Tabel 1a.

Evaluasi dan Pengendalian Sistem Penjaminan Mutu Internal

Monitoring,
Standar yang Pelaksanaan Standar
No. Nama Program Studi Evaluasi dan Audit
Diacu (P) (P)
Mutu Internal (E)

-1 -2 -3 -4 -5
1 PS-1 …
2 PS-2 …
3 PS-3 …
Dst dst.
Catatan:
1. Kolom 3-7 isi dengan Ada atau Tidak Ada
2. Lampirkan bukti dokumen saat visitasi
Umpan Balik Audit Tindak Lanjut Audit Tanggal Audit
Keterangan
Mutu Internal (P) Mutu Internal (P) Mutu Internal

-6 -7 -8 -9
 Tabel 1b. Ketersedian Dokumen/ Buku Sistem Penjaminan Mutu Internal
No. Jenis Dokumen Penjaminan Mutu Ketersediaan*
-1 -2 -3
1 Dokumen/ Buku Kebijakan SPMI Tersedia/ Tidak
2 Dokumen/ Buku Manual SPMI Tersedia/ Tidak
3 Dokumen/ Buku Standar SPMI Tersedia/ Tidak
4 Dokumen/ Buku Formulir SPMI Tersedia/ Tidak
Dll
* catatan : coret yang tidak sesuai
2.1.2. Hasil pelaksanaan penjaminan mutu eksternal pada Unit Pengelola Program Studi (UPPS), serta kelengkapa

Tabel 2. Penjaminan Mutu Eksternal

Hasil Akreditasi1)
No. Nama Program Studi
Kadaluarsa/
A / Unggul B / Baik Sekali C / Baik
Izin Baru
-1 -2 -3 -4 -5 -6
1 PS-1 …
2 PS-2 …
3 PS-3 …
Dst dst.
Catatan:
1)
Beri tanda √ pada kolom Hasil Akreditasi (A,Unggul, B/Baik sekali, C/Baik, atau kadaluarsa/Izin baru)
2)
Jika akreditasi PS sudah habis masa berlakunya maka pada tabel ini dituliskan “kadaluwarsa”. Jika akreditasi PS sudahhabis masa b
3)
Bila program studi dilakukan surveilans perlu diberikan penjelasan pada keterangan.
UPPS), serta kelengkapan dokumennya.

Tanggal
Penetapan Keterangan2&3)
Akreditasi

-7 -8

editasi PS sudahhabis masa berlakunya dan sedang mengajukan akreditasi ulang maka dituliskan tanggal permohonan akreditasi ulang.
 Studi serta dampak kerjasama tersebut terhadap pemenuhan capaian pembelajaran, peningkatan
2.2
kualitas penyelenggaraan, dan pengembangan program studi serta fasilitasi serapan lulusan.

Tuliskan instansi dalam dan luar negeri yang menjalin kerjasama* dengan Unit Pengelola Program Studi dan prog

Tabel 3. Kerjasama UPPS yang Relevan dengan Program Studi

Hasil
Kurun Waktu
Jenis Kegiatan atau
Nama Dalam Luar Kerja Sama Manfaat
No.
Instansi* Negeri Negeri yang
Pendidik Penelitia
PkM Mulai Berakhir diperole
an n h
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -11 -9 -10
1
2
3
dst.
Catatan :
*) dokumen pendukung disediakan pada saat asesmen lapangan
*) Berikan tanda √ pada kolom yang relevan (kolom 3 atau 4), dan kolom Jenis Kegiatan (Pendidikan, Penelitian atau PkM)
*) Kolom 11 diisi dengan Ada atau Tidak Ada
embelajaran, peningkatan
silitasi serapan lulusan.

gelola Program Studi dan program studi yang terkait dalam tiga tahun terakhir.

Ketersedia
an Laporan
Pelaksanaa
n Kegiatan
Kerja Sama

-11

nelitian atau PkM)

 Tuliskan data seluruh peserta didik reguler(1), non reguler(2) dan asing(3) pada Unit Pengelola Progr
3.1.1
dalam tiga tahun terakhir pada dengan mengikuti format tabel berikut.

Tabel 4. Data Total Peserta didik pada Unit Pengelola Program Studi

Nama Program Jumlah Total Peserta didik Jumlah Peserta

Keterangan(4)
Studi didik Asing
Reguler Non Reguler
-1 -2 -3 -4 -5
PS-1
PS-2
PS-3
PS-4
dst
Jumlah A= B= C=
Total peserta didik = A+B+C
Catatan:
PS: Program studi yang ada dibawah unit pengelola program studi.

(1) Peserta didik program reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus).

(2) Peserta didik non reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan tidak secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus).

(3) Peserta didik asing adalah peserta didik non-warga negara Indonesia yang mengikuti program pendidikan pada program studi.

(4) Keterangan mengenai asal negara peserta didik asing dan hal-hal lain yang perlu dijelaskan.
da Unit Pengelola Program Studi
Tuliskan data seluruh peserta didik reguler(1), transfer(2), dan asing(3) lima tahun terakhir pada program studi dengan
mengikuti format tabel berikut.

Tabel 5. Data Peserta didik pada Program Studi Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
Jumlah Calon Peserta
Jumlah Peserta Didik Baru Jumlah Total Peserta Didik
Didik Reguler
Tahun Daya
Akademik Tampung Reguler Reguler
Lulus
Ikut Seleksi bukan Transfer Adaptasi Asing bukan Transfer
Seleksi
Transfer Transfer

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

TS-4

TS-3
TS-2

TS-1
TS

Jumlah

Catatan:
TS: Tahun akademik penuh terakhir saat pengisian borang
(1) Peserta didik program reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus).

(2) Peserta didik non reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan tidak secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus), termasuk peserta didik transfer.

(3) Peserta didik asing adalah peserta didik non-warga negara Indonesia yang mengikuti program pendidikan pada PS.

