Formulir A05 Katolik
Formulir A05 Katolik
A. SEKOLAH INDUK *) untuk Jenjang & Status Sekolah, silakan coret yang tidak perlu
Kecamatan ....................................................................................................................................................................................
Kota/Kab. ....................................................................................................................................................................................
Prov. ....................................................................................................................................................................................
Melalui formulir ini saya mengajukan pemutakhiran Data PTK saya, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah ini:
B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok
sesuai KK
NIK
sesuai KK
Nama Lengkap (tanpa gelar)
sesuai KK
Tempat Lahir
sesuai KK
Tanggal Lahir tgl: bln: th: J. Kelamin Laki-laki Perempuan
sesuai KK
Nama (tanpa gelar)
Ibu kandung
Jabatan Anda di Sekolah Induk *) pilih salah satu Fungsi PTK Guru Staf
Pengawas Skh Ka Lab Ka TU Ka Perpus Penjaga Skh T Kebun Kepegawaian PNS NonPNS
Ka Sekolah Laboran Bendahara Pustakawan Pesuruh KaProg
Sertifikasi Belum Sudah
WaKa Sekolah Teknisi Lab Staf TU Pengemudi T Kebersihan Keahlian Guru
( .................................................. )
NIP: ......................................... ( .................................................. )
Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga (KK), 1 Copy Ijazah SD, ver.201307160531
1 Copy Ijazah Pendidikan Tertinggi, 1 Copy SK Pengangkatan sebagai Pegawai Sekolah Induk.
Serahkan ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KATOLIK yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Telepon (+62-21) 3802012, 3811441, DITJEN BIMAS KATOLIK KEMENAG RI
3812913, 3920428, 3920437 https://simpatika.kemenag.go.id/katolik
ALUR DIAGRAM 06
PROSES REGISTRASI PTK BARU L1 oleh PTK