah Jam
Mengajar

-10
Tabel 12. Jumlah Penerimaan Dana di Unit Pengelola Program Studi
Jumlah Dana dalam (Juta Rp)
Sumber Dana Jenis Dana
TS-2 TS-1

-1 -2 -3 -4

Mahasiswa

Jumlah Sub-Total

Usaha sendiri

Pemerintah (Pusat & Daerah)

Sumber lain (antara lain dari kegiatan

kerja sama atau hibah langsung dari
luar negeri)

Jumlah Sub-Total
Total
mlah Dana dalam (Juta Rp)
Rata-Rata per
TS
Tahun
-5 -6
Tabel 13. Jumlah Penggunaan Dana di Unit Pengelola Program Studi

Jumlah Dana dan Persentase Setiap Tahun

No. Jenis Penggunaan TS-2 TS-1 TS
Juta Rp % Juta Rp % Juta Rp
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
Pendidikan
a.      Gaji dosen,
b.      Gaji tenaga kependidikan,
1 c.      Biaya operasional pembelajaran, dan

d.      Biaya operasional Kantor UPPS

(pemeliharaan, langganan, konsumsi &
akomodasi, pajak, dan asuransi).
2 Penelitian
3 Pengabdian kepada masyarakat
Jumlah Sub-Total
4 Investasi SDM
5 Investasi sarana
6 Investasi prasarana
7 Lain-lain
Jumlah Sub-Total
Total
tiap Tahun
Total (Juta Rata-rata
TS
Rp) (Juta Rp)
%
-8 -9 -10
 Tabel 14. Rekapitulasi jumlah ketersediaan pustaka yang relevan dengan bidang program studi, baik dalam forma
cetak maupun elektronik.

No Jenis Pustaka Jumlah Judul

-1 -2 -3
1 Buku teks yang relevan
2 Jurnal nasional yang terakreditasi*
3 Jurnal internasional yang terindeks*
4 video/interactive materials (JVIM)
dll
Total
Catatan:
* Jurnal yang masih aktif berlangganan dan nomor/volume lengkap
ng program studi, baik dalam format

Jumlah Copy
-4
Tabel 15. Nama dan jenis majalah profesi yang tersedia/yang diterima secara teratur (lengkap), terbitan tiga tahun t
Jenis Nama Majalah
-1 -2
Majalah profesi nasional terakreditasi
1

2
Dst.
Majalah profesi internasional terindeks
1

2
Dst.
Catatan:
1)
termasuk e-journal
2)
Majalah yang masih aktif berlangganan nomor/volume lengkap
gkap), terbitan tiga tahun terakhir
Rincian Tahun dan Nomor Jumlah
-3 -4
Tabel 16. Prasarana dan Peralatan Utama Laboratorium di Program Studi

Nama Kepemilikan1) Kondisi1) Logbook1)

Nama
Jumlah Alat / Jumlah
No. Laboratori
Lab. Modalitas / Alat
um
Peraga Tidak
SD SW Terawat Ada
Terawat
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

Dst.

ss
Catatan:
SD = Milik PT/fakultas/jurusan sendiri; SW = Sewa/Kontrak/Kerjasama/Hak Pakai.
1) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai.
 Rata-rata
Logbook1) Waktu
Pengguna
an
(Jam/Ming
Tidak Ada gu)

-11 -12
Tabel 17. Struktur Kurikulum Program Studi
sks MK dalam
Nama Kelengkapan4)
Bobot Kurikulum Bobot
Smt Kode MK Mata
sks Insti- Tugas3)
Kuliah1) Inti2) Deskripsi Silabus RPS
tusional
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
I

II

dst.
Jumlah

Catatan:
1) Tuliskan mata kuliah pilihan sebagai mata kuliah pilihan I, mata kuliah pilihan II, dst.

2) Menurut rujukan peer group / SK Mendiknas 045/2002 (pasal 3 ayat 2e)

3) Beri tanda √ pada mata kuliah yang dalam penentuan nilai akhirnya memberikan bobot pada tugas-tugas (praktikum, PR atau makalah) ≥ 20%.

4) Beri tanda √ pada mata kuliah yang dilengkapi dengan deskripsi, silabus, Rencana Pembelajaran Semester (RPS) dan Learning Outcomes (LO) serta sediakan dokumen tersebut pada saat asesmen lapangan.