(4) Peserta didik adaptasi (non reguler) adalah peserta didik yang sudah menyelesaikan Pendidikan Spesialis Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Bedah Kepala Leher di Luar Negeri yang mengikuti Pendidikan Spesialis secara tidak penuh da

5) Peserta didik adaptasi (non reguler) adalah peserta didik yang sudah menyelesaikan Pendidikan Spesialis Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Bedah Kepala Leher di Luar Negeri yang mengikuti Pendidikan Spesialis secara tidak penuh da
da program studi dengan

Jumlah Total Peserta Didik

Adaptasi Asing

-11 -12

a didik transfer.

mengikuti Pendidikan Spesialis secara tidak penuh dalam rangka penyetaraan kompetensi.

mengikuti Pendidikan Spesialis secara tidak penuh dalam rangka penyetaraan kompetensi.4
 Tabel 6. Kepuasan Mahasiswa
Tingkat Kepuasan Mahasiswa (%) Rencana Tindak
No. Aspek yang Diukur Lanjut oleh
Sangat UPPS/PS
Baik Cukup Kurang
Baik
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
Dosen :
Ø Keandalan dan kemampuan
dosen dalam memberikan
pelayanan terhadap
mahasiswa.

Ø Daya tanggap dosen dalam

membantu mahasiswa dan
1 memberikan jasa dengan cepat.
Ø Kepastian bahwa pelayanan
dosen sesuai dengan
ketentuan.

Ø Kepedulian dosen dalam

memberi perhatian kepada
mahasiswa.
Tenaga Kependidikan :
Ø Keandalan dan kemampuan
tenaga kependidikan dalam
memberikan pelayanan
terhadap mahasiswa.

Ø Daya tanggap tenaga

kependidikan dalam membantu
2 mahasiswa dan memberikan
jasa dengan cepat.

Ø Kepastian bahwa pelayanan

tenaga kependidikan sesuai
dengan ketentuan.

Ø Kepedulian tenaga
kependidikan dalam memberi
perhatian kepada mahasiswa.
Pengelola :
Ø Keandalan dan kemampuan
pengelola dalam memberikan
pelayanan terhadap
mahasiswa.

Ø Daya tanggap pengelola

dalam membantu mahasiswa
3 dan memberikan jasa dengan
cepat.

Ø Kepastian bahwa pelayanan

pengelola sesuai dengan
ketentuan.
 Ø Kepedulian pengelola dalam
memberi perhatian kepada
mahasiswa.
Sarana dan prasarana :
Ø Kecukupan,
4 Ø Aksesibitas,
Ø Kualitas sarana dan
prasarana.
Jumlah (a) = (b) = (c) = (d) =
Catatan :
Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan
Tabel 7. Dosen Tetap pada Unit Pengelola Program Studi
Jumlah Dosen Tetap yang Bertugas pada
No. Hal UPPS1)

PS-1… PS-2 ... PS-3 ... Dst.

-1 -2 -3 -4 -5 -6
A Jabatan Fungsional :
1 Belum Memiliki
2 Asisten Ahli
3 Lektor
4 Lektor Kepala
5 Guru Besar/Profesor
Total
B Pendidikan Tertinggi :
1 Profesi
2 Sp-1/S-2/DLP
3 Sp-2/S-3
Total
Catatan:
1) Isian pada kolom (3), (4), (5) dan (6) ada kemungkinan satu dosen tetap terdaftar pada lebih dari satu program studi.

2) Isian pada kolom (7) setiap dosen tetap hanya dihitung satu kali.
Total dosen di
UPPS2)

-7
Tabel 8. Dosen Tetap pada RS Pendidikan Utama dan RS Pendidikan Jejaring (Afiliasi, Satelit, dan Fasyankes) yan

Dosen Tetap pada2)

RS NIDN3) Tgl. Lahir

No. Nama Dosen Tetap1) RS Pendidikan atau (DD-MM-
Pendidikan Jejaring NIDK4) YY)
Utama (Afiliasi &
Satelit)

-1 -2 -3 -4 -5 -6
1
2
3
Dst.
Catatan:
1) *) Dosen yang telah memperoleh sertifikat pendidik/dosen agar diberi tanda (*) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.
*) Dosen yang telah memperoleh sertifikat kompetensi agar diberi tanda (#) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.
2) Beri tanda √ pada keterangan Dosen tetap pada RS Pendidikan Utama atau RS Pendidikan Afiliasi & Satelit.

3) NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional

4) NIDK : Nomor Induk Dosen Khusus

5)
Gelar akademik : ditulis semua gelar akademik mulai dari S1 sampai gelar akademik terakhir dan ampirkan fotokopi ijazah.
telit, dan Fasyankes) yang bidang keahliannya sesuai dengan program studi

Masa kerja dosen

Pendidikan S-1, S-2, S-3, Mata Ajar

Jabatan
Sp, Sp.K, Bidang,serta yang
Akademik
Asal PT5) < 5th 5-10 th > 10 th Diampu

-7 -8 -9 -10 -11 -12

otokopi ijazah.
 Tabel 9. Aktivitas Dosen di RS Pendidikan Utama dan RS Pendidikan Jejaring (Afiliasi, Satelit, dan Fasyankes) din
akademik terakhir

sks Pendidikan pada sks

Pengabdi
sks
No. Nama Dosen Tetap an kepada
Penelitian
Masyarak
PS PS Lain at
PT Lain
Sendiri PT Sendiri

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

Jumlah

Rata-Rata2)

Catatan:
Sks pendidikan termasuk sks pembelajaran, pembimbingan, dll. Sks pembelajaran sama dengan sks mata kuliah yang diajarkan. Bila dosen
pembelajaran untuk satu tambahan kelas paralel adalah 1/2 kali sks mata kuliah.
1) Beban kerja manajemen/tugas tambahan untuk jabatan-jabatan ini adalah sbb. (Sesuai Rubrik BKD 2019)
*) Rektor 6 sks
*) Pembantu rektor/dekan/ Direktur Program Pasca Sarjana/ ketua STIKes 5 sks
*) Ketua lembaga 4 sks
*) Pembantu Dekan/Sekretaris Fakultas/ Sekretaris Lembaga/ketua jurusan/kepala pusat/ Sekretaris Program Pasca/Direktur politeknik 3 sks
*) Kepala Biro 4 sks
*) Sekretaris UPT/ Sekretaris Jurusan/ Ketua Program Studi/ Sekretaris Pusat/ Kepala Laboratorium/Studio/ Kepala Balai/pembantu direktur
*) Sekretaris Program Studi/ Kepala Bagian 1,5 sks
*) Kepala Sub Bagian 1 sks
*) Senat Universitas/ sekretaris senat fakultas/ akademi 2sks
*) Anggota senat Universitas/institut/ fakultas/ akademi 1 sks
2) Rata-rata adalah jumlah sks dibagi dengan jumlah dosen tetap.
Bagi PT yang memiliki struktur organisasi yang berbeda, beban kerja manajemen untuk jabatan baru disamakan dengan beban kerja jaba
it, dan Fasyankes) dinyatakan dalam jam per tahun

sks
Manajemen/Tugas Jumlah Realisasi
Tambahan1) Beban Jumlah
Jumlah
Kerja Kerja
sks
(dalam (dalam
PT Sendiri PT Lain jam) jam)

