KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 0213811679

FORMULIR REGISTRASI GURU PAI

SIAGA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM KEMENAG RI

Saya yang beridentitas dan bertandatangan di bawah, adalah pegawai dari Sekolah Induk berikut:

A. SEKOLAH INDUK *) untuk Jenjang & Status Sekolah, silakan coret yang tidak perlu

Nama
....................................................................................................................................................................................
NPSN Jenjang TK/SD/SMP/SMA/SMK/SLB Status Negeri / SWASTA

Kecamatan
....................................................................................................................................................................................
Kota/Kab. ....................................................................................................................................................................................
Prov. ....................................................................................................................................................................................

Melalui formulir ini saya mengajukan pembuatan akun SIAGA, sesuai dengan data yang saya tulis di bawah ini:

B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

sesuai KK
NIK

Nomor KK
sesuai KK
Nama Lengkap (tanpa gelar)

sesuai KK
Tempat Lahir

sesuai KK
Tanggal Lahir tgl: bln: th: J. Kelamin Lakilaki Perempuan

Email

Ibu
kandung
Pendidikan (berijazah) Tertinggi pilih salah satu Th. Lulus SD

SD SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3

Jabatan Anda di Madrasah/Sekolah Induk *) pilih salah satu Fungsi PTK Guru Staf

Pengawas Skh Ka Lab Ka TU Ka Perpus Penjaga Skh T Kebun Kepegawaian PNS NonPNS
Ka Mad/Sek Laboran Bendahara Pustakawan Pesuruh KaProg
Sertifikasi Belum Sudah
WaKa Mad/Sek Tek. Lab Staf TU Pengemudi T Kebersihan Keahlian
Guru

*) Sekolah induk adalah Menyetujui, ....................., .............................

Sekolah Asal tempat Anda
bekerja sekarang. Ka. Sekolah Induk *) PTK yang mengajukan,

tempelkan foto 4×6

Anda di sini

( .................................................. )
NIP: ......................................... ( .................................................. )

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga (KK), 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Tertinggi, Copy SK Pembagian Tugas,.
1 Copy SK Awal dan Akhir Pengangkatan sebagai Pegawai Sekolah Induk
Serahkan ke Admin/Operator Kabupaten

.
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA