FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal Masuk ……………. Jam Masuk ………………………..

Ruang /Kelas ………… Kamar No ……………………..

Pengkajian tanggal …………… Jam ……………………..

A. IDENTITAS
Nama Pasien :kiki Nama Suami :………………
Status Perkawinan :
nadia……………
……………… Status
Umur :…………… Umur :……… …. Perkawinan :………………
Suku Bangsa ……….. Suku Bangsa :………….. B. RIWAYAT
Agama …………. Agama :…………. KEPERAWATAN
Pendidikan :……… ……… Pendidikan :………… … 1. Riwayat Obstetri
Pekerjaan :…………… Pekerjaan :………… ….. a. Riwayat
Menstruasi
Alamat Rumah :……………… Alamat Rumah :………………
Menarche umur : 17
tahun…………… ………. Siklus :…………………… ………
Banyaknya :…………………… ….. Lamanya ………………………
HPHT : 17…………… …………….. Keluhan :……………………….

b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan Nifas

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
N Ta Umur Penyul Jenis Penol Penyul Laser Infeks Perdara Jenis B PJ
o hu Kehamil it ong it asi i han B
n an
2017 Bidan perem 3,1 47
puan kg

c. Kehamilan Sekarang
  Diagnosa Kehamilan :................................................................
 Usia Kehamilan :............................................................................
 Imunisasi :imunisasi lab pas 34 minggu hb
normal:12...............................................................................
 ANC :................................................................................
 Keluhan selama hamil dan keluhan saat ini : kelelahan................................
 Pengobatan selama hamil :...........................................................
 Pergerakkan janin kepala di bawah
 Rencana perawatan bayi ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
 Keterangan.......................................................................................
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :........
 Breast care : lecet bengkak..................................................
 Perineal care :.............................................................
 Nutrisi :............................................................
 Senam nifas : .....................................................................
 KB :........................................................................
 Menyusui : ASI eksklusif eksklusif....................................................................
a. Riwayat Keluarga Berencana
1. Melaksanakan KB : (V ) Ya
2. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan suntik
3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi setelah kelahiran anak pertama
4. Masalah yang terjadi tidak ada
b. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami Ibu : tidak ada
b. Pengobatan yang didapat : tidak ada
1. Riwayat penyakit keluarga : kakek dari ayah mengalami hipertensi

c. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : ibu masih mengepel dan menyapu sendiri, namun tidak memaksakan jika terlalu
lelah
2. Bahaya: tidak ada
c. Aspek Psikososial
1. Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ? iya direncanakan oleh ke dua orangtua
2. Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan : ibu tidak memiliki harapan khusus seperti ingin jenis
bayinya apa tapi hanya ingin anaknya lahir dengan sehat dan normal
3. Bagaiman dukungan pasangan terhadap kehamilan ini: suami membantu pekerjaan rumah seperti
mencuci baju
4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini : keluarga besar mendukung namun
tidak dapat membantu secara fisik karena jarak dan kondisi pandemi saat ini

d. Kebutuhan Dasar Khusus

Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: sekitar 3 sampai 4 kali sehari dan suka mengemil manis dan minum es seperti
pop ice
 Nafsu makan Jenis makanan rumah : nafsu makan baik, biasanya mengkonsumsi nasi, protein
seperti ikan, ayam dan mengkonsumsi sayur
• Makanan yang tidak disukai/ alergi pantangan : tidak ada makanan yang tidak disukai, alergi
udang

Pola eliminasi
BAK
 Frekuensi : 6 kali sehari
 Warna : jernih
 Keluhan saat BAK............................................................................
BAB
 Frekuensi : 2 hari sekali
 Warna : kuning kecoklatan
 Konsistensi: tidak terlalu keras ataupun lembek
 Keluhan: karena toilet dirumah merupakan toilet jongkok maka ibu sedikit kesulitan untuk
jongkok karena perutnya yang semakin membesar
Pola personal hygiene
 Mandi : 2 kali sehari
 Oral Hygiene : setiap habis bangun tidur dan sebelum tidur
 Cuci Rambut : 2 hari sekali

Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur: 7 jam dari jam 10 sampai 5
 Kebiasaan sebelum tidur: menggosok gigi
 Keluhan: sering terbangun untuk buang air kecil sehingga saat bangun merasa lelah
Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam sehari : bangun tidur lalu shalat shubuh dan berjalan kewarung untuk belanja bahan
makanan lalu pulang kerumah untuk memasak dan menyuapi anak lalu menonton televisi dan
menemani anak tidur siang
 Olah raga: ibu berolahraga dengan mengikuti video senam hamil dari youtube
 Kegiatan waktu luang: ibu biasanya suka menonton TV
Keluhan dalam aktivitas: ibu mengatakan merasa lebih mudah lelah saat berjalan atau melakukan aktivitas
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok: tidak
 Minuman keras: tidak
 Ketergantungan obat: tidak
 e. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :……………… Kesadaran………

Tekanan darah:……………… Nadi …………………

Respirasi:………………… ………… Suhu ……………………………

Berat Badan:………………………. Tinggi Badan ………………

Mata
 Kelopak mata..................................................................
 Gerakkan mata.......................................................................
 Konjungtiva..............................................................................
 Sklera.................................................................................................
 Pupil.................................................................................................
 Akomodasi...............................................................................................
 Lainnya. Sebutkan....................................................................................
Hidung
 Reaksi allergi
 Sinus..........................................................................................................
 Lainnya.......................................................................................
.........................................................................................................................

Mulut dan Tenggorokkan

 Gigi geligi..............................................................
 Kesulitan menelan Lainnya..............................................................................................
Dada & Aksila
 Mammae : ..............................................................................
 Aerolla mammae.................................................................................
 Papila mammae
 Colostrum...............................................................................................
Pernapasan
 Jalan napas...............................................................................................
 Suara napas................................................................................
 Penggunaan otot bantu pernapasan........................................................
Sirkulasi Jantung
 Frekuensi nadi..........................................................................................
 Irama................................................................
 Kelainan bunyi jantung..................................................................
 Keterangan :..........................................................................................
Abdomen
 Membesar…………………………………………………………….
 Linea…………………………………………………
 Striae…………………………………………………………………….

 Leopold 1……………………………………………………………..
 Leopold II…………………………………………………….
 Leopold III……………………………………………………
 Leopold IV………………………………
 DJJ……………………………………………………………………………………….
Genital
 Keputihan………………………………………………………………..
 Pap Smear……………………………………………………………….
 Lainnya…………………………………………………………………………………….
Ekstrimitas
 Turgor kulit………………………………………………...
 Warna kulit………………………………………………
 Kesulitan dalam pergerakkan…………………
 Lainnya……………………………………………………………………………..
d. DATA PENUNJANG
 Laboratorium………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………….
 USG……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
 Terapi yang didapat…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
e. DATA TAMBAHAN
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Jakarta,……………………..
Pemeriksa…………………….

(………………………………)
 FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal Masuk :……… Jam Masuk :…… ………

Ruang /Kelas :…………… …. Kamar No :…………………………..
Pengkajian tanggal :……… … Jam :………………………….

A. IDENTITAS
Nama Pasien :……………… Nama Suami :………………..
Umur :................... Umur :.....................
Suku Bangsa :............................ Suku Bangsa :.............................
Agama :.............................. Agama :……….
Pendidikan :…………… Pendidikan :…………
Pekerjaan :…………… Pekerjaan :…………
Alamat Rumah :……… …. Alamat Rumah :…………
Status Perkawinan : Status Perkawinan :…………..
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
 Alasan kunjungan ke rumah sakit......................................................
 Keluhan utama saat ini.............................................................
 Timbulnya keluhan ..................................................................
 Faktor yang memperberat........................................................
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi.............................
 Diagnosa Medik............................................................................

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ………………. Siklus ………………….