-8 -9 -10

yang diajarkan. Bila dosen mengajar kelas paralel, maka beban sks

sca/Direktur politeknik 3 sks

la Balai/pembantu direktur 2 sks

an dengan beban kerja jabatan yang setara.

Tabel 10. Kegiatan seminar ilmiah/lokakarya/penataran/pameran Dosen Tetap pada Program Studi

No. Nama Dosen Jenis Kegiatan1) Tempat

-1 -2 -3 -4
1
2
dst
Jumlah Centang (Ö)
Catatan:
1)
Jenis kegiatan : Seminar ilmiah, Lokakarya, Penataran/Pelatihan, Pameran,dll.
2)
Beri tanda centang (Ö)
ogram Studi

Sebagai2)
Waktu
Penyaji Peserta
-5 -6 -7
Tabel 11. Data Dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit sesuai bidang keahliannya

Nama dosen tidak tetap di RS

No NIDN2), NIDK3), atau NUP4)
Pendidikan Afiliasi dan Satelit(1)

-1 -2 -3
1
2
dst
Catatan:

1) Dosen yang telah memperoleh sertifikat dosen/pendidik (AA/Pekerti/ Akta V/Certicate in Medical Education) agar diberi tanda (*) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.
Dosen yang telah memperoleh sertifikat kompetensi agar diberi tanda (#) dan fotokopi sertifikatnya agar dilampirkan.

2) NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional

3) NIDK : Nomor Induk Dosen Khusus

4) NUP : Nomor Urut Pengajar

5) Gelar akademik : ditulis semua gelar akademik mulai dari S1 sampai gelar akademik terakhir
keahliannya Bidang
Keahlian
Gelar Pendidikan untuk Mata Ajar
Jabatan
Tgl. Lahir (dd-mm-yy) Akademik (S-1, S-2, S-3, Sp, Sp.K), Setiap yang
Akademik 5)
Bidang, dan Asal PT(2) Jenjang Diampu
Pendidika
-4 -5 -6 -7 -8
n -9

pi sertifikatnya agar dilampirkan.

Jumlah Jam
Mengajar

-10
Tabel 12. Jumlah Penerimaan Dana di Unit Pengelola Program Studi
Jumlah Dana dalam (Juta Rp)
Sumber Dana Jenis Dana
TS-2 TS-1

-1 -2 -3 -4

Mahasiswa

Jumlah Sub-Total

Usaha sendiri

Pemerintah (Pusat & Daerah)

Sumber lain (antara lain dari

kegiatan kerja sama atau hibah
langsung dari luar negeri)

Jumlah Sub-Total
Total
mlah Dana dalam (Juta Rp)
Rata-Rata per
TS
Tahun
-5 -6
Tabel 13. Jumlah Penggunaan Dana di Unit Pengelola Program Studi

Jumlah Dana dan Persentase Setiap Tahun

No. Jenis Penggunaan TS-2 TS-1 TS
Juta Rp % Juta Rp % Juta Rp
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
Pendidikan
a.      Gaji dosen,
b.      Gaji tenaga kependidikan,
1 c.      Biaya operasional pembelajaran, dan
d.      Biaya operasional Kantor UPPS
(pemeliharaan, langganan, konsumsi &
akomodasi, pajak, dan asuransi).
2 Penelitian
3 Pengabdian kepada masyarakat
Jumlah Sub-Total
4 Investasi SDM
5 Investasi sarana
6 Investasi prasarana
7 Lain-lain
Jumlah Sub-Total
Total
tiap Tahun
Total Rata-rata
TS
(Juta Rp) (Juta Rp)
%
-8 -9 -10
 Tabel 14. Rekapitulasi jumlah ketersediaan pustaka yang relevan dengan bidang program studi, baik dalam forma
cetak maupun elektronik.

No Jenis Pustaka Jumlah Judul

-1 -2 -3
1 Buku teks yang relevan
2 Jurnal nasional yang terakreditasi*
3 Jurnal internasional yang terindeks*
4 video/interactive materials (JVIM)
dll
Total
Catatan:
* Jurnal yang masih aktif berlangganan dan nomor/volume lengkap
ng program studi, baik dalam format

Jumlah Copy
-4
Tabel 15. Nama dan jenis majalah profesi yang tersedia/yang diterima secara teratur (lengkap), terbitan tiga tahun t
Jenis Nama Majalah
-1 -2
Majalah profesi nasional terakreditasi
1

2
Dst.
Majalah profesi internasional terindeks
1

2
Dst.
Catatan:
1)
termasuk e-journal
2)
Majalah yang masih aktif berlangganan nomor/volume lengkap
gkap), terbitan tiga tahun terakhir
Rincian Tahun dan Nomor Jumlah
-3 -4
Tabel 16. Prasarana dan Peralatan Utama Laboratorium di Program Studi

Nama Alat Kepemilikan1) Kondisi1) Logbook1)

Nama
Jumlah / Jumlah
No. Laboratori
Lab. Modalitas Alat
um
/ Peraga Tidak
SD SW Terawat Ada
Terawat
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

Dst.

ss
Catatan:
SD = Milik PT/fakultas/jurusan sendiri; SW = Sewa/Kontrak/Kerjasama/Hak Pakai.
1) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai.
 Rata-rata
Logbook1) Waktu
Pengguna
an
(Jam/Ming
Tidak Ada gu)

-11 -12
Tabel 17. Struktur Kurikulum Program Studi
sks MK dalam
Nama Kelengkapan4)
Bobot Kurikulum Bobot
Smt Kode MK Mata
sks Insti- Tugas3) Deskrips
Kuliah1) Inti2) Silabus RPS
tusional i
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
I

II

dst.
Jumlah

Catatan:
1) Tuliskan mata kuliah pilihan sebagai mata kuliah pilihan I, mata kuliah pilihan II, dst.

