LAMPIRAN 1

LEMBAR PERMOHONAN UNTUK MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,

Saya sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi,
bernama Stella Rossa akan melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Tingkat
Kepuasan Pasien Jaminan Kesehatan Nasional Terhadap Pelayanan di Poliklinik
Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. H. M. Chatib Quzwain Tahun 2016” sebagai syarat
akhir kelulusan Sarjana Kedokteran.
Adapun tujuan penelitian ini untuk mengetahui Gambaran Tingkat Kepuasan
Pasien Jaminan Kesehatan Nasional Terhadap Pelayanan di Poliklinik Penyakit Dalam
RSUD Prof. Dr. H. M. Chatib Quzwain Tahun 2016. Maka dengan ini kami mohon
kesediaan dan bantuan Bapak/Ibu/Saudara untuk dapat memberikan informasi dengan
menjawab/mengisi kuesioner berikut ini. Semua keterangan dan jawaban yang diperoleh
semata-mata hanya untuk kepentingan penelitian dan dijamin kerahasiaannya. Oleh sebab itu
jawaban yang Bapak/ Ibu/ Saudara berikan besar sekali artinya bagi kelancaran penelitian
ini.
Demikianlah informasi penelitian ini kami buat, atas kesediaan dan bantuan
Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan terima kasih.

Sarolangun, ...................................

Stella Rossa
LAMPIRAN 2

LEMBARAN PERSETUJUAN
MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah dijelaskan maksud dan tujuan penelitian, maka saya bersedia untuk menjadi
responden dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari Stella Rossa dengan judul
“Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien Jaminan Kesehatan Nasional Terhadap
Pelayanan di Poliklinik Penyakit Dalam RSUD H. M. Chatib Quzwain Tahun 2016”.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden penelitian tersebut
dengan catatan sewaktu-waktu saya bisa mengundurkan diri apabila merasa tidak mampu
mengikuti penelitian ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun juga.

Sarolangun, ...................................

Responden