Banyaknya ……………… Lamanya ………………

HPHT Keluhan ………….

b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan Nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Per Jenis BB P
 Kehamilan dara J
han

c. Genogram

d. Kehamilan Sekarang
 Diagnosa Kehamilan :..........................................................
 Usia Kehamilan :.............................................................................
 Imunisasi:....................................................................................
 ANC :..............................................................................................
 Keluhan selama hamil dan keluhan saat ini :.............................
 Pengobatan selama hamil :.....................................................
 Pergerakkan janin ................................................................
 Rencana perawatan bayi ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
 Keterangan.......................................................................................
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :.................................................
 Breast care :............................................................................
 Perineal care :......................................................................
 Nutrisi :.....................................................................................
 Senam nifas : ....................................................................
 KB :......................................................................................
 Menyusui : ...............................................................................

2. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) Ya ( )Tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan……………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi………………………………….
 Masalah yang terjadi……………………………………………
3. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami Ibu
  Pengobatan yang didapat………………………………………
 Riwayat penyakit keluarga…………………………………..
 Keterangan :……………… ……………………………….
....................................................................................................................................................
Riwayat Lingkungan
 Kebersihan………………………………………………..
 Bahaya……………………………………………………………
 Lainnya. Sebutkan………………………………………..
…………………………………………….
4. Aspek Psikososial
 Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan??
 Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan....................................
 Bagaiman dukungan pasangan terhadap kehamilan ini
 Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini.....
 Lainnya. Sebutkan...............................................................................
5. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan........................................................................
 Nafsu makan.............................................................................
 Jenis makanan rumah.................................................
b. Makanan yang tidak disukai/ alergi pantangan
c. Pola eliminasi
BAK
 Frekuensi..............................................................................................
 Warna..................................................................................................
Keluhan saat BAK
BAB
 Frekuensi ...........................................................................
 Warna.....................................................................................................
 Bau......................................................................................................
 Konsistensi.........................................................................................
 Keluhan..............................................................................................
d. Pola personal hygiene
 Mandi
Frekuensi.................................................................................
Keterangan :.................................................................................................
 Oral Hygiene
 Frekuensi............................................................................................
Waktu......................................................................
Keterangan..................................................................................................
 Cuci Rambut
Frekuensi...............................................................................................
Keterangan...............................................................................................
e. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur...............................................
 Kebiasaan sebelum tidur...............................................................
 Keluhan.................................................................................................
f. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan..........................................................
 Waktu bekerja.......................................................
 Olah raga...............................................................................................
 Frekuensi.............................................................................................
 Kegiatan waktu luang............................................................................
 Keluhan dalam aktivitas...................................................................
g. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok................................
 Minuman keras...............................................................................
 Ketergantungan obat.......................................................................
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : …………… Kesadaran ……………………

Tekanan darah :………… …. Nadi :………………

Respirasi :…………… … Suhu :………………… …

Berat Badan ……………… Tinggi Badan :……………

Mata
 Kelopak mata
 Gerakkan mata..................................
 Konjungtiva...................................................................................
 Sklera........................................................................................
 Pupil.........................................................................................................
 Akomodasi......................................................................................
 Lainnya. Sebutkan.................................................
Hidung
 Reaksi allergi..............................................................................
  Sinus...................................................................................
 Lainnya.....................................................................................
Mulut dan Tenggorokkan
 Gigi geligi......................................
 Kesulitan menelan....................................
 Lainnya..............................................................................
Dada & Aksial
 Mammae : ..................................................................................
 Aerolla mammae............................................................
 Papila mammae..................................................................
 Colostrum......................................................
Pernapasan
 Jalan napas...................................................................................
 Suara napas.........................................
 Penggunaan otot bantu pernapasan.................................................
Sirkulasi Jantung
 Frekuensi nadi....................................................................
 Irama.................................................................................................
 Kelainan bunyi jantung.......................................................
 Keterangan :..............................................................................
Abdomen
 Perineum/ vulva………………………………………
 Vesika Urinaria……………………………………
 Striae……………………………………………………………
 Lainnya…………………………………………………………
Genital
 Keputihan……………………………………………………………
 Pap Smear……………………………………………
 Lainnya………………………….………………………………
Ekstrimitas
i. Turgor kulit
ii. Warna kulit
iii. Kesulitan dalam pergerakkan
iv. Lainnya……………………………………………………………..
E. DATA PENUNJANG
 Laboratorium…………………………………………………………….
 USG……………………………………………………………...
F. Terapi yang didapat

G. DATA TAMBAHAN
……………………………………………………………………………………………….

Jakarta,…… …………….
Pemeriksa

(…………………….)
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
FORMAT PENGKAJIAN PADA POST PARTUM

Tanggal masuk : ........................................

Ruang/kelas : ........................................
Pengkajian tanggal : ........................................
Jam masuk : ........................................
Kamar no. : ........................................
Jam pengkajian : ........................................

I. IDENTITAS
Nama pasien : .................................. Nama suami : ..................................
Umur : .................................. Umur : ..................................
Suku/bangsa : .................................. Suku/bangsa : ..................................
Agama : .................................. Agama : ..................................
Pendidikan : .................................. Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ..................................
Alamat : .................................. Alamat : ..................................
Status perkawinan : ..................................

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Obstetri
A. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur ......................... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : .................................. Lamanya : ..................................
HPHT : .................................. Keluhan : ................................

B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No. Tahun Umur kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ

C. Genogram

D. Post Partum Sekarang

Riwayat persalinan sekarang : ................................................................................................
Tipe persalinan : Spontan/bantuan ..............................
Lama persalinan :
 Kala I :.......................jam  Kala III :.......................jam
 Kala II :.......................jam  Kala IV :.......................jam
E. Rencana Perawatan Bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : .........................................
 Perineal care : .........................................
 Nutrisi : .........................................
 Senam nifas : .........................................
 KB : .........................................
  Menyusui : .........................................

2. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .........................................
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : .........................................
 Masalah yang terjadi : ................................................................................

3. Riwayat Kesehatan
 Pengobatan yang pernah dialami ibu : ....................................................................................
 Pengobatan yang didapat : ....................................................................................
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan .........................................

4. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : ..................................................................................................................
 Bahaya : ..................................................................................................................
 Lainnya, sebutkan : ..................................................................................................................

5. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu setelah bersalin : ...............................................................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? .....................
Bila ya bagaimana ....................................................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ...............................................................
d. Ibu tinggal dengan siapa : ...............................................................
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : ...............................................................
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : ...............................................................
g. Kesiapan mental untuk menjadi seorang ibu : ( ) ya ( ) tidak

6. Kebutuhan Dasar Khusus

A. Pola nutrisi
1) Frekwensi makan : ......................................................................................................
2) Nafsu makan : ......................................................................................................
3) Jenis makanan rumah : ......................................................................................................
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : .................................................................
B. Pola eliminasi
1) BAK
 Frekwensi :.............................kali
 Warna : .................................
 Keluhan : .................................
2) BAB
 Frekwensi :.............................. /hari
 Warna : .....................................
 Bau : .....................................
 Konsistensi : .....................................
 Keluhan : .....................................
C. Pola personal hygiene
1) Mandi
 Frekwensi :....................................... /hari
 Sabun : ( ) ya ( ) tidak
2) Oral hygiene
 Frekwensi :....................................... /hari
 Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan
 3) Cuci rambut
 Frekwensi :....................................... /hari
 Shampoo : ( ) ya ( ) tidak
D. Pola istirahat tidur
1) Lama tidur : ................................................................................................
2) Kebiasaan sebelum tidur : ................................................................................................
3) Keluhan : ................................................................................................
E. Pola aktifitas dan latihan
1) Kegiatan dalam pekerjaan: ................................................................................................
2) Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
3) Olahraga : ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : ................................................................
Frekwensi : ................................................................
4) Kegiatan waktu luang : ................................................................................................
5) Keluhan dalam aktifitas : ................................................................................................
F. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : ......................................................................................................
2) Minuman keras : ......................................................................................................
3) Ketergantungan obat : ......................................................................................................

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : .................................. Kesadaran : ..................................
Tekanan darah : .................................. Nadi :....................... /menit
Respirasi : .................................. Suhu :...............................°C
Berat badan :...............................kg Tinggi badan : ..................................

Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :

 Kepala : Bentuk ........................................................................................................................
 Keluhan ....................................................................................................................................
Mata :
 Kelopak mata : ...............................................................................................................
 Gerakan mata : ...............................................................................................................
 Konjungtiva : ...............................................................................................................
 Sklera : ...............................................................................................................
 Pupil : ...............................................................................................................
 Akomodasi : ...............................................................................................................
 Lainnya, sebutkan : ...............................................................................................................
Hidung :
 Reaksi alergi : ...............................................................................................................
 Sinus : ...............................................................................................................
 Lainnya, sebutkan : ...............................................................................................................
Mulut dan tenggorokan :
 Gigi geligi : ...............................................................................................................
 Kesulitan menelan : ...............................................................................................................
 Lainnya, sebutkan : ...............................................................................................................
Dada dan axilla :
 Mammae : ..................................................................................................................
 Areolla mammae : ..................................................................................................................
 Papilla mammae : ..................................................................................................................
 Colostrum : ..................................................................................................................
Pernafasan :
 Jalan nafas : ...............................................................................................................
 Suara nafas : ...............................................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ..............................................................................
 Lainnya, sebutkan : ...............................................................................................................
 Sirkulasi jantung :
 Kecepatan denyut apical : ........................................................................................ 
/menit
 Irama : ......................................................................................................
 Kelainan bunyi jantung : ......................................................................................................
 Sakit dada : ......................................................................................................
 Timbul : ......................................................................................................
 Lainnya, sebutkan : ......................................................................................................
Abdomen :
 Mengecil : ...............................................................................................................
 Linea & striae : ...............................................................................................................
 Luka bekas operasi : ...............................................................................................................
 TFU : ...............................................................................................................
 Kontraksi : ...............................................................................................................
 Lainnya, sebutkan : ...............................................................................................................
Genitourinary :
 Perineum : ...............................................................................................................
 Lokhea : ...............................................................................................................
 Vesika urinaria : ...............................................................................................................
 Lainnya, sebutkan : ...............................................................................................................
Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : ...............................................................................................................
 Warna kulit : ...............................................................................................................
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ................................................................................
 Kesulitan dalam pergerakan : ...................................................................................................
 Lainnya, sebutkan : ...............................................................................................................

III. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : .....................................................................................................................
2. USG : .....................................................................................................................
3. Rontgen : .....................................................................................................................
4. Terapi yang didapat : .....................................................................................................................

IV. DATA TAMBAHAN

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Jakarta, .....................
Pemeriksa

(...............................)
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
FORMAT PENGKAJIAN PADA GANGGUAN REPRODUKSI

I. Identitas klien
Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………………. Keluarga
Umur : …………………………………………………………………. terdekat yang
Jenis kelamin : …………………………………………………………………. dapat segera
Alamat : …………………………………………………………………. dihubungi:
Status perkawinan : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Suku : ………………………………………………………………….
Pendidikan : ...………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Lama bekerja : ………………………………………………………………….
Tanggal masuk RS : ………………………………………………………………….
Sumber informasi : ………………………………………………………………….
………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….

II. Status kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……….
2. Faktor pencetus :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
3. Lamanya keluhan …………………………………………………………………..
4. timbulnya keluhan : ( ) bertahap
( ) mendadak
5. Faktor yang memperberat ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Oleh orang lain :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
7. Diagnosa medik :
a. ………………………………………………………………tanggal :…………………
b. ……………………………………………………………tanggal :…………………
c. ……………………………………………………………tanggal :…………………

III. Riwayat keluarga

Genogram

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : …………………………………………………………………...
b. Kecelakaan : …………………………………………………………………….
c. Pernah dirawat :………………………………………………………………….
d. Operasi :…………………………………………………………………………
2. Alergi
Tipe : ……………………………………………………………………………………….……
Reaksi
……………………………………………………………………………………….……
Tindakan
………………………………………………………………………………….
3. Imunisasi
Tipe :
………………………………………………………………………………….
Reaksi
…………………………………………………………………………….........
Tindakan
………………………………………………………………………………….
4. Kebiasaan
Merokok/kopi/obat/alkohol/dll :
……………………………………………………………………………………….
5. obat-obatan
Lamanya : …………………………………………………………………………...
Sendiri : ……………………………………………………………………………..
Orang lain (resep) : ………………………………………………………………….