2) Menurut rujukan peer group / SK Mendiknas 045/2002 (pasal 3 ayat 2e)

3) Beri tanda √ pada mata kuliah yang dalam penentuan nilai akhirnya memberikan bobot pada tugas-tugas (praktikum, PR atau makalah) ≥ 20%.

4) Beri tanda √ pada mata kuliah yang dilengkapi dengan deskripsi, silabus, Rencana Pembelajaran Semester (RPS) dan Learning Outcomes (LO) serta sediakan dokumen tersebut pada saat asesmen lapangan.

5) Diisi dengan penyelenggara/tempat mata kuliah tersebut dilaksanakan.

gkapan4) Unit
Penyelen
Learning ggara5)
Outcome
-11 -12

at asesmen lapangan.
Tabel 18. Modul Praktik Tahapan Spesialis di Program Studi
Sasaran Pembelajaran Utama5)
Muatan
Nama Bobot Keteram Keteram Kelengka
No. Tahapan IPE/Etika Pengeta
Modul1, 2) sks3) Sikap pilan pilan pan6)
Profesi4) huan
umum khusus
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
1

dst
Catatan:
1)       
Nama modul (bisa seluruh sks atau sebagian sks)
2)       
Siapkan modul praktik saat asesmen lapangan
3)       
Peergroup harus mempertimbangkan judul modul dan jam pelaksanaan sesuai dengan RPS (Rencana Pembelajaran
Semester)
4)       
IPE : Interprofessional education
5)       
Beri tanda √ pada aspek penilaian dalam kurikulum (Sikap, Pengetahuan, Keterampilan umum, Keterampilan khusus)
6)       
Kelengkapan adalah jumlah modul yang tersedia disbanding dengan modul yang ditetapkan oleh kolegium
Tabel 19. Wahana Praktik Spesialis: Rumah Sakit, dan Sarana Pelayanan Kesehatan Lain di Program Studi

Jumlah Pasien Rawat

Nama Rumah Sakit/
Kualifikasi & Inap untuk kasus
No. Wahana Pendidikan Tipe Pelayanan
Akreditasi Anestesiologi dan
Lainnya
Terapi Intensif

-1 -2 -3 -4 -5
1
2
3
4
dst
Jumlah
*Lampirkan daftar 10 penyakit terbanyak kasus muskuloskeletal pada setiap rumah sakit dan Wahana Pendidikan Lainnya.
**Jumlah pasien yang dilaporkan merupakan rekapitulasi pada TS.
***Jumlah peserta didik yang tercatat dalam TS
Catatan :
1.   Kualifikasi Rumah Sakit meliputi jenis Rumah Sakit Pendidikan:
RSPU = Rumah Sakit Pendidikan Utama
RSPA = Rumah Sakit Pendidikan Afiliasi
RSPS = Rumah Sakit Pendidikan Satelit
2.   Tipe Rumah Sakit berdasarkan jenis pelayanan (Tipe A, B, C atau D)
Kualifikasi sarana pelayana kesehatan:
Akreditasi Nasional (paripurna, utama, madya, pratama/dasar)
3.   Akreditasi Internasional atau Nasional (paripurna, utama, madya, pratama)
4.   Tersertifikasi sebagai Rumah Sakit Pendidikan oleh Kementerian Kesehatan
ain di Program Studi

Jumlah Institusi
Pendidikan
Jumlah Pasien Variasi Kasus Spesialis
Rawat Jalan Anestesiologi dan Anestesiologi dan
Jumlah Peserta
untuk kasus Terapi Intensif* Jumlah Dosen Terapi Intensif
didik***
Anestesiologi dan (Cukup/ Tidak Pengguna RS dan
Terapi Intensif Cukup) Wahana
Pendidikan
Lainnya

-6 -7 -8 -9 -10

idikan Lainnya.
 Kontribusi
Rumah Sakit
dan Wahana
Pendidikan
Lainnya untuk
Pendidikan

-11
Tabel 20. Instalasi Rawat Jalan

No. Nama RS Sarana yang Tersedia

-1 -2 -3
1
2
3
Dst
 Frekuensi (Jumlah
Kunjungan per Tahun)

-4
Tabel 21. Ruang rawat inap

Nama Prasarana Ruang

No. Jumlah Ruangan Jumlah Tempat Tidur
Rawat Inap

-1 -2 -3 -4
1
2
3
dst
 Jumlah Pasien
BOR (Rata-rata/ Tahun)
PPDS per Tahun

-5 -6
Tabel 22. Kamar bedah
No. Nama Prasarana Jumlah Ruangan Jumlah Penderita/Tahun

-1 -2 -3 -4
1 Ruang kamar bedah/ tindakan
2 Recovery room
3
dst
Jumlah Tindakan yang Dilakukan
PPDS per Tahun
-5
Tabel 23. Ruang gawat darurat

No. Nama Prasarana Jumlah Ruangan Jumlah Penderita/Tahun

-1 -2 -3 -4
1
2
3
dst
 Jumlah Pasien Bidang
Anestesiologi dan Terapi Intensif
per Tahun

-5
Tabel 24. Ruang khusus
Jumlah
No. Nama Prasarana Jumlah Ruangan
Penderita/Tahun
-1 -2 -3 -4
1
2
3
dst
Jumlah Pasien PPDS per
Tahun

-5
Tabel 25. Sarana Kamar Bedah dan Fasilitas Khusus Lainnya yang Dimanfaatkan Program Studi dari Berbagai Rumah Sakit
Jumlah dalam Kondisi
No. RS Pendidikan Jenis Sarana
Baik
-1 -2 -3 -4
i dari Berbagai Rumah Sakit
umlah dalam Kondisi