5) Diisi dengan penyelenggara/tempat mata kuliah tersebut dilaksanakan.

gkapan4) Unit
Penyelen
Learning ggara5)
Outcome
-11 -12

asesmen lapangan.
Tabel 18. Modul Praktik Tahapan Spesialis di Program Studi
Sasaran Pembelajaran Utama5)
Muatan
Nama Bobot Keteramp Keteramp Kelengka
No. Tahapan IPE/Etika Pengetah
Modul1, 2) sks3) Sikap ilan ilan pan6)
Profesi4) uan
umum khusus
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
1

dst
Catatan:
1)       
Nama modul (bisa seluruh sks atau sebagian sks)
2)       
Siapkan modul praktik saat asesmen lapangan
3)       
Peergroup harus mempertimbangkan judul modul dan jam pelaksanaan sesuai dengan RPS (Rencana Pembelajaran
Semester)
4)       
IPE : Interprofessional education
5)       
Beri tanda √ pada aspek penilaian dalam kurikulum (Sikap, Pengetahuan, Keterampilan umum, Keterampilan khusus)
6)       
Kelengkapan adalah jumlah modul yang tersedia disbanding dengan modul yang ditetapkan oleh kolegium
Tabel 19. Wahana Praktik Spesialis: Rumah Sakit, dan Sarana Pelayanan Kesehatan Lain di Program Studi

Jumlah Pasien Rawat

Nama Rumah Sakit/
Kualifikasi & Inap untuk kasus
No. Wahana Pendidikan Tipe Pelayanan
Akreditasi Anestesiologi dan Terapi
Lainnya
Intensif

-1 -2 -3 -4 -5
1
2
3
4
dst
Jumlah
*Lampirkan daftar 10 penyakit terbanyak kasus muskuloskeletal pada setiap rumah sakit dan Wahana Pendidikan Lainnya.
**Jumlah pasien yang dilaporkan merupakan rekapitulasi pada TS.
***Jumlah peserta didik yang tercatat dalam TS
Catatan :
1.   Kualifikasi Rumah Sakit meliputi jenis Rumah Sakit Pendidikan:
RSPU = Rumah Sakit Pendidikan Utama
RSPA = Rumah Sakit Pendidikan Afiliasi
RSPS = Rumah Sakit Pendidikan Satelit
2.   Tipe Rumah Sakit berdasarkan jenis pelayanan (Tipe A, B, C atau D)
Kualifikasi sarana pelayana kesehatan:
Akreditasi Nasional (paripurna, utama, madya, pratama/dasar)
3.   Akreditasi Internasional atau Nasional (paripurna, utama, madya, pratama)
4.   Tersertifikasi sebagai Rumah Sakit Pendidikan oleh Kementerian Kesehatan
in di Program Studi

Jumlah Institusi
Pendidikan
Jumlah Pasien Variasi Kasus Spesialis
Rawat Jalan untuk Anestesiologi dan Anestesiologi dan
Jumlah Peserta
kasus Terapi Intensif* Jumlah Dosen Terapi Intensif
didik***
Anestesiologi dan (Cukup/ Tidak Pengguna RS dan
Terapi Intensif Cukup) Wahana
Pendidikan
Lainnya

-6 -7 -8 -9 -10

dikan Lainnya.
 Kontribusi
Rumah Sakit
dan Wahana
Pendidikan
Lainnya untuk
Pendidikan

-11
Tabel 20. Instalasi Rawat Jalan

No. Nama RS Sarana yang Tersedia

-1 -2 -3
1
2
3
Dst
 Frekuensi (Jumlah
Kunjungan per Tahun)

-4
Tabel 21. Ruang rawat inap

Nama Prasarana Ruang

No. Jumlah Ruangan Jumlah Tempat Tidur
Rawat Inap

-1 -2 -3 -4
1
2
3
dst
 Jumlah Pasien
BOR (Rata-rata/ Tahun)
PPDS per Tahun

-5 -6
Tabel 22. Kamar bedah

No. Nama Prasarana Jumlah Ruangan Jumlah Penderita/Tahun

-1 -2 -3 -4
1 Ruang kamar bedah/ tindakan
2 Recovery room
3
dst
Jumlah Tindakan yang Dilakukan
PPDS per Tahun
-5
Tabel 23. Ruang gawat darurat

No. Nama Prasarana Jumlah Ruangan Jumlah Penderita/Tahun

-1 -2 -3 -4
1
2
3
dst
 Jumlah Pasien Bidang
Anestesiologi dan Terapi Intensif
per Tahun

