Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA Nama :……………………………………………..

DINAS KESEHATAN Umur :…………………………………………….


UPT PUSKESMAS SITIUNG II Pekerjaan :…………………………………………….
Alamat: Jorong Padang Tengah I , Nagari Padukuan,Kec. Koto Salak
Alamat : …………………………………………….
Kode Pos : 27680 Email:hc_sitiung2@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT


Perlu istirahat Selama ( ) Hari terhitung Mulai Tanggal
Nomor:440 / / P-KES / SKD/ PKM-SIT.II/ /2020
s/d 2020 Karena Sakit.
Demikianlah agar yang berkepentingan maklum.
Nama :……………………………………………..
Umur :…………………………………………….
Sitiung II,…………………….. 2020
Pekerjaan :…………………………………………….
Dokter Pemeriksa
Alamat : …………………………………………….

Perlu istirahat Selama ( ) Hari terhitung Mulai Tanggal


(……………………………….)
s/d 2020 Karena Sakit.
Nip:
Demikianlah agar yang berkepentingan maklum.

Sitiung II,…………………….. 2020


Dokter Pemeriksa

(……………………………….)
Nip:

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA


SURAT KETERANGAN SAKIT DINAS KESEHATAN
Nomor:440 / / P-KES / SKD/ PKM-SIT.II/ /2020 UPT PUSKESMAS SITIUNG II
Alamat: Jorong Padang Tengah I , Nagari Padukuan,Kec. Koto Salak
Kode Pos : 27680 Email:hc_sitiung2@yahoo.co.id

Anda mungkin juga menyukai