LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN NYAMAN DAN NYERI

DI RUANG CEMPAKA 3

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun oleh:

MUHAMMAD SHOFIYUDDIN

P1337420616022

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. A DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN DAN NYERI DI RUANG CEMPAKA 3

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Tanggal Pengkajian: 01 November Ruang/Nomor : Cempaka

2017 3/F1

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 53 tahun
c. Alamat : Loram Kulon 02/02 Jati Kudus
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Tanggal masuk : 30 Oktober 2017
g. Diagnosa medis : Nyeri pada supra pubis
h. Nomor register : 708.358

2. Biodata Penanggungg jawab

a. Nama : Tn.S
b. Umur : 53 tahun
c. Alamat : Loram Kulon 02/02 Jati Kudus
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan klien : Pasien sendiri

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh merasa nyeri pada bagian supra pubis pasca operasi

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu, yang dirasakan saat

berkemih. Nyeri dirasakan di area suprapubis yang dirasakan seperti

teriris-iris selama 1-2 menit dengan skala 4. Klien juga mengeluh

mengalami kencing berwarna merah dari awal hingga akhir berkemih,

kencing keluar menetes-netes yang menyebabkan klien merasa tidak puas

saat berkemih. Dan pada akhirnya klien dirawat dirumah sakit pada

tanggal 30 November 2017 didiagnosa yaitu batu buli dan menjalani

operasi pada tanggal 01 November 2017

Pada saat dikaji tanggal 01 November 2017, klien nampak gelisah

dan berusaha untuk menceritakan semua yang dialaminya dengan harapan

dapat cepat sembuh. Klien mengatakan belum BAB sejak masuk di RS,

klien masih mampu mememenuhi kebutuhan sehari-harinya.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien pernah dirawat dan sudah dua kali menjalani operasi di RS

tepatnya pada tahun 2010 yang lalu dengan keluhan yang sama.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan
klien. Anggota keluarga juga tidak memiliki penyakit kronis seperti TBC,
DM atau penyakit kronis lainnya.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi kesehatan

 Pasien mengatakan bahwa pasien sering merasakan nyeri ketika pasien
melakukan BAK pada area post operasi pada bagian supra pubis.
2. Pola nutrisi & metabolism
Sebelum sakit, klien makan dengan teratur 3 kali sehari dan porsi yang
normal. Klien minum sekitar6-8 gelas per hari.
Sesudah sakit klien mendapatkan diet normal. Makan sebanyak tiga
kali sehari dan tidak ada kendala dalam mengkonsumsinya.
3. Pola eleminasi
Sebelum sakit, klien BAB 1x sehari, konsistensi lunak, warna normal.
Klien BAK 4 kali sehari, urine berwarna kuning.
Setelah operasi, pola eliminasi klien menggunakan kateter dalam BAK
dan klien belum pernah BAB setelah operasi
4. Pola istirahat & tidur
Sebelum klien biasa istirahat cukup dan tidak mengalami gangguan
tidur, namun setelah operasi pasien sering mengalami nyeri pada
malam hari dan pasien mengeluh susah tidur.
5. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit, klien beraktivitas seperti biasa menjadi seorang pranata
cara dalam pernikahan. Setelah masuk rumah sakit, aktivitas klien
menjadi sedikit dan hanya berbaring di tempat tidur..
6. Pola peran & hubungan
Klien di dalam keluarganya berperan sebagai seorang ayah. Di
lingkungannya klien sebagai seorang pranatacara pernikahan.
hubungan dengan sesama pasien terjalin dengan baik.
7. Pola presepsi sensori
Saat dikaji, Klien sadar dan mudah diajak komunikasi, dapat
berinteraksi dengan sekitar.

8. Pola persepsi diri/konsep diri

 Keyakinan untuk sembuh dapat dilihat dari diri pasien.
9. Pola Seksual & reproduksi
Pasien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah dan memiliki 4
orang anak. Sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan aktivitas
seksualnya. Selama sakit pasien tidak melakukan aktivitas seksual
karena dirawat inap dan keterbatasan gerak.
10. Pola mekanisme koping
Sebelum sakit pasien mengatakan kalua ada masalah selalu terbuka
dengan anggota keluarganya, dan diselesaikan bersama-sama.
Setelah sakit, pasien mengatakan stress karena tidak mampu untuk
bekerja tetapi ia masih bisa terbuka dengan keluarganya karena
menurut pasien setiap masalah ada solusinya.
11. Pola nilai & Kepercayaan
Pasien beragama islam. Sebelum sakit, pasien mengatakan ia
menjalankan ibadah sholat 5 waktu dengan berdiri, namun setelah
sakit pasien beribadah di tempat tidur.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Data Subyektif
Pasien mengeluh lemas dan nyeri di seluruh tubuhnya
2. Data Obyektif
a. Keadaan : Lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda- Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/80
 Nadi : 82 kali/menit
 Pernapasan : 26 kali/menit
 Suhu : 36,5 º C
d. Kepala : kepala pasien normal, tidak ada
pembengkakan
e. Rambut : kusam dan kering, berwarna hitam
 f. Mata : Konjungtiva palpebra pucat
g. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret, dapat
mencium bau dengan normal.
h. Telinga : Simetris, bersih dan tidak ada penumpukan
serumen, pendengarannya masih normal
i. Mulut : Gigi sedikit kuning dan mukosa bibir
kering.
j. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena
jugularis
k. Abdomen : inspeksi = bentuk perut tidak simetris
atau buncit
l. Ekstermitas : ekstremitas atas dan bawah klien normal,
simetris, dan tidak ada oedema.
m. Kulit : kulit klien berwarna coklat matang dan
keadaan kulit bersih

