MODUL PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS II

TIM KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA : Fiska andriyani

NPM : 18.14201.30.08

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
PALEMBANG
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

MODUL PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

MATERNITAS II

Oleh :
Ns. Sutrisari Sabrina Nainggolan, S.Kep., M.Kes., M.Kep.

NIDN. 02.240386.01

Mengetahui,
Plt. Ketua Program Studi Sarjana Keperawatan

Ns. Kardewi, M.Kes.

NIDN. 0227038303
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

DATA UMUM KLIEN

Inisial Klien : Ny. H Inisial Suami : Tn. H

Usia : 25 thn Usia :27 thn
Status Perkawinan : kawin Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan : wira swata
Pendidikan terakhir : SLTA Pendidikan Terakhir : SLTA

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa saat hamil : rutin 8 x
2. Masalah kehamilan : sakit punggung, mudah lelah, pusing

Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan : spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EF, EV) : (spontan)
SCa/i ................ Tgl/jam : 23-3-2021 09:10 wib.

2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB : perempuan 3,455gr, 47cm A/S

3. Perdarahan 500cc
4. Masalahdalampersalinan : tidak ada

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi:-saat haid tidak nyeri, pertama haid umur 12 th, Ginekologilamanya
haid 1 minggu berwarna merah.
2. Riwayat KB : tidak ada
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G1P1A0 Bayi rawat gabung : ya/tidak

Jika tidak alasan ............................................................................................

Keadaan umum: baik kesadaran: kompos mentis BB / TB : 64 kg/ 165 cm

Tanda vital

Tekanan darah : 120/80mmHg

Nadi : 80x/mnt
Suhu : 37,20C
Pernapasan : 22x/mnt

Kepala : pasien mengatakan tidak ada rambut rontok

Mata : pasien mengatakan bisa melihat dengan jelas
Hidung :pasirn mengatakantidak ada polip
Mulut : pasien mengatakan tidak ada sariawan
Telinga : pasien mengatakan bisa mendengsr dengan baik
Leher : tidak ada bekas luka
Masalah khusus Dada : tidak ada

Jantung : tidak ada

Paru : tidak ada
Payudara : pasien mengatakan tidak ada nyeri pada payudara
Puting susu : pasien mengatakan ada
Pengeluaran ASI : ada

Masalah khusus: tidak ada

Abdomen

Involusi uterus : umbilikus

Fundus uterus :setinggi umbilikus
kontraksi: 3/10 x /menit
posisi:miring dan terlentang
Kandungan kemih: lebih dari 3000 liter
 Diastasisrektusabdomis ...........x................cm

Fungsi pencernaan :baik

Masalah khusus : tidak ada
Perineum dan Genital

Vagina:

integritas kulit: baik

edema: tidak

memar: tidak

ruptur: blateral

hematom :tidak ada

Perineum : utuh/episiotomi/ruptur Tanda REEDA

R : Kemarahan : ya/tidak

E : Bengkak : ya/tidak

E : echimosis : ya/tidak

D:discharge:serum/pus/darah/
tidak ada
A : aproximate : baik/tidak

Kebersihan : baik

Lokia Jumlah
Jenis/ arna: merah terang
w
Konsistens : tidak ada
i
Bau : amis
Hemorhoid : Derajat
...................lokasi................
Berapa lama.........nyeri : ya / tidak
Masalah : tidak ada
Khusus
 Ekstremitas

Ekstremitas atas : ya / tidak

Eskstremitas bawah :

Edema : ya/tidak, lokasi.

Varises : ya / tidak, lokasi .

Tanda homan : + / -

Masalah Khusus : tidak ada

Eliminasi

Urine : Kebiasaan BAK BAK Saat ini2-3 kali nyeri : ya / tidak

BAB : Kebiasaan BAB: 1 hari 1 kali nyeri : ya / tidak
Masalah Khusus : tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur :kebiasaan tidur, lama lebih kurang 8 jam, frekuensi

Pola tidur saat ini 2 jam Keluhan ketidaknyamana : ya / tidak, lokasi

Sifat................................... Intensitas ..............................................
Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi: sudah normal

Latihan/senam:
Masalahkhusus:tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : baiknafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : cukup/kurang
Masalahkusus:tidak
ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis :
 Penerimaan terhadap bayi : ................................................................... Masalah
Khusus : ................................................................... Kemampuan Menyusui
: ...................................................................

