DAFTAR PESERTA ASSESMENT KOMPETENSI NASIONAL (AKM) SMA ….......................................................................................

KABUPATEN …................................................
Nama Sekolah : ….................................. Tahun Pelajaran : 2022 / 2023

NSS dan Nomor Rutin : …..................../ …............ Program Studi / Keahlian : MIPA

Status Akreditasi : …........................... Alamat : ….........................

Kode Rayon / Sub Rayon : …........................... No. Telepon : …..........................

Kurikulum Kelas Terakhir : …...........................

Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN

Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

DPU AKM 2022-2023 Page 1 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

10

DPU AKM 2022-2023 Page 2 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

11

12

13

14

15

16

DPU AKM 2022-2023 Page 3 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

17

18

19

20

21

22

DPU AKM 2022-2023 Page 4 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

23

24

25

26

27

28

DPU AKM 2022-2023 Page 5 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

29

30

31

32

33

34

DPU AKM 2022-2023 Page 6 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

35

36

37

38

39

40

DPU AKM 2022-2023 Page 7 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

41

42

43

44

45

46

DPU AKM 2022-2023 Page 8 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

47

48

49

50

51

52

DPU AKM 2022-2023 Page 9 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

53

54

55

56

57

58

DPU AKM 2022-2023 Page 10 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

59

60

61

62

63

64

DPU AKM 2022-2023 Page 11 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

65

66

67

68

69

70

DPU AKM 2022-2023 Page 12 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

71

72

73

74

75

76

DPU AKM 2022-2023 Page 13 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

77

78

79

80

81

82

DPU AKM 2022-2023 Page 14 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

83

84

85

86

87

88

DPU AKM 2022-2023 Page 15 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

89

90

91

92

93

94

DPU AKM 2022-2023 Page 16 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

95

96

97

98

99

100

DPU AKM 2022-2023 Page 17 of 18 SMAN ...............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

101

Nomor : REKAPITULASI …......................., Juli 2022

MENGESAHKAN TERDAFTAR DISETUJUI Kepala Sekolah,
a.n Kepala Dinas Pendidikan L = Orang L ………...Orang
Provinsi Sumatera Selatan P = Orang P ………...Orang
u.b Kabid SMA Jumlah = Orang …………...Orang
Kasi Kurikulum ….................................................
NIP.

Dr. PARMIN, S.Pd., MM.

NIP. 196611051997031001

DPU AKM 2022-2023 Page 18 of 18 SMAN ...............................

 DAFTAR PESERTA ASSESMENT KOMPETENSI NASIONAL (AKM) SMA ….......................................................................................

KABUPATEN …................................................
Nama Sekolah : ….................................. Tahun Pelajaran : 2022 / 2023

NSS dan Nomor Rutin : …..................../ …............ Program Studi / Keahlian : IPS

Status Akreditasi : …........................... Alamat : ….........................

Kode Rayon / Sub Rayon : …........................... No. Telepon : …..........................

Kurikulum Kelas Terakhir : …...........................

Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN

Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

DPU AKM 2022-2023 Page 19 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

10

DPU AKM 2022-2023 Page 20 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

11

12

13

14

15

16

DPU AKM 2022-2023 Page 21 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

17

18

19

20

21

22

DPU AKM 2022-2023 Page 22 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

23

24

25

26

27

28

DPU AKM 2022-2023 Page 23 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

29

30

31

32

33

34

DPU AKM 2022-2023 Page 24 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

35

36

37

38

39

40

DPU AKM 2022-2023 Page 25 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

41

42

43

44

45

46

DPU AKM 2022-2023 Page 26 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

47

48

49

50

51

52

DPU AKM 2022-2023 Page 27 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

53

54

55

56

57

58

DPU AKM 2022-2023 Page 28 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

59

60

61

62

63

64

DPU AKM 2022-2023 Page 29 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

65

66

67

68

69

70

DPU AKM 2022-2023 Page 30 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

71

72

73

74

75

76

DPU AKM 2022-2023 Page 31 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

77

78

79

80

81

82

DPU AKM 2022-2023 Page 32 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

83

84

85

86

87

88

DPU AKM 2022-2023 Page 33 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

89

90

91

92

93

94

DPU AKM 2022-2023 Page 34 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

95

96

97

98

99

100

DPU AKM 2022-2023 Page 35 of 18 SMAN .............................

 Nomor Tempat dan Nomor dan Nopes UN
Kurikulum
Jenis
No Induk NISN Nama Peserta L/P Nama Orang Tua Alamat Siswa Agama Tahun Ijazah Siswa Jenjang Prodi NPSN (KTSP/K13/
Ketunaan
Pas Photo
Tanggal Lahir K13Rev
Siswa Sebelumnya Sebelumnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 12 12 13

101

Nomor : REKAPITULASI …......................., Juli 2022

MENGESAHKAN TERDAFTAR DISETUJUI Kepala Sekolah,
a.n Kepala Dinas Pendidikan L = Orang L ………...Orang
Provinsi Sumatera Selatan P = Orang P ………...Orang
u.b Kabid SMA Jumlah = Orang …………...Orang
Kasi Kurikulum ….................................................
NIP.

Dr. PARMIN, S.Pd., MM.

NIP. 196611051997031001

DPU AKM 2022-2023 Page 36 of 18 SMAN .............................