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14,5 g/dl 14.0 – 18.0

Eritrosit 5.08 Jt/ul 4.5 – 5.9

Hematokrit 46,1 % 40-52

Trombosit 253 10^3/ul 150-400

Leukosit H 14,7 10^3/ul 4.0 – 12.0

Netrofil H 82,9 % 50 – 70

Limfosit L 10,7 % 25 – 40
 Monosit 5,2 % 2–8

Eosinofil L 0,3 % 2–4

Basofil 0,4 % 0–1

MCH 28,5 pg 27.0 – 31.0

MCHC L 31,5 g/dL 33.0 – 37.0

MCV 90,7 fL 79.0 – 99.0

RDW 12,8 % 10.0 – 15.0

MPV 8,0 fL 6.5 – 11.0

PDW L 8,3 fL 10.0 – 18.0

KIMIA KLINIK

Ureum 30,4 Mg/dl 19 – 44

Kreatinin 0,9 Mg/dl 0.6 – 1.3

G. PROGRAM TERAPI
 Ceftriacon 1 x 2 gr
 Paracetamol 2 x 2 gr
 Harnal 1x1 gr
H. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Daftar Masalah TTD

1 01 Data Batu Buli Gangguan rasa nyaman

November Subjektif: dan nyeri b.d luka
2017 Klien pasca operasi dibagian
Pukul 19.00 mengat Proses supra pubis
akan pembedahan/
nyeri mengembalikan
pada daerah bedah
luka keposisi semula
operasi
yaitu
diperut
bagian
bawah Terputusnya
(supra kontinuitas
pubis), jaringan
dibawa abdomen
h pusat,
nyeri
terasa
menusu
k,
terasa Proses inflamasi
pedih
dan
panas

Data
 Objektif:
TD: 110/80
Peningkatan
Nadi: 82
Nociceptor/
kali/menit
rangsang nyeri
SPO2: 99%

Nyeri akut

II. DAFTAR MASALAH

No Tanggal/Ja Data fokus Masalah Tanggal TTD

m Keperawatan Teratasi
1 01  Data subjektif Gangguang rasa 2
November Pasien nyaman dan nyeri November
2017 mengeluh 2017
Pukul 19.00 lemas karena
sudah tidak
makan selama
3 hari dan
nyeri di
seluruh tubuh.
Pasien sulit
diajak untuk
berkomunikasi
 Data Objektif
TD: 140/70
Nadi: 82
kali/menit
BB: 50 kg
 2 2 November  Data subjektif Gangguang rasa 2
2017 Klien sudah nyaman dan nyeri November
Pukul tidak lemas 2017
05.00 setelah diberi
cairan infus
Ringer Laktat
Klien masih
merasakan
nyeri di
tubuhnya
 Data Objektif
TD: 124/85
BB: 50 kg

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Gangguan rasa nyaman dan nyeri berhubungan dengan luka pasca operasi
dibagian supra pubis
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

Keperawatan
1 01 Gangguan rasa Setelah dilakukan  Monitoring
Novembe nyaman dan tindakan nyeri
r 2017 nyeri b.d luka keperawatan meliputi
Pukul pasca operasi selama 2x24 jam lokasi,
19.00 dibagian supra diharapkan karakteristik,
pubis gangguan rasa durasi,
nyaman dan nyeri frekuensi,
akan teratasi kualitas, dan
Kriteria hasil: faktor
 Pasien presipitasi
mengatakan  Pertahankan
nyeri immobilisasi
berkurang daerah
 Skala nyeri sekitar luka
menjadi 2  Ajarkan
 Pasien dapat tehnik nafas
mengontrol dalam dan
rasa nyeri relaksasi
dengan untuk
menarik nafas mengurangi
dalam & rasa nyeri
relaksasi  Manajemen
 Pasien tampak nyeri
tenang (tidak  Monitor
kesakitan)
 TTV,
meliputi
tekanan
darah, nadi,
suhu, dan
pernafasan

V. TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari nafsu makan
klien kembali membaik sehingga tidak terjadi gangguan rasa nyaman
dan nyeri.
Kriteria hasil:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Skala nyeri menjadi 2
3. Pasien dapat mengontrol rasa nyeri dengan menarik nafas dalam
& relaksasi

VI. INTERVENSI
1. Monitoring nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi
2. Pertahankan imobilisasi pada daerah pasca operasi
3. Ajarkan tehnik nafas dalam dan relaksasi untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Manajemen nyeri
5. Monitor TTV, meliputi tekanan darah, nadi, suhu, dan
pernafasan

VII. IMPLEMENTASI

Tanggal Masalah Keperawatan Respon TTD

01 Gangguan rasa nyaman DS:
November dan nyeri b.d luka pasca Klien mengeluh
2017 operasi dibagian supra nyeri pada bagian
Pukul pubis suprapubis dan
19.00 ketika BAK
melalui kateter
DO:
TD: 130/110
Nadi: 82
kali/menit
RR : 28x/menit
BB: 70kg
02 Gangguan rasa nyaman 1. P = luka post
November dan nyeri b.d luka pasca operasi
2017 operasi dibagian supra 2. Q = seperti
Pukul pubis tertusuk-tusuk
05.00 WIB berkurang
3. R = area supra
pubic
4. S = Skala 2
5. T = Frekuensi
tidak sering
6. Pasien mematuhi
untuk tidak
banyak bergerak
7. Pasien
mengatakan
nyerinya
berkurang
8. Pasien
mengatakan nyeri
berkurang dengan
 skala 2
9. Pasien mengikuti