-5
Tabel 24. Ruang khusus
Jumlah
No. Nama Prasarana Jumlah Ruangan
Penderita/Tahun
-1 -2 -3 -4
1
2
3
dst
Jumlah Pasien PPDS per
Tahun

-5
Tabel 25. Sarana Kamar Bedah dan Fasilitas Khusus Lainnya yang Dimanfaatkan Program Studi dari Berbagai Rumah Sakit
Jumlah dalam Kondisi
No. RS Pendidikan Jenis Sarana
Baik
-1 -2 -3 -4
 dari Berbagai Rumah Sakit
umlah dalam Kondisi

Rusak
-5
Tabel 26. Prasarana Pendidikan Pelengkap Rumah Sakit Pendidikan Afiliasi dan Satelit
Nama Prasarana Pelengkap (Rumah Sakit
No. Luas (m2)
Pendidikan Afiliasi dan Satelit)
-1 -2 -3
Afiliasi dan Satelit

Sarana yang Tersedia

-4
Tabel 27. Lengkapi tabel berikut untuk data dalam satu tahun terakhir.
Jumlah
No. Jenis Operasi
Operasi Morbiditas
-1 -2 -3 -4
Herniotomy Hernioraphy
1 DIGESTIF
Dextra
Aff Tenckhoff Catheter
Sectio Caesaria
Transperitoneal
HTHR D
Gastrostomy
"Continous Ambulatory
Peritoneal Dialysis
"

"Continous Ambulatory
Peritoneal Dialysis
"

"Continous Ambulatory
Peritoneal Dialysis
"

Extirpasi Korpal General

Anestesi kalau perlu
Laparotomy
Continous Ambulatory
Peritoneal Dialysis
Repair Continues
ambulatory peritoneal
dialisis
Herniotomi-Hernioraphy
Dekstra
Open cholecystectomy +
explore common bile duct
Biopsi per inguinal
Open cholecystectomy +
explore Common Bile duct
Colonoscopy + Biopsy
Colonoscopy
Trephine Sigmoidostomy +
Biopsy Rectal
CAPD
Aff CAPD
Trephine Transversostomy
Trephine Transversostomy
Laparotomy biopsy
 End to End Anastomosis
open cholecystectomy +
explore CBD + IOC kp
Choledoscopy
Explorasi Laparotomi +
Stoma
sigmoidostomy + perrectal
biopsy
Herniotomi Hernioraphi
Sinistra
Ventrikuloperitoneal Shunt
Kocher Sinistra
Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatograph
y k/p explor CBD
Trephine Sigmoidostomy

Left Laparoscopic Radical

2 UROLOGI
Nephroureterectomy
Panendoscopy + Urethral
Dilatation
Left Retrograde Pyelogram
+ Left Distal
Ureterolithotomy
Panendoscopy k/p TURP
Right PCNL + Left DJ Stent
Reinsertion
VTP + TURP
SOVC S
VCUG + Bilateral RPG +
Bilateral Upper Moiety
Nephrostomy
Vesicolithotomy + Bladder
Biopsy
Left Double J Stent
Insertion + Right Bivalve
Nephrolithotomy

Cystoscopy + Clot
Evacuation + If needed
Fulguration

Cystoscopy + Clot
Evacuation + Bilateral
Percutaneous
Nephrostomy
 Revisi Arteriovenous
3 TKV
shunt

Amputasi Below Knee

Dextra et Sinistra +
retrograde thrombectomy
D et S

Av Shunt + Insersi double

lumen
Tracheostomy
Thoracotomy + Cuci
Cavum Pleura kp
Dekortikasi

Amputasi Below Knee

Dextra kp Above Knee
Dextra
AV shunt
Debridement
Repair Av Shunt
clipping costae + Plat and
screw Left Clavicle
AV Shunt
Thoracotomy + cuci
cavum pleura kalau perlu
dekortikasi
Thoracotomy eksplorasi +
repair fistel
Clipping costae (79.0) +
Cuci Cavum pleura (34.02)

Cuci Cavum Pleura +

Clipping costae +
Rekonstruksi Tulang
Wajah

Clipping costae + PS
Femur
Debridement
Debridement
Debridement + explore +
corpal extraction