TERAPI
Nama Klien : Ny. H
No. MedReg :
Ruang : Cempaka
Hari/Waktu :
Jenis Kelamin : perempuan
Shift :

Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan/Jenis Indikasi

Inj. Ceptriacone 2x2 gr

Inj. Furamin

Asmet 3x1

Capotaksim Ekxtra

Capodroksil 2x1

Dopanet 3x500

Prenamia 1x1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Klien: Ny. H No. MedReg:
Ruang : cempaka Hari/Waktu:
JenisKelamin:perempua Shift:
n
Tgl Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
 ANALISA DATA
Nama Klien :NY. H
No. MedReg :222188
Ruang : cempaka
Hari/Waktu :
Jenis Kelamin: Perempuan
Shift :

ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
Ds: Ansietas Koping kurang efektit
- ibu mengatakan takut menghadapi
persalinan
Do:
ibu tampak kesakitan hasil
TD: 120/80
DS : Resiko infeksi Trauma
- Pasien mengatakan takut untuk
berjalan
- Pasien mengatakan mengganti
pembalut 2x/hari

DO :
- Kesadaran : compos mentis -TTV
:
TD : 110/70 mmHg
N : 92 x/i
S :36,8OC
R : 22 x/i
- Tidak ada kemerahan
- Kerekatan jahitan kuat
- Terdapat darah warna terang
- Lochea rubra
- Ekimosis
- Bau : seperti darah biasa dan
tidak busuk.
- Leukosit : 7.800 mm3
DS: Kurang Kurangnya informasi
pengetahuan tentang perawatan
- Klien mengatakan belum
post partum.
mengetahui tentang cara
perawatan post partum
- Klien mengatakan belum
mengetahui tentang cara
perawatan payudara
 - Klien mengatakan ingin
mengetahui manfaat lebih dari
ASI.
- Klien mengatakan belum tahu
akan memakai KB apa setelah
melahirkan ank pertamanya.
DO
- Klien tampak bingung
- Klien tampak banyak bertanya
- Klien banyak menggeleng saat di
Tanya

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. ansietas

2.kurang pengetahuan
3. resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Ansietas berhubungan dengan koping kurang efektit
b) Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit.
c) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan post
partum.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : ny.H
No. MedReg : 222188
Ruang :
Hari/Waktu :
Jenis Kelamin : Perempuan
Shift :

TGL/JAM Dx. KEPERAWATAN Tujuan (NOC) Intervensi nic

1. G1 P1 A0 hamil 1.Edukasi tentang proses 1.beritahu ibu hasil
aterminpastu kala 1 persalinan pemeriksaan
fase laten jthpreskep 2.posisi yang nyamanpada 2.atur posisi pasien
Masalah: cemas saat melahirkan 3. Libatkan keluarga untuk
menghadapi persalinan 3.dukungan suami dan mendampingi ibu pd saat
keluarga kepada ibu persalinan
Ds: ibu mengatakan
4.asupan nutrisi dan cairan 4. Memberikan asupan
takut menghadapi
5.observasi vital sign nutrisi dan cairan
persalinan 6. Observasi kemjuan 5. Siapkan peralatan partis
Do: ibu tampak persalinan set, ibu dan bayi
kesakitan hasil 6. Lakukan pemeriksaan vital
Td:120/80 sign
7. Lakukan observasi
kemajuan persalinan
2. Dx:G1 P1 A0 hamil 1.informasi mengenai hasil 1.beritahu ibu hasil
antrm dan inpartu kala pemeriksaan pemeriksaan
II
Masalah: tidak ada 2.dukungan suami dan 2.hadirkan keluarga/suami
Ds: ibu mengatakan ada keluarga
3. Atur posisi ibu setengah
rasa ingin ngeden
3.posisi pada saat bersalin duduk
Do:- preneum
menonjol, vulva 4.asuhan persalinan normal 4. Lakukakasuha persalinan
membuka, tampak normal
kepala di vulva 5.observasi vital sign
 5 lakukan observasi vital sign

1.informasi mengenai hasil 1.memberi tahu hasil

Dx. P1 A0 kala III
pemeriksaan pemeriksaan
3. Ds: ibu mengatakan
mules dan letih 2. Manajemen aktif III 2. Lakukan manajemen aktif
Do:- bayi lahir spontan, kala III
bagian bawah teraba 3. IMD
keras, plasenta belum 3. IMD
4. Observasi ttv
lahir, tali pusat
4.observasi ttv
memanjang. 5: observasi kontraksi dan
masalah pengeluaran datah 5. Observasi kontraksi dan
jumlah pengeluarsn darah.

