FORMULIR PENGISIAN DATA PRODI

DIII KEPERAWATAN
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Bengkulu 2020

Photo 4×6

I Data Pribadi
Nama
Nama Panggilan
NPM
Tempat, tanggal lahir
Agama

Alamat

Alamat domisili / sekarang

Asal Sekolah

Riwayat Pendidikan

Fakultas
Program studi (Prodi)

Alasan memilih prodi

Motto Hidup

Email / Facebook
 Nomor hp aktif

Pengalaman Organisasi

Prestasi

Penyakit yang diderita

II. Data Orangtua

Nama Ayah
Umur Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan/tahun Ayah
Nomor hp Ayah
Nama Ibu
Umur Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan/tahun Ibu
Nomor hp Ibu

Alamat orangtua

III. Data Wali / Saudara yang bisa dihubungi di Bengkulu

Nama
Umur
Pekerjaan
Nomor hp

Alamat

Bengkulu, 2020

Yang Menyatakan,

( )