Decompression +
Posterior Stabilization +
Thoracotomy Anterior+
Cuci cavum pleura
Debridement
AV Shunt
Repair Pseudoaneurysma
4 NS VP shunt kocher D
 VP shunt kocher D
VP shunt kocher D
Ventrikuloperitoneal Shunt
Kocher Dextra
VP shunt kocher dextra
VP shunt
Eksisi Tumor
Pro VP shunt Kocher D
Eksisi Tumor
Eksisi Tumor
Trepanasi evakuasi abses
Eksisi Tumor
VP Shunt
Aff ventrikuloperitoneal
shunt + Debridement
EVD kocher D
Aff Ventrikuloperitoneal
Shunt
Ventrikuloperitoneal shunt
kocher Dekstra
Ventrikuloperitoneal Shunt
Kocher Sinistra
Ventrikuloperitoneal Shunt
Rekonstruksi tulang
wajah + Rekonstruksi os
frontal + Screw insertion
humerus + Interlocking
nail femur

Decompression +
5 ORTHO Posterior stabilization +
PLIF
Transhumeral amputation
Decompression +
Posterior Stabilization
Posterior Stabilization
Revision Intramedullary
Nail
Shoulder Hemiathroplasty
Debridement
Perarthroscopy
Remove corpus alienum
Open Biopsy
Isthmolobectomy Sinistra
P-S distal radius + K-wire
insertion ulna
Remove external fixation +
Illizarov
"Open Biopsy
"
P-S radius ulna
Intramedulary Nail Tibia +
P-S Fibula
Debridement + Remove
implant
P-S RADIUS ULNA (78.13)
INTRAMEDULARY NAIL
TIBIA (79.36) + P-S FIBULA
(79.36)
DEBRIDEMENT + REMOVE
IMPLANT (79.36)
OPEN BIOPSY (77.8)
Remove Intramedullary
nail

Decompression +
Posterior Lumbar
Iinterbody Fusio +
Posterior stabilization +
Fusion kalau perlu illiac
bone graft

Decompression +
Posterior stabilization +
Posterior Lumbar
Interbody Fusion + Iliac
bone graft

Remove Implant
Steroid injection
Debridement ankle +
remove external fixation
k/p P-S tibia
re P-S acetabulum
Intramedullary Nail Tibia
Open reduction
dislocation
Decompression +
Posterior Stabilization +
Fusion
Total Knee Replacement
Dextra
Close Stump Kalau Perlu
Distal Radioulnar
Osteotomy
 Decompression +
Posterior stabilization +
Fusion
Closed reduction
percutaneous pinning

Osteoarthritis PJI left knee

post total knee
replacement post remove
implant + Spacer insertion

Debridement +
Squestrectomy + External
fixation
Posterior Stabilization
Debridement + remove
implant + re-external
fixation + bone cement
augmentation

Plate - Screw Tibial

Plateau
Plate - Screw Proximal
Humerus
Closed Reduction
Percutaneus Pinning
Debridement +
Decompression +
Posterior Stabilization
Proximal Femoral Nail
Antirotation
CF PROXIMAL SHAFT L
FEMUR (S72.8)
OF DISTAL SHAFT R
FEMUR GR IIIA POST
DEBRIDEMENT
Plate Screw Intercondyler
Humerus
Proximal Femoral Nail
Antirotation
Decompression +
Posterior Stabilization+
Fusion

6 ONKO excisional biopsy

Open Biopsy
STT k/p TT
Extended Mandibulectomy
Dextra + Tracheostomy
 Open Biopsy
P-S Femur
Re Debridement + Skin
Graft
STT kp TT
"Open Biopsy
"
MRM S
Total Thyroidectomy +
Central Neck dissection
Total Thyroidectomy
Central Neck Dissection
Open Biopsy
Sub Total Tiroidektomi
kalau perlu Total
Tyroidectomi
Completion
Thyroidectomy
modified radical
mastectomy Sinistra
Eksisi Lipoma
Open Biopsy
Open Biopsy
Eksisi Tumor + Horse
Shoe Flap
Eksisi + VC Kp MRM
Open Biopsy
Open Biopsy
Open biopsy + Tes cepat
molekular

Eksisi Vriescoup + Tes

cepat molekular jaringan
kalau perlu modified
radikal mastektomi
MRM D
Modified Radical
Mastectomi Sinistra kalau
perlu Skin Graft
Core Biopsy
Modified Radical
Masektomi Sinistra
Open Biopsy
Insisi Biopsy
Modified Radical
Mastectomy Dextra kalau
perlu Skin Graft
 Open Biopsy