Rusak
-5
Tabel 26. Prasarana Pendidikan Pelengkap Rumah Sakit Pendidikan Afiliasi dan Satelit
Nama Prasarana Pelengkap (Rumah Sakit
No. Luas (m2)
Pendidikan Afiliasi dan Satelit)
-1 -2 -3
Afiliasi dan Satelit

Sarana yang Tersedia

-4
Tabel 27. Lengkapi tabel berikut untuk data dalam satu tahun terakhir.
Jumlah
No. Jenis Operasi
Operasi Morbiditas
-1 -2 -3 -4
1 OBGYN SC + IUD
SOVC
Laparotomi VC
Amnioinfusion + Cervical
cerclage

Abnormal Uterine Bleeding

-L dd Abnormal Uterine
Bleeding-M+ Bekas Sectio
Caesaria 2x

Laparoskopi+Laparoscopy
Hydro Chromotubation
Sectio Caecaria
Transperitoneal Profunda +
Metode Operasi Wanita
LEEP
Laparotomi Eksplorasi
Secondary Laparotomy
SCTP + IUD
surgical staging
laparotomi vries coupe
SOVC
TAH
SOVC
Laparoskopi
Kistektomi sd SOVC
open biopsy
Eksisi tumor + Eksplorasi
Radikal Histerektomi
Kuret PA 1-2
Repair Aneuryma aorta
2 TKV
abdominali
Tracheostomy
Amputasi Below Knee
Arteri Vena Shunt
Arteri Vena Shunt
Repair AV shunt
Debridement Pedis
Repair Pseudoaneurisma
 AV Shunt
AV Shunt
AV Shunt
Debridement
Disartikulasi Digiti V pedis S
AV Shunt
Debridement
AV Shunt
AV Shunt
Open Cholecystectomy +
3 DIGESTIF
Explore CBD
HTHR S
Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis
Herniotomy Hernioraphy
Sinistra

Cholecystectomy + Intra
Operative Cholangiography
k/p explore Common Bile
Duct
AV Shunt
Open cholecystectomy
Herniotomi Hernioraphi
Sinistra
laparotomy biopsy
Continous Ambulatory
Peritoneal Dialisis
pro cholecystectomy +
explore Common Bille Duct
colonoscopy biops
pro extended
hemicolectomy Dextra kp
ileostomy
pro External drainage
Debridement Pedis Sinistra
EstrofagioduodenoEndosco
py
pro re-explorasi laparotomy
Colonoscopy Evaluasi
Transversostomy
Aff Drain DG GA
laparoscopic
cholecystectomy
Brakiterapi
Brakiterapi
 Esofagosgastroduonenosco
py (EGD)
CAPD
Pro CAPD
Pro reanastomose
Pro ERCP
Pro Colonoscopy biopsy
pro CAPD
pro open Hemicolectomy D
+ EEA
Reanastomose
pro colonoscopy
Pro rebogotabag
open cholecystectomy +
explore CBD
pro Open Cholecystectomy
+ explore CBD
Endoskopi
Pro Laparotomi biopsi
pro colonoscopy
4 UROLOGI Subcapsular Orchidectomy
Bilateral URS + Right PCNL
i.n Ureteronephrolithotomy
Biporal Voiding
CystoUrethroGrafi + Exicion
primary anastomose
urethroplasty

Right Laparoscopy
Ureterolithotomy i.n Open +
Left DJ Stent Removal
Transurethral resection of
the bladder tumor Staging
Right Bivalve + Right DJ
Stent Reinsertion + Left DJ
Stent Removal
Laparoscopic Diagnostic +
Left Orchidopexy i.n Left
Orchidectomy
Right Radical Neprectomy
Perineal Urethrostomy
Left DJ Stent Removal +
Left RPG
Repair bricker's in Bilateral
UCS
Left Laparoscopic
Nephrectomy
 Lef ESWL + Bilateral DJ
Stent Removal
Penile Repair
Right ERight Radical
NephrectomySWL + Right
DJ Stent Removal
Bilateral DJ Stent Removal
Right PNS
Left ESWL + Left DJ stent
removal
Left Laparoscopic Unroofing
Cyst + Left DJ Stent
Removal
Cystoscopy i.n. Caruncle
excision
Laparotomy + Right Radical
Nephrectomy
BMG Urethroplasty

Cystoscopy + Clot
evacuation + Bladder
Fulguration i.n. Trans
urethral resection of bladder
tumor (TURBT)

Bilateral Percutaneous
Nephrostomy
Radical Cystectomy + Ileal
Conduit Urinary Diversion
Left DJ Stent Reinsertion
5 BEDAH ANAK Explorasi laparotomi
sigmoidostomy + VC
Sigmoidostomy
Low Level bowel obstruction
dt susp Hirschprung disease
Post eksplorasi laparotomi
dt invaginasi +
illeocolostomy
repair stoma
Evakuasi fecalum
pro sigmoidostomy + biops
Tutup stoma sigmoid
Repair stoma
Explorasi laparotomy
Reanastomose
Reanastomose
pro herniotomy
pro open biopsy
 Pro Sigmoidostomy
6 NS Cranioplasty
VP Shunt
Pro Aff VP Shunt
Trepanasi eksisi tumor
Eksisi Tumor
Pro VP shunt kocher S
pro VP shunt
Cranioplasty
Cranioplasty
eksisi cele
Pro Ventricle Peritoneal
shunt
cranioplasty
Decompresi+stabilisasi
posterior
VP Shunt
Debridement + Biopsy +
7 ORTHO
Posterior Stabilization
Decompression + Posterior
Stabilizatio
CRPP
Redebridement+ Spacer
replacement
THR S
Remove corpus alienum
PFNA
Anterior Cervical
Corpectomy and Fusion +
Iliac bone Graft
Remove Implant
Closed reduction & Long
arm cast + P-S Tibia
R knee arthrodesis
Remove implant
Plate-Screw head radius k/p
radial head arthroplasty
Plate-Screw clavicle + Plate-
Screw radius ulna +
Interlocking nail tibia + K-
wire insertion fibula