V. Pemeriksaan fisik dan keluhan yang dialami

Keadaan umum :
1. Kesadaran : ………………………………………………………………………….
2. Vital sign : S N T P
- Kepala :
Bentuk…………………………………………………………………………...Keluhan yang
berhubungan : pusing/sakit kepala/………………………………

- Mata :
Ukuran pupil …………………………….. isokor ……………………………..
 Reaksi terhadap cahaya …………………………………………………………
Akomodasi ………………………………………………………………………
Bentuk …………………………………………………………………………..
Konjungtiva ……………………………………………………………………..
Fungsi penglihatan :
§ Baik/kabur/tidak jelas/ ………………………………………………………..
§ Dua bentuk …………………………………………………………………...
Tanda-tanda radang ……………………………………………………………..
Pemeriksaan mata terakhir ……………………………………………………...
Operasi ………………………………………………………………………….
Kaca mata ……………………………………………………………………….
Lansa kontak …………………………………………………………………….
- Hidung
Reaksi alergi …………………………………………………………………….
Cara mengatasinya ……………………………………………………………...
Bagaimana frekuensinya dalam 1 tahun ………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Sinus ………………………………perdarahan ………………………………..
- Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi ……………………………………………………………………….
Kesulitan atau gangguan berbicara ……………………………………………...
Kesulitan menelan ………………………………………………………………
Pemeriksaan gigi terakhir ……………………………………………………….
- Pernapasan
Suara paru ……………………………………………………………………….
Pola napas ……………………………………………………………………….
Bentuk …………………………………………………………………………..
Sputum ………………………………………………………………………….
Nyeri …………………………………………………………………………….
Kemampuan melakukan aktifitas ……………………………………………….
Batuk darah ……………………………………………………………………...
RO terakhir …………………………………………………hasil ……………..
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
- Sirkulasi
Nadi perifer ……………………………………………………………………..
Capilary refill …………………………………………………………………...
Distensi vena jugularis ………………………………………………………….
Suara jantung ……………………………………………………………………
Suara jantung tambahan ………………………………………………………...
Irama jantung (monitor) ………………………………………………………...
Nyeri …………………………………………………………………………….
Oedema ………………………………………………………………………….
Palpitasi …………………………………………………………………………
 Baal ……………………………………………………………………………...
Perubahan warna (kulit,kuku,bibir,dll) ………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Clubbing ………………………………………………………………………...
Keadaan ektremitas ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
Sinkop …………………………………………………………………………...
- Nutrisi
Berat badan ………………….,tinggi badan…………………………………….
Status gizi ……………………………………………………………………….
Jenis diet ………………………………………………………………………...
Napsu makan ……………………………………………………………………
Rasa mual ……………………………………………………………………….
Muntah …………………………………………………………………………..
Intake cairan …………………………………………………………………….
- Eliminasi
BAB : pola rutin ……………………………..obat pencahar …………………..
Kolostomi/ileostomi …………………………………………………………….
Konstipasi/obstipasi …………………………………………………………….
Diare …………………………………………………………………………….
BAK : pola rutin ………………………………………………………………..
Inkontinensia ……………………………………………………………………
Hematuri ………………………………………………………………………..
Kateter …………………………………………………………………………..
Urine output …………………………………………………………………….
- Reproduksi
Kehamilan G : …………….P : …………….A :………………………………..

N Ggan Proses Lama Tempat Masalah Masalah Masala Keadaan

o kehamil persalinan persal persalin persalin nifas h bayi anak saat
an an inan an/ an dan ini
ak penolon laktasi
g