7 PLASTIK rekonstruksi tulang wajah

Aff archbarr
Debridement + Negative
Pressure Wound Therapy
+ Split Thickness Skin
Graft
Redebridement +
Pemasangan Negative
Pressure Wound Therapy
Re Debridement
Endoscopy + Rekontruksi
tulang wajah
Debridement + rehecting
"Aff archbarr
"
"Aff archbarr
"
Rekonstruksi tulang wajah
+ enuklease ocular S
Re-debridement
Debridement
Redebridemen +
Tangensial Eksisi
Redebridement + negative
presssure wound therapi
Amputasi.
debridement
Redebridement
Debridement
Debridement
Redebridement Kalau
Perlu Local Flap
Redebridement +
pemasangan NPWT
Redebridement + Negative
pressure wound therapy
Rekonstruksi tulang wajah
Debridement
Debridement + Tangensial
Eksisi + Disartikulasi Digiti
Pedis
Debridement
Sural Flap
 Redebridement +
Tangential excision
facial bone reconstruction
Redebridement
Debridement Kalau Perlu
Skin Graft
debridement + flap
Debridement + Tangensial
Excision
Oculli Sinistra Periosteal
8 MATA
Graft
OD AFF Suture
Okuli Sinistra Pars Plana
Vitrektomi
OS Levator Resection
OD Trabekulektomi
Orbita Dextra Phaco +
Intraocular Lens
Pro Oculli Dextra
Phacoemulsification +
Intraocular lens

Oculi Dextra Orbitotomi

Lateral + Eksisi Tumor +
Patologi Anatomi
Okuli Sinistra insisi +
Kuretase Hordeolum

Oculi dextra
phacoemulsifikasi +
Intraocular lens +
Sinekiolisis

Oculi Dekstra Periosteal

Graft
Orbita Dextra Periosteal
Graft
OD phacoemulsifikasi +
IOL + sinekiolisis
OS Trabekulektomi
OD Phacoemulsification +
IOL
9 OBGYN Kuret PA I-II
Kuret PA I-II
Kuret Patology anatomy I-
II
Kuretase
Kuret PA I-I
Surgical Staging
 Radikal Histerktomi
Kuret PA I-I
Surgical staging
Laparatomy conservative
Surgical Staging
Sectio Cesarea
Transperitoneal
Sectio Cesarea
Transperitoneal + Metode
Operatif Wanita
AV Shunt

BEDAH ANAK Sigmodostomy

10 Sigmoidostomy
Eksplorasi laparotomy
Thoracotomy + cuci
cavum pleura kalau perlu
dekortikasi
Repair stoma
Eksplorasi laparatomi +
repair Fistel
explorasi laparotomi
Explorasi Laparatomi
Kimura Prosedure
Explorasi laparotomi
End to End Anastomosis

11 GIMUL Ekstraksi
Odontectomy dengan GA

Trakeostomi LA-MAC a.i

securr airway dilanjutkan
12 THT dengan eksisi Tumor
dengan pendekatan BLM
-GA

Recanulation +
Laryngoscope Direct
13 ENT Biopsy with Microscopic
Laryngeal Surgery
approach
 Lung tumor dextra
T4N2Mla stage lVa
contralateral lung meta, ks
70-80 kx cancer
pain,pleural effusion
14 FOB
dextra, hemoptoe grade I +
massive pleural effusion
dextra + cancer pain VAS
4/10 + hemoptoe grade I +
moderate hyponatremia

Fiberoptic Bronkoskopi

1
2
3
4
5 (a) = (b)    =
dst
Total
ah
Mortalitas
-5
(c)    =
Tabel 28. Visiting Professor
No. Nama Dosen
-1 -2
1
2
dst
Catatan: Dosen asing minimal berkualifikasi Doktor/Sp(K) sesuai bidang keilmuannya.
 Nama Institusi Asal Waktu
-3 -4

Sp(K) sesuai bidang keilmuannya.