K- wire insertion right fifth

metacarpal + Screw Neck
Femur
Totak Knee Replace Dextra
Wide excision
 Dekompresi
P-S humerus
P-S humerus + P-S
Acetabulum
ACDF V,C4
Proximal Femoral Nail
Antirotation
Decompression + Posterior
Stabilization
Remove implant
Decompression + Posterior
Stabilization
Hemiarthroplasty
Remove implant
Closed Reduction +
Coaptation Splint
Rekontruksi tulang wajah +
Plate Screw Humerus +
Plate Screw Radius
Hemiarthroplasty
Release k/p PIP
Arthroplasty
P-S Humerus
P-S Distal Radius + Bone
Graft
Decompression + Posterior
Stabilization
P-S Tibial Plateau + Bone
Graft
Hemiarthroplasty
Remove wire
Oculli Dextra Evakuasi
8 MATA
Silicon Oil
OS Evakuasi SO
ODS Eksisi + PA
Occuli dextra sinistra
Examination Under
Anesthesia
Occuli dextra wide
eksisi+vriescope
OS periosteal graft
OD CE + IOL
OS Vitrektomi
Oculi Dextra periosteal graft
Pro Oculi Sinistra evakuasi
Silikon Oil + Phaco + Intra
Oculer Lens implantation
 Pro Oculi Dextra pars plana
vitrektomi + ekplantasi Intra
Oculer Lens
OS reposisi palpebra
OD Periosteal graft
Pro OS Vitrektomi
Pro Occuli dextra Vitrektomi
Pro Occuli sinistra
Eviscerasi
Pro Occuli Sinistra Pro
incisi+drainase
9 ONKO Open Biopsy
Open Biopsy
STT k/p TT
STT k/p TT
Disartikulasi Glenohumeral
Joint
Open biopsi
Incisional biopsy
Wide excision
Modified Radical
Mastectomy
Open Biopsy
Open Biopsy
Modified Radical
Mastectomy
Open biopsy
Open biopsy
Completion Total
Thyroidectomy
MRM
STT kp TT
Below knee amputation +
diseksi inguinal
Open Biopsy
Incisional Biopsy
Modified Radical
Mastektomi Dextra +
Latisimus Dorsi Flap
Incisi biopsy
Eksisi luas + Flap
Excisi biopsy
Paratiroidectomy
Modified Radical
Mastektomi Dekstra
Open Biopsy
Open Biopsy
 STT kp TT
Wide excision + anterior
maxiloctomy + skin flap
Open Biopsy
Open Biopsy
10 ONKO DAN PLASTIK debridement + NPWT
Open Biopsy
Aff archbarr
Skin graft
Debridement
11 PLASTIK Rekonstruksi Tulang Wajah
debridement + Pedicle Flap
Rekontruksi tulang wajah
Release syndactili
Aff archbarr
Debridement + skin graf
Rekonstruksi tulang wajah
Explorasi corpal k/p
rekonstruksi tulang
debridement + skin graft
re-debridement + NPWT
Rekonstruksi tulang wajah
Debulking
Palatoraphy + debridement
debridement
Eksisi tumor
ekstraksi corpal
re-palatoplasty
rekonstruksi tulang wajah
Turbinoplasty konka inferior
12 THT
D/S
Pro Endoscopic septoplasty
+ maxillary antrostomy +
ethmoidectomy + reduksi
konka inferio dextra/sinistra
Fiberoptic bronchoscopy k/p
rekanulasi
Etmoidektomi Anterior S/
Parotidektomi superfisialis
Sinistra
LD Biopsi Evaluasi dengan
pendekatan BLM
Eksisi tumor lobulus D
Pro Fistulektomi D
Eksisional Biopsi Basal Cell
Carcinoma Auricula D
 FESS
Patent ductus arteriosus
13 CATHLAB
closure per catheterisasi
Kateterisasi Diagnostik
Catheterisasi diagnostic
14 BRAKITERAPI Brakiterapi
Brakiterapi
Brakiterapi
Brakiterapi
Brakiterapi
Brakiterapi
Brakiterapi
15 EKSTIRPASI PRF
colonoscopy biopsy
Colonoscopy Dg GA
laparoscopic
cholecystectomy
16 GIMUL/ONKO

Rekonstruks
17 FOB Fiber Optic Bronchoscopy
Total (a) = (b)    =
ah
Mortalitas
-5
(c)    =
Tabel 28. Visiting Professor
No. Nama Dosen
-1 -2
1
2
dst
Catatan: Dosen asing minimal berkualifikasi Doktor/Sp(K) sesuai bidang keilmuannya.
 Nama Institusi Asal Waktu
-3 -4

/Sp(K) sesuai bidang keilmuannya.

Bidang Keahlian
-5
Tabel 29. Pembimbingan Penelitian Akhir (Tesis)
Status Dosen Pembimbing Jumlah Peserta didik
No Nama Dosen Pembimbing
Strata Pendidikan* Jabatan Akademik TS-2
-1 -2 -3 -4 -5
1
2
3
dst
Jumlah
Rata-rata

Catatan:
* Strata pendidikan yang dimaksud adalah Sp.An (K) atau Sp.An dengan jabatan akademik minimum lektor.
Siapkan logbook pembimbingan karya tulis ilmiah pada saat asesmen lapangan
Menurut modul, tugas karya tulis ilmiah harus diselesaikan dalam waktu 24 bulan
 Lama Penyelesaian
Jumlah Pertemuan dengan
Jumlah Peserta didik Penelitian Akhir (Tesis)
Peserta didik
(Bulan)
TS-1 TS TS-2 TS-1 TS TS-2 TS-1 TS
-5 -6 -7

tor.
Tabel 30. Data Kegiatan Penelitian Dosen Tetap Program Studi

No. Nama Dosen Judul Penelitian Mata Kuliah

-1 -2 -3 -4
1
2
3
dst
Jumlah
Catatan :
-         Berilah (√) pada kolom 6-14
-         (*) Lampirkan dokumen roadmap penelitian program studi
 Tahun Penelitian Tingkat Penelitian
Bentuk Integrasi
TS-2 TS-1 TS Internasional Nasional