Pemeriksaan payudara ..…………………………………………………………

Keluhan payudara ……………………………………………………………....
 Pemeriksaan genetalia …………………………………………………………..
Keluhan genetalia ……………………………………………………………….
Usia menarkhe…………………………………………………………………...
Siklus menstruasi ……………………………………………………………….
Karakteristik menstruasi ………………………………………………………..
Menopause …………………………keluhan yang muncul selama ini ………...
…………………………………………………………………………………...
masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi ……………………..
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Sejak kapan …………………………sudah dilakukan apa……………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pembedahan ginekologi ...………………………………………………………
Kapan ……………………………………………………………………………
Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitas ………………………...
…………………………………………………………………………………...
Pemeriksaan pap smear terakhir ………………………………………………...
Hasil ……………………………………………………………………………..
Keputihan ……………………………………………………………………….
Pemeriksaan payudara sendiri …………………………………………………..
Penggunaan kateter ……………………………………………………………..
- Neurosis
Tingkat kesadaran………………………GCS : E :………V :……..M :……….
Disorientasi ……………………………………………………………………...
Tingkah laku …………………………………………………………………….
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson ……………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Reflek …………………………………………………………………………...
Kekuatan menggenggam ………………………………………………………..
- Muskuloskeletal
Kekuatan otot …………………………………………………………………...
Pergerakan ektremitas …………………………………………………………..
Nyeri …………………………………………………………………………….
Kekakuan ………………………………………………………………………..
Pola latihan gerak ……………………………………………………………….
- Kulit
Warna …………………………………………………………………………...
Integritas ………………………………………………………………………...
Turgor …………………………………………………………………………...
VI. Kesehatan lingkungan
Kebersihan ………………………………………………………………………………
Bahaya …………………………………………………………………………………..
Polusi ……………………………………………………………………………………
VII. Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
( ) kaca mata
( ) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( ) sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin
( ) membaca/ menulis
2. Persepsi diri
Hal-hal yang sangat dipikirkan saat ini ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………….
Harapan setelah menjalani perawatan ………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Perubahan yang dirasakan setelah sakit …………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. Suasana hati …………………………………………………………………………
Rentang perhatian …………………………………………………………………...
4. Hubungan/ komunikasi
a. Bicara
Bahasa utama ……………………………………………………………………
( ) jelas
( ) relevan
( ) mampu mengekspresikan
( ) mempu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( ) sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu …………………………………………………..
c. Kehidupan keluarga
- Adat-istiadat yang dianut ……………………………………………………
- Pembuat keputusan dalam keluarga ………………………………………...
- Pola komunikasi …………………………………………………………….
- Keuangan : ( ) memadai, ( ) kurang memadai
d. Kesulitan dalam keluarga
( ) hubungan dengan orang tua
( ) hubungan dengan sanak saudara
( ) hunbungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( ) fertilitas
( ) libido
( ) ereksi
( ) menstruasi
( ) kehamilan
( ) alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : …………………………………………..
 …………………………………………………………………………………...
c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami : ……………………………………...
…………………………………………………………………………………...
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain, sebutkan ……………………………………………….
b. Yang disukai tentang diri sendiri ………………………………………………..
c. Yang ingin diubah dari kehidupan ……………………………………………...
d. Yang dilakukan jika stress
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain ( misal marah, diam,dll ), sebutkan : ……………………………..
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
…………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda :
...............................................................................................................................
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS, sebutkan :
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
8. Tingkat perkembangan :
Usia : ………………………………., Karakterisrik : ……………………………...
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS FORMAT PENGKAJIAN PADA
IBU HAMIL

I. Biodata
A. Identitas Ibu
Nama :
Umur :
Agama :
Kebangsaan :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CN :
DX :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

B. Identas Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Kebangsaan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Riwayat Kesehatan Saat Ini

A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Riwayat Kesehatan Yang Lain

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

E. Riwayat Perkawinan

F. Riwayat Menstruasi

G. Riwayat Persalinan Yang Lain

H. Riwayat Ginekologi
 J. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi

2. Pola Euminasi

3. Pola Istirahat dan Tidur

4. Pola Kebersihan Diri

5. Pola Aktivitas

K. Riwayat Psikologis

L. Riwayat Sosial

M. Riwayat Spiritual

III. Pemerikasan Umum

a. K/U :
b. Kesadaran :
Td :
RR :
d. BB :
e. TTP :
f. C3P1A1 :
g. Gerakan janin (+) :

IV. Pemeriksaan Khusus

A. Inspeksi
Kepala : bersih dan rambut berwarna hitam, ketombe tidak ada
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Penyudara : simettis, benjolan (-), putting susu menonjol ke luar
Paru-paru : simetris, bunyi nafas teratur
Abdomen : tidak terdapat luka Op urea (-)

B. Palpasi
Leopoid I :
Leopoid II : DJJ = x/i
Leopoid III :
Leopoid IV :