1,Pemeriksaan tfu,
1.observasi tfu dan vital sign.
Dx: p1 A0 dengan kala melakukan penjahitan. Pd
Informadi hasil
IV daerah loserasi
pemeriksaana
4. Masalah: tidak ada
2.pemeriksaan ttv dan
Ds:ibu mengatakan 2. Vulva hygiene
jumlah pengeluaran darah
masih mules
Do:kontraksi uterus 3.edukasi perawatan luka
3. Lakukan penimbangan dan
masih baik 4. Edukasi pemberian asi pengukuran antropometei
Tfu: 2 jari di bawah pada bayi
eklusif
pusat
4.beri salep mata dan
ultraminkl pada bayi

5.ajarkan ibu dan keluarga

cara masase uterus & vulva
hygiene

6. Bersihkan ibu dengan air

7.berikan ibu asupan nutrisi

8.bersihkan peralatan partus

set

9. Ajarkan ibu untuk

memberiksn asi sesering
mungkin.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :NY. H
No. Med Reg :222188
Ruang : Cempaka
Hari/Waktu :
Jenis Kelamin :Perempuan
Shift :

N Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

o tanggal

1 Rabu / Ansieta 1.beritahu

ibu hasil S : S:
24 s b/d
pemeriksaan -pasien
febuar koping
2.atur posisi mengataka
i kurang
pasien n lebih
2021 efektif
3. Libatkan tenang
keluarga setelah
untuk melahirkan
mendamping
i ibu pd saat
persalinan TTV :
4. Td : 120/80
Memberikan mmHg
asupan N : 84
nutrisi dan x/menit
cairan S : 36,5
5. Siapkan R : 20
peralatan x/menit
partis set, ibu
dan bayi
6. Lakukan
pemeriksaan
vital sign
7. Lakukan
observasi
kemajuan
persalinan
Resiko 1. Memantau suhu
tubuh S
infeksi b/d
2. Membersihkan Pasien mengatakan nyeri pada
trauma : luka jahitan
lingkungan
jaringan setelah dipakai - Pasien mengatakan masih
pasien lain tampak takut membersihkan
atau - area organ intim nya.
3. Mempertahankan
kerusakan Pasien tampak hanya menyiram
teknik
dengan air pada saat melakukan
kulit. isolasi
- vulva hygiene.
4. Membatasi
pengunjung bila Tanda-tanda REEDA (-)
perlu O Keadaan luka basah
5. Menginstruksikan Tampak ada 5 jahitan
pada pengunjung : Tidak ada kemerahan
untuk mencuci - Lochea rubra
tangan saat - Jahitan kuat merekat di perineum
berkunjung dan
- Terdapat darah merah terang
setelah
-
berkunjung
meninggalkan - TTV
TD :-1 TD :120/80mmHg
pasien
6. Menggunakan - N : 84x/menit
S : 36,5
sabun
antimikrobia untuk
R : 20x/menit
cuci tangan
7. Mencuci tangan
R -Masalah belum teratasi
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
: menontrol infeksi
kperawatan
Mengobservasi luka episiotomi
8. Menggunakan
Menganjurkan pasien untuk
baju, sarung
ambulasi
tangan sebagai
alat pelindung -
9. Mempertahankan -
lingkungan aseptik
selama
pemasangan alat
10. Meningktkan
intake nutrisi
11. Memberikan
terapi antibiotik
bila perlu
 12. Melakukan
perawatan
perineum untuk
mengurangi
resiko infeksi
13. Melihat kondisi
luka/ insisi

Kurang 1. Memberikan S Pasien mengatakan masih belum

penilaian tentang paham cara mengenai cara
pengetahu
tingkat : perawatan post partum.
an b/d pengetahuan - Pasien mengatakan belum paham
pasien tentang tentang cara perawatan
kurangnya
proses penyakit payudara. Pasien sudah
informasi yang spesifik - mengetahui sedikit cara perawat
2. Menyediakan perineum dengan benar
tentang
informasi pada - Pasien mengatakan ingin
perawatan pasien tentang mengetahui manfaat lebih
post kondisi, dengan tentang
cara yang tepat - A
partum. yaitu dengan S
memberikan I
informasi kepada
pasien mengenai
O
cara perawatan
:
post partum, cara Pasientampak memperhatikan
perawatan -
Pasientampak mempraktekkan
payudara, manfaat -
caranya
asi, macam-macam
kb.
3. Mendukung pasienA: Ma - Masalah belum teratasi
untuk A
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion - Meningkatkan
dengan cara yang P pengetahuan pasien
tepat atau
diindikasikan
4. Menyakan ke
pasien pasien
mengenai tanda
 dan gejala yang
belum di ketahui
untuk melaporkan
pada pemberi
perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat.

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : NY.H
No. MedReg :222188
Ruang :
Hari/Waktu :
Jenis Kelamin : Perempuan
Shift :

Dx. Keperawatan Tanggal & Jam Evaluasi Paraf

23-02-2021 S: pasien
mengatakan
cemas melahirkan
O: - pasien tampak
takut

A: masalah nyeri
belum teratasi
P: kolaborasi
pemberian
analgetik

S: pasien
mengatakan sudah
tidak cemas lagi
O: klien tampak
sudah tampak
senang
A: resiko infeksi
tidak ada
P: tindakan
dihentikan
24-02-2021