Bidang Keahlian
-5
Tabel 29. Pembimbingan Penelitian Akhir (Tesis)
Status Dosen Pembimbing Jumlah Peserta didik
No Nama Dosen Pembimbing
Strata Pendidikan* Jabatan Akademik TS-2
-1 -2 -3 -4 -5
1
2
3
dst
Jumlah
Rata-rata

Catatan:
* Strata pendidikan yang dimaksud adalah Sp.An (K) atau Sp.An dengan jabatan akademik minimum lektor.
Siapkan logbook pembimbingan karya tulis ilmiah pada saat asesmen lapangan
Menurut modul, tugas karya tulis ilmiah harus diselesaikan dalam waktu 24 bulan
 Jumlah Pertemuan dengan Lama Penyelesaian Penelitian
Jumlah Peserta didik
Peserta didik Akhir (Tesis) (Bulan)
TS-1 TS TS-2 TS-1 TS TS-2 TS-1 TS
-5 -6 -7

or.
Tabel 30. Data Kegiatan Penelitian Dosen Tetap Program Studi

No. Nama Dosen Judul Penelitian Mata Kuliah

-1 -2 -3 -4
1
2
3
dst
Jumlah
Catatan :
-         Berilah (√) pada kolom 6-14
-         (*) Lampirkan dokumen roadmap penelitian program studi
 Tahun Penelitian Tingkat Penelitian
Bentuk Integrasi
TS-2 TS-1 TS Internasional Nasional

-5 -6 -7 -8 -9 -10
Penelitian Kesesuaian Penelitian dengan Roadmap

Tidak
PT/Wilayah Sesuai (d) Kurang Sesuai €
Sesuai (g)
-11 -12 -13 -14
Tabel 31. Data Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) Dosen Tetap Program Studi

No. Nama Dosen1) Nama Kegiatan PkM2) Mata Kuliah

-1 -2 -3 -4
1
2
3
dst.
Jumla
h
Catatan:
1) 
Isikan nama dosen pelaksana PkM
2) 
Nama kegiatan PkM yang sesuai dengan visi keilmuan
Berilah (√) pada kolom 6-11
en Tetap Program Studi
Tahun Kegiatan PkM Kesesuaian PkM dengan Roadmap Visi Keilmuan
Bentuk Integrasi
TS-2 TS-1 TS Sesuai (d) Kurang Sesuai (e)
-5 -6 -7 -8 -9 -10
an Roadmap Visi Keilmuan

Tidak Sesuai (g)

-11
Tabel 32a. Persentase Keberhasilan Studi pada Program Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
Tahun Jumlah Peserta Masa Studi
No.
Akademik didik 5 th > 5 th s.d 7 th DO* 
-1 -2 -3 -4 -5 -6
1 TS-6
2 TS-5
3 TS-4
Total A= B= C= D=
Catatan :
* Peserta didik DO adalah termasuk peserta didik yang tidak menyelesaikan studinya dalam waktu 7 tahun (D= A-(B+C)
Tabel 32b. Persentase Keberhasilan Studi (peserta didik adaptasi)

Masa Studi (semester)

Tahun Jumlah Peserta Program satu semester
No.
Akademik didik Dikembalikan ke
1 semester 2 semester
institusi pengirim
-1 -2 -3 -4 -5 -6
1 SS-7
2 SS-6
3 SS-5
4 SS-4
5 SS-3
6 SS-2
7 SS-1
8 SS
Total A= B= C=
Catatan:
Data peserta didik adaptasi tidak masuk kedalam persentase keberhasilan program studi
Masa Studi (semester)
Program empat semester
Dikembalikan ke
4 semester 5 - 6 semester
institusi pengirim
-7 -8 -9

D= E= F=
Tabel 33. Data IPK Lulusan Tahap Spesialis di Program Studi
Tahun Jumlah Lulusan Jumlah Lulusan Reguler dengan IPK :
Akademik Reguler (1)
Non-reguler(2) Peserta didik 2.75-3.00 3.01-3.49
Asing(3)
-1 -2 -3 -4 -5 -6
TS-2
TS-1
TS
Jumlah a= b=
Catatan:
TS: Tahun akademik penuh terakhir saat pengisian borang
(1) Peserta didik program reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus).

(2) Peserta didik non reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan tidak secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus), termasuk peserta didik transfer.

(3) Peserta didik asing adalah peserta didik non-warga negara Indonesia yang mengikuti program pendidikan pada program studi.
usan Reguler dengan IPK :
≥3.50

-7

c=

kampus).

h kampus), termasuk peserta didik transfer.

Tabel 34. Data Lulusan Tepat Waktu Tahap Profesi di Program Studi
Jumlah Peserta didik per Angkatan pada Tahun *
Tahun Masuk
S-14 S-13 S-12 S-11 S-10 S-9 S-8 S-7
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9
SS-14 (a)=
SS-13
SS-12
SS-11
SS-10
SS-09 (d)
SS-08
SS-07
SS-06
SS-05
SS-04
SS-03
SS-02
SS-01
SS

* Tidak memasukkan peserta didik transfer.

