Pengkajian Jiwa

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/,email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
lampiran 1
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK
STIKES SANTA ELISABETH MEDAN
RUANGAN RAWAT :-
TANGGAL DIRAWAT : 26 september 2019
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. M (P)

Tanggal pengkajian : 2 oktober 2019
Umur : 19 tahun
RM No : -
Informan : keluarga dan pasien
II. ALASAN MASUK
Keluarga mengatakan klien sering mendengar bisikan untuk membunuh ibunya, sejak dua
bulan terakhir perilaku klien berubah, lebih sering berdiam diri di kamar, tidak mau
makan,jarang mandi, tidak mau melakukan pekerjaan apapun. Klien hanya tidur- tiduran
dikamar, setelah lulus SMA klien belum pernah bekerja
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

√ tidak ya
2. Pengobatan sebelumnya.
berhasil kurang berhasil tidak berhasil
1. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Ananiaya fisik - - - - - --
Ananiaya seksual - - - - - -
Penolakan - - √ - - -
MEDAN-0618214020-0618225509
Kekekerasan dalam keluarga - - - - - -
Tindakan kriminal -- - - - - -
Jelaskan no.1.2.3. : klien belum pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,
klien pernah mendapat penolakan dari ibunya dimana ibunya melarang klien untuk
bergaul dengan temannya nn. J.
Masalah keperawatan :
2. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya √ Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
________________ __________________ ___________________________
________________ __________________ ___________________________
3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien merasa kecewa kepada ibunya, karena ibu klien pernah berjanji akan membelikan sepeda
bila klien mendapatkan peringkat pertama waktu sd tetapi ibu klien mengingkari janjinya
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/ 80 mmHg N :20 x/ i S : 36,8ºc P:80 x/i
2. Ukur : TB : BB:
3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak
Jelaskan : _____________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
MEDAN-0618214020-0618225509
Jelaskan : _______________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien tidak menjelaskan bagian tubuh yang ia sukai dan
tidak disukai
b. Identitas : klien tidak menjelaskan posisi atau status sebelum
dirawat di rumah sakit.
c. Peran : klien tidak menjelaskan tugas dan peran yang diemban
dan kemana saja pasien melaksanakan tugasnya
d. Ideal diri : klien tidak menjelaskan harapan terhadap tubuh, posisi
terhadap lingkungan, terhadap penyakitnya.
e. Harga diri : Klien memliki teman dekat namun ibu klen melarangnya
untuk bergaul dengtan temannya
Jelaskan :perasaan berbeda dengan orang lain
Masalah keperawatan : Isolasi diri
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : ada teman dekat namun ibunya
melarang bergaul
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : tidak berperan dalam kelompok
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : menutup diri untuk orang lain
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : badan klien tercium bau, rambut kotor, berminyak, lengket dan
berkutu, mata kotor, wajah berminyak dan pakaian berantakan.
Masalah keperawatan : deficit perawatan diri
MEDAN-0618214020-0618225509
Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
√ Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : klien tidak komunikatif, tidak mau menatap lawan bicara, dan
klien juga mengatakan bahwa dirinya tertutup sesekali klien terlihat diam dan menatap
kesuatu arah.
Masalah keperawatan : gangguan pola komunikasi verbal
Aktivitas motorik :
tegang √ lesu √ Gelisah Agitasi
Tik √ Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : klien hanya tiduran dikamar, malas berinteraksi,
Tidak mau melakukan kegiatan sehari-hari, setiap klien melihat
wanita berumur 40 tahun keatas klien selalu menatap tajam kearah wanita tersebut
Masalah keperawatan : kelemahan aktivitas
2. Alam perasaaan
Sedih √ Ketakutan Putus asa Khawatir Gembiraberlebihan
Jelaskan : klien ketakutan mengatakan takut dan benci karena sering

mendengar suara yang menertawainya dan mengejeknya dan suara yang menyuruh untuk
membunuh ibunya, klien terlihat diam dan menatap kesuatu arah, klien sering mondar
mandir.
Masalah keperawatan : ketakutan
3. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai
Jelaskan : setiap klien melihat wanita berumur 40 tahun keatas klien selalu
menatap tajam kearah wanita tersebut
Masalah keperawatan : menarik diri
4. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak koorperatif Mudah tersinggung
√ Kontak mata (-) Defensive √ curiga
Jelaskan : kontak mata tidak ada, klien melihat ke suatu arah dan menatap
tajam jika melihat ibu yang berusia 40 tahun keatas
Masalah keperawatan : komunikasi in efektif
MEDAN-0618214020-0618225509
5. Persepsi
√ Pendengar √ Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : klien terlihat seolah olah Mendengar sesuatu dan melihat
Kesuatu arah
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran dan
penglihata
6. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/ persevarasi
Jelaskan :
7. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondri
√ Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatic Kebesaran √ Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar piker Kontrol pikir