-5 -6 -7 -8 -9 -10
Penelitian Kesesuaian Penelitian dengan Roadmap

Tidak
PT/Wilayah Sesuai (d) Kurang Sesuai €
Sesuai (g)
-11 -12 -13 -14
Tabel 31. Data Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) Dosen Tetap Program Studi

No. Nama Dosen1) Nama Kegiatan PkM2) Mata Kuliah

-1 -2 -3 -4
1
2
3
dst.
Jumla
h
Catatan:
1) 
Isikan nama dosen pelaksana PkM
2) 
Nama kegiatan PkM yang sesuai dengan visi keilmuan
Berilah (√) pada kolom 6-11
sen Tetap Program Studi
Tahun Kegiatan PkM Kesesuaian PkM dengan Roadmap Visi Keilmuan
Bentuk Integrasi
Kurang Sesuai
TS-2 TS-1 TS Sesuai (d)
(e)
-5 -6 -7 -8 -9 -10
an Roadmap Visi Keilmuan

Tidak Sesuai (g)

-11
Tabel 32a. Persentase Keberhasilan Studi pada Program Spesialis Anestesiologi dan Terapi
Intensif Tahun Jumlah Peserta Masa Studi
No.
Akademik didik 5 th > 5 th s.d 7 th DO* 
-1 -2 -3 -4 -5 -6
1 TS-6
2 TS-5
3 TS-4
Total A= B= C= D=
Catatan :
* Peserta didik DO adalah termasuk peserta didik yang tidak menyelesaikan studinya dalam waktu 7 tahun (D= A-(B+C)
Tabel 32b. Persentase Keberhasilan Studi (peserta didik adaptasi)

Masa Studi (semester)

Tahun Jumlah Peserta Program satu semester
No.
Akademik didik Dikembalikan ke
1 semester 2 semester
institusi pengirim
-1 -2 -3 -4 -5 -6
1 SS-7
2 SS-6
3 SS-5
4 SS-4
5 SS-3
6 SS-2
7 SS-1
8 SS
Total A= B= C=
Catatan:
Data peserta didik adaptasi tidak masuk kedalam persentase keberhasilan program studi
Masa Studi (semester)
Program empat semester
Dikembalikan ke
4 semester 5 - 6 semester
institusi pengirim
-7 -8 -9

D= E= F=
Tabel 33. Data IPK Lulusan Tahap Spesialis di Program Studi
Tahun Jumlah Lulusan Jumlah Lulusan Reguler dengan IPK :
Akademik Reguler(1) Non-reguler(2) Peserta didik 2.75-3.00 3.01-3.49
Asing(3)
-1 -2 -3 -4 -5 -6
TS-2
TS-1
TS
Jumlah a= b=
Catatan:
TS: Tahun akademik penuh terakhir saat pengisian borang
(1) Peserta didik program reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus).

(2) Peserta didik non reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan tidak secara penuh waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus), termasuk peserta didik transfer.

(3) Peserta didik asing adalah peserta didik non-warga negara Indonesia yang mengikuti program pendidikan pada program studi.
usan Reguler dengan IPK :
≥3.50

-7

c=

h kampus).

h kampus), termasuk peserta didik transfer.

Tabel 34. Data Lulusan Tepat Waktu Tahap Profesi di Program Studi
Jumlah Peserta didik per Angkatan pada Tahun *
Tahun Masuk
S-14 S-13 S-12 S-11 S-10 S-9 S-8 S-7
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9
SS-14 (a)=
SS-13
SS-12
SS-11
SS-10
SS-09 (d)
SS-08
SS-07
SS-06
SS-05
SS-04
SS-03
SS-02
SS-01
SS

* Tidak memasukkan peserta didik transfer.

Catatan : huruf-huruf (d), (e), dan (f), sesuai dengan lama pendidikan pada kolegium masing-masing.
Contoh di atas adalah untuk program dengan lama pendidikan 9 semester
SS : Semester Sekarang (Semester Penuh)
dik per Angkatan pada Tahun * Jumlah Lulusan
S-6 S-5 S-4 S-3 S-2 S-1 S s.d. Semester

-10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17

(b)= (c)=

(e) (f)
Tabel 35a. Data Pencapaian Kompetensi Umum Tiga Tahun Terakhir
Rata-rata Pencapaian
Prosedur Pencapaian Kompetensi
No. Selama Pendidikan per
Umum
Lulusan
-1 -2 -3
Etika :

Etika profesionalisme Peserta didik

Anestesiologi dan Terapi Intensif adalah
untuk menjadi dokter Spesialis
Anestesiologi dan Terapi Intensif yang
baik dan bermanfaat bagi masyara kat
yang mempunyai kemampuan yang
baik:

1.  Sikap terhadap penderita

1
2.  Sikap terhadap Staf pendidik &
Kolega
3.  Sikap terhadap paramedis dan non
paramedis
4.  Disiplin dan tanggung jawab
5.  Ketaatan pengisian dokumen medik
6.  Ketaatan tugas yang diberikan
7.  Ketaatan melaksanakan pedoman
penggunaan obat dan alat
Komunikasi :
Komunikasi Efektif
1.  Terhadap penderita
2
2.  Terhadap Staf pendidik & Kolega
3.  Terhadap paramedis dan non
paramedis
Kerjasama Tim :
1.  Kerjasama yang baik antara kolega,
dokter, perawat, karyawan kesehatan,
3 pasien dan keluarga pasien

2.  Bisa bekerjasama dalam bentuk tim

secara harmonis untuk pelayanan
secara optimal
Patient safety
Mengikuti kaidah-kaidah Patient Safety
4 IPSG 1-6: Identifikasi, Cuci tangan,
Time Out, Komunikasi efektif,
Pencegahan Infeksi, Pemberian Obat.

Total Rata-rata
Tabel 35b. Data Pencapaian Kompetensi Dasar Tiga Tahun Terakhir

TABEL A : Jenis Tindakan Anestesi

Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
1 Anestesi Umum
2 Anestesi Regional
3 Teknik Analgesia Subarakhnoid
4 Teknik Analgesia Epidural Lumbal
5 Teknik Analgesia Blok Brakialis
6 Teknik Analgesia Kaudal
7 Teknik Analgesia Blok Lainnya
Total Rata-rata

TABEL B : Anestesi Bedah Umum

Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
1 Digestif
2 THT dan Bedah Mulut
3 Mata
4 Urologi
5 Ortopedi
6 Plastik
7 Onkologi
8 Minimal Invasif
9 Lain-lain
Total Rata-rata

TABEL C : Anestesi dan Analgesia Obstetri

Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
1 Pre-eklamsi dan eklamsi
2 Lain-lain
Total Rata-rata

TABEL D : Anestesi Bedah Pediatri

Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
1 Neonatus
2 Bayi
3 Anak-anak
Total Rata-rata
Tabel 35c. Data Pencapaian Kompetensi Lanjut Tiga Tahun
Terakhir
TABEL A : Anestesi Bedah Saraf
Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
1 Trauma kepala
Perdarahan intracranial non-
2
trauma
3 Tumor intrakranial
4 Pintasan VP
5 Medula spinalis
Total Rata-rata

TABEL B : Anestesi Pada Kondisi Khusus dan Tindakan

Lainnya Rata-rata Pencapaian Selama
No. Kompetensi Utama
Pendidikan per Lulusan
-1 -2 -3
Anestesi Bedah Thoraks Non
1
Jantung Terbuka
Kelainan Jantung pada
2
operasi non jantung
3 COPD / Asma
4 DM
5 Tiroid
6 Geriatri
7 Obesitas
Mengelola Pasien ICU (10
8
variasi kasus)
Melakukan Resusitasi di luar
9
kamar bedah dan ICU
Memasang Kateter intra-
10 arterial dan pungsi intra-
arterial
Memasang kateter vena
11
central
12 Melakukan intubasi sulit
Total Rata-rata
Tabel 35d. Data Hasil Uji Kompetensi oleh Kolegium Tiga Tahun Terakhir
Peserta Uji Kompetensi
Jumlah Peserta
didik yang Sudah Peserta ujian bukan pada ujian p
Jumlah Peserta ujian pertama (first taker)
Tahun Menyelesaikan (Re-taker)
Peserta
Rotasi secara Jumlah Jumlah Persentase Jumlah Jumlah
penuh Peserta Lulus lulusan Peserta Lulus
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
TS-2
TS-1
TS
Jumlah (a)= (b)= (c)=
ensi Total Lulusan
ujian bukan pada ujian pertama Jumlah
persentase lulusan
(Re-taker) lulusan first
re-taker / Jumlah
taker dan
Peserta uji
Persentase lulusan lulusan re- kompetensi
taker
-9 -10 -11
Tabel 36. Tingkat Kepuasan Pengguna lulusan

Jumlah Lulusan yang Dinilai oleh Pengguna

No. Jenis Kemampuan
Sangat
Sangat Baik Baik Kurang
Kurang
-1 -2 -3 -4 -5 -6
Integritas (etika dan
1
moral)
Keahlian berdasarkan
2 bidang ilmu
(profesionalisme)
3 Komunikasi
Kerjasama tim dan
4
kepemimpinan
5 Pengembangan diri
Kesiapan terjun di
6
masyarakat
Total (a) = (b) = (c) = (d) =
Catatan :
Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan
Rencana Tindak Lanjut
oleh Program Studi

-7
Tabel 37. Artikel Ilmiah/Karya ilmiah/Buku tiga tahun terakhir
Disajikan/
Judul Nama Dosen(1) Tahun Penyajian/Publikasi
Dipublikasikan pada
-1 -2 -3 -4
1
2
dst
Total
Catatan:
(1)  Dosen tetap PS
(2)  Beri tanda centang (Ö) pada kolom yang sesuai (kolom 5 – 7). Dokumen pendukung disediakan saat asesmen lapangan
 Tingkat(2)
Lokal Nasio-nal Interna-sional
-5 -6 -7

Nc= Nb= Na=

n lapangan
Tabel 38. Jumlah Karya Dosen dan Atau Peserta didik Program Studi
Karya*

Nama Dosen/Peserta didik/ Karya yang Mendapat

No. HKI, Teknologi tepat guna, Pengakuan/ Penghargaan
Program Studi
dan Model/desain/rekayasa dari Lembaga
Nasional/Internasional

-1 -2 -3 -4
1
2
Dst.
Catatan:
* Lampirkan HKI, hak cipta, atau surat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/internasional.
Tabel 39. Jumlah Pengabdian kepada Masyarakat yang relevan dengan Program Studi
Karya*

No. Nama Dosen/Peserta didik/ Program studi HKI, Teknologi tepat guna, dan
Model/desain/rekayasa

-1 -2 -3
1
2
Dst.
Catatan:
-         * Lampirkan HaKI atau surat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/internasional.
-         Kegiatan yang dilakukan bersama oleh dua PS atau lebih harus dicatat sebagai kegiatan PS yang relevansinya
paling dekat.
di
Karya*
Karya yang Mendapat Pengakuan/
Penghargaan dari Lembaga
Nasional/Internasional
-4
Tabel 40. Jumlah Penghargaan Dosen Program Studi
Rekognisi/Prestasi yang
No. Nama Dosen Lembaga2
Dicapai1

-1 -2 -3 -4
1
2
dst
Catatan :
(1)
Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan.
(2)
Lembaga pemberi penghargaan/rekognisi
-    Penghargaan tersebut diperoleh pada saat dosen yang bersangkutan berkerja di institusi tersebut.
-    Rekognisi Dosen antara lain : Tenaga Ahli, Visiting Scholar/Professor, Invited Speaker, dan Peer Reviewer.
 Tingkat (Lokal,
Waktu Pencapaian Provinsi/wilayah, Nasional,
Internasional)
-5 -6

er.
Tabel 41. Jumlah Penghargaan Peserta didik Program Studi
Tingkat
No. Nama Kegiatan Waktu Penyelenggaraan
Lokal PT Provinsi/ Wilayah
-1 -2 -3 -4 -5
1
2
dst
Jumlah NA1 = NB1 =
Tingkat
Prestasi yang Dicapai
Nasional Internasional
-6 -7 -8

NC1 = ND1 =