Catatan : huruf-huruf (d), (e), dan (f), sesuai dengan lama pendidikan pada kolegium masing-masing.
Contoh di atas adalah untuk program dengan lama pendidikan 9 semester
SS : Semester Sekarang (Semester Penuh)
dik per Angkatan pada Tahun * Jumlah Lulusan
S-6 S-5 S-4 S-3 S-2 S-1 S s.d. Semester

-10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17

(b)= (c)=

(e) (f)
Tabel 35a. Data Pencapaian Kompetensi Umum Tiga Tahun Terakhir
Rata-rata Pencapaian
Prosedur Pencapaian Kompetensi
No. Selama Pendidikan per
Umum
Lulusan
-1 -2 -3
Etika :

Etika profesionalisme Peserta didik

Anestesiologi dan Terapi Intensif adalah
untuk menjadi dokter Spesialis
Anestesiologi dan Terapi Intensif yang
baik dan bermanfaat bagi masyara kat
yang mempunyai kemampuan yang baik:

1.  Sikap terhadap penderita

1
2.  Sikap terhadap Staf pendidik &
Kolega
3.  Sikap terhadap paramedis dan non
paramedis
4.  Disiplin dan tanggung jawab
5.  Ketaatan pengisian dokumen medik
6.  Ketaatan tugas yang diberikan
7.  Ketaatan melaksanakan pedoman
penggunaan obat dan alat
Komunikasi :
Komunikasi Efektif
1.  Terhadap penderita
2
2.  Terhadap Staf pendidik & Kolega
3.  Terhadap paramedis dan non
paramedis
Kerjasama Tim :
1.  Kerjasama yang baik antara kolega,
dokter, perawat, karyawan kesehatan,
3 pasien dan keluarga pasien

2.  Bisa bekerjasama dalam bentuk tim

secara harmonis untuk pelayanan
secara optimal
Patient safety
Mengikuti kaidah-kaidah Patient Safety
4 IPSG 1-6: Identifikasi, Cuci tangan, Time
Out, Komunikasi efektif, Pencegahan
Infeksi, Pemberian Obat.

Total Rata-rata
Tabel 35b. Data Pencapaian Kompetensi Dasar Tiga Tahun Terakhir

TABEL A : Jenis Tindakan Anestesi

Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
1 Anestesi Umum
2 Anestesi Regional
3 Teknik Analgesia Subarakhnoid
4 Teknik Analgesia Epidural Lumbal
5 Teknik Analgesia Blok Brakialis
6 Teknik Analgesia Kaudal
7 Teknik Analgesia Blok Lainnya
Total Rata-rata

TABEL B : Anestesi Bedah Umum

Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
1 Digestif
2 THT dan Bedah Mulut
3 Mata
4 Urologi
5 Ortopedi
6 Plastik
7 Onkologi
8 Minimal Invasif
9 Lain-lain
Total Rata-rata

TABEL C : Anestesi dan Analgesia Obstetri

Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
1 Pre-eklamsi dan eklamsi
2 Lain-lain
Total Rata-rata

TABEL D : Anestesi Bedah Pediatri

Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
1 Neonatus
2 Bayi
3 Anak-anak
Total Rata-rata
Tabel 35c. Data Pencapaian Kompetensi Lanjut Tiga Tahun
Terakhir
TABEL A : Anestesi Bedah Saraf
Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
1 Trauma kepala
Perdarahan intracranial non-
2
trauma
3 Tumor intrakranial
4 Pintasan VP
5 Medula spinalis
Total Rata-rata