Jelaskan : perasaan asing terhadap orang lain dan lingkungan
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir
Tingkat kesadaran
√ Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat orang
Jelaskan : tidak dapat berkonsentrasi.
Masalah keperawatan : kognitif in efektif
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih √ Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien tidak selalu memandang kesuatua arah

Masalah keperawatan : konsep diri inefektif
Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : belum terkaji
MEDAN-0618214020-0618225509
Masalah keperawatan : tidak terkaji
8. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : belum terkaji
Masalah keperawatan : tidak terkaji
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Jelaskan :
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ____________________ s/d____________________
Bantuan minimal : ___________________s/d______________________
Bantuan minimal/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya tidak
Perawatan pendukung √ Ya tidak
Jelaskan :
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya √ tidak
Menjaga kerapian rumah Ya √ tidak
Mencuci pakaian Ya √ tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak
Jelaskan :
9. Kegiatan diluar rumah
MEDAN-0618214020-0618225509
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan :
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif √ Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya__________________ √ Lainnya _ berdiam didalam
kamar_______________
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok spesifik_________________
Masalah dengan perumahan fisik
Masalah dengan pendidikan. spesifik________________________
Masalah dengan pekerjaan. spesifik____________
√ Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik klien takun mendengar
suara yang menertawai dan mengejeknya bahkan suara itu menyuruh untuk
membunuh ibunya
Masalah ekonomi .spesifik________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan. spesifik________________
Masalah dengan diri sendiri_________________________________
Masalah keperawatan : isolasi sosial
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Foktor presipitasi Penyakit fisik
√ Koping Obat-obatan
Lainnya ______________________________________________
Masalah keperawatan koping individu inefektif

MEDAN-0618214020-0618225509
Analisis Data
Data Masalah
Subjektif Isolasi sosial (menarik diri)
● keluarga Nn. M Mengatakan klien lebih

sering berdiam dikamar
● keluarga Nn. M mengatakan klien tidak Pohon masalah

mau makan
Resiko menciderai resiko pembunuhan
● keluarga Nn. M mengatakan klien jarang orang lain

mandi
pndenganran
● keluarga nn. M mengatakan klien hanya
tidur tiduran Halusinasi D. perawatan diri
● klien nn. M mengatakan takut dan benci penglihatan

karena mendengarkan suara yang
menertawai dan mengejeknya dan suara itu
menyuruh untuk membunuh ibunya Isolasi sosial (problem)
● klien nn. M mengatakan bahwa dirinya
tertutup
Harga diri rendah

MEDAN-0618214020-0618225509
Objektif
● Nn. M bicara dengan suara lemah dan
berbicara sendiri
● Nn. M sering mondar mandir
● Nn. M tidak mau menatap lawan bicara
koping in efektif (penyebab)
● Nn. M tidak mampu berkonsentrasi
● Nn. M tampak tidak komunikatif
● Nn. M tampak apatis terhadap lingkungan
● Nn.m tampak melihat kesuatu arahseolah
olah melihat dan mendengar sesuatu
XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : skizofrenia
Terapi medik :-
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Isolasi sosial : menarik diri
Gangguan harga diri: harga diri rendah
Gangguan persepsi sensori: halusinasi
Deficit perawatan diri

Pengkajian Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK STIKes SANTA ELISABETH

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

TANGGAL DIRAWAT : 26 september 2019

Inisial : Nn. M (P)

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

1. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Kekekerasan dalam keluarga - - - - - -

2. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

VI. STATUS MENTAL

√ Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : klien ketakutan mengatakan takut dan benci karena sering

Nihilistic Sisip pikir Siar piker Kontrol pikir

Jelaskan : klien tidak selalu memandang kesuatua arah

Masalah keperawatan : tidak terkaji

8. Daya tilik diri

Mencuci pakaian Ya √ tidak

Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Masalah keperawatan koping individu inefektif

Subjektif Isolasi sosial (menarik diri)

● keluarga Nn. M Mengatakan klien lebih

● keluarga Nn. M mengatakan klien tidak Pohon masalah

● keluarga Nn. M mengatakan klien jarang orang lain

● klien nn. M mengatakan takut dan benci penglihatan

Harga diri rendah

XI. ASPEK MEDIK

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Anda mungkin juga menyukai