Petunjuk pengisian :

Beri tanda silang (x) pada kolom yang sesuai mengenai pendapat responden setelah
mendapat pelayanan di Poliklinik penyakit dalam RSUD Prof. Dr. H. M. Chatib Quzwain.

Skor 1 : Anda menganggap tidak puas (TP)

Skor 2 : Anda menganggap kurang puas (KP)

Skor 3 : Anda menganggap puas (P)

Skor 4 : Anda menganggap sangat puas (SP)

KUESIONER KEPUASAN/KINERJA PELAYANAN

No Pernyataan Jawaban
TP KP P SP
Responsiveness ( Daya Tanggap)
1. Dokter memberi penjelasan
tentang penyakit pasien
2. Perawat memperhatikan
kebutuhan dan keluhan pasien
3. Dokter memberikan
kesempatan bertanya pada
pasien
4. Perawat bersikap ramah dan
sopan
5. Perawat menginformasikan
kepada pasien tentang kepastian
waktu pemeriksaan
Reability (Handal)
1. Prosedur penerimaan pasien
dilayani secara cepat dan tidak
berbelit – belit
2. Kesiapan dokter melayani
pasien setiap saat
3. Kesiapan perawat melayani
pasien setiap saat
4. Dokter datang tepat waktu
Assurance (Jaminan)
1. Perawat mampu menjawab
pertanyaan pasien
2. Dokter menumbuhkan rasa
percaya diri pada pasien
3. Pasien merasa aman sewaktu
berobat
4. Kerahasiaan pasien terjaga
selama berada di ruang rawat
 jalan
Empaty (Empati)
1. Dokter berusaha menenangkan
rasa cemas pasien terhadap
penyakit yang dideritanya
2. Perawat meluangkan waktu
khusus untuk berkomunikasi
dengan pasien
3. Waktu untuk berkonsultasi
keluarga pasien terpenuhi
4. Dokter menghibur dan
memberikan dorongan kepada
pasien supaya cepat sembuh
dan mendoakan mereka
Tangible (Bukti Nyata)
1. Ruang rawat jalan tertata rapi,
bersih dan nyaman
2. Lingkungan parkir teratur dan
aman
3. Petunjuk arah/ ruangan dalam
lingkungan
4. Kursi menunggu pasien
poliklinik penyakit dalam cukup
memadai
5. Tersedia kursi roda/ troli untuk
membawa pasien ke poliklinik
penyakit dalam