TABEL B : Anestesi Pada Kondisi Khusus dan Tindakan

Lainnya Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
Anestesi Bedah Thoraks Non
1
Jantung Terbuka
Kelainan Jantung pada operasi
2
non jantung
3 COPD / Asma
4 DM
5 Tiroid
6 Geriatri
7 Obesitas
Mengelola Pasien ICU (10
8
variasi kasus)
Melakukan Resusitasi di luar
9
kamar bedah dan ICU
Memasang Kateter intra-
10 arterial dan pungsi intra-
arterial
Memasang kateter vena
11
central
12 Melakukan intubasi sulit
Total Rata-rata
Tabel 35d. Data Hasil Uji Kompetensi oleh Kolegium Tiga Tahun Terakhir
Peserta Uji Kompetensi
Jumlah Peserta Peserta ujian bukan pada ujian p
didik yang Sudah Jumlah Peserta ujian pertama (first taker)
Tahun (Re-taker)
Menyelesaikan Peserta
Rotasi secara penuh Jumlah Jumlah Persentase Jumlah Jumlah
Peserta Lulus lulusan Peserta Lulus
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
TS-2
TS-1
TS
Jumlah (a)= (b)= (c)=
ensi Total Lulusan
ujian bukan pada ujian pertama Jumlah
persentase lulusan
(Re-taker) lulusan first
re-taker / Jumlah
taker dan
Peserta uji
Persentase lulusan lulusan re- kompetensi
taker
-9 -10 -11
Tabel 36. Tingkat Kepuasan Pengguna lulusan

Jumlah Lulusan yang Dinilai oleh Pengguna

No. Jenis Kemampuan
Sangat
Sangat Baik Baik Kurang
Kurang
-1 -2 -3 -4 -5 -6
Integritas (etika dan
1
moral)
Keahlian berdasarkan
2 bidang ilmu
(profesionalisme)
3 Komunikasi
Kerjasama tim dan
4
kepemimpinan
5 Pengembangan diri
Kesiapan terjun di
6
masyarakat
Total (a) = (b) = (c) = (d) =
Catatan :
Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan
Rencana Tindak Lanjut
oleh Program Studi

-7
Tabel 37. Artikel Ilmiah/Karya ilmiah/Buku tiga tahun terakhir
Disajikan/
Judul Nama Dosen(1) Tahun Penyajian/Publikasi
Dipublikasikan pada
-1 -2 -3 -4
1
2
dst
Total
Catatan:
(1)  Dosen tetap PS
(2)  Beri tanda centang (Ö) pada kolom yang sesuai (kolom 5 – 7). Dokumen pendukung disediakan saat asesmen lapangan
 Tingkat(2)
Lokal Nasio-nal Interna-sional
-5 -6 -7

Nc= Nb= Na=

n lapangan
Tabel 38. Jumlah Karya Dosen dan Atau Peserta didik Program Studi
Karya*

Nama Dosen/Peserta didik/ Karya yang Mendapat

No. HKI, Teknologi tepat guna, Pengakuan/ Penghargaan
Program Studi
dan Model/desain/rekayasa dari Lembaga
Nasional/Internasional

-1 -2 -3 -4
1
2
Dst.
Catatan:
* Lampirkan HKI, hak cipta, atau surat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/internasional.
Tabel 39. Jumlah Pengabdian kepada Masyarakat yang relevan dengan Program Studi
Karya*

No. Nama Dosen/Peserta didik/ Program studi HKI, Teknologi tepat guna, dan
Model/desain/rekayasa

-1 -2 -3
1
2
Dst.
Catatan:
-         * Lampirkan HaKI atau surat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/internasional.
-         Kegiatan yang dilakukan bersama oleh dua PS atau lebih harus dicatat sebagai kegiatan PS yang relevansinya
paling dekat.
i
Karya*
Karya yang Mendapat Pengakuan/
Penghargaan dari Lembaga
Nasional/Internasional
-4
Tabel 40. Jumlah Penghargaan Dosen Program Studi

Rekognisi/Prestasi yang
No. Nama Dosen Lembaga2
Dicapai1

-1 -2 -3 -4
1
2
dst
Catatan :
(1)
Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan.
(2)
Lembaga pemberi penghargaan/rekognisi
-    Penghargaan tersebut diperoleh pada saat dosen yang bersangkutan berkerja di institusi tersebut.
-    Rekognisi Dosen antara lain : Tenaga Ahli, Visiting Scholar/Professor, Invited Speaker, dan Peer Reviewer.
 Tingkat (Lokal,
Waktu Pencapaian Provinsi/wilayah, Nasional,
Internasional)
-5 -6

er.
Tabel 41. Jumlah Penghargaan Peserta didik Program Studi
Tingkat
No. Nama Kegiatan Waktu Penyelenggaraan
Lokal PT Provinsi/ Wilayah
-1 -2 -3 -4 -5
1
2
dst
Jumlah NA1 = NB1 =
Tingkat
Prestasi yang Dicapai
Nasional Internasional
-6 -7 -8

NC1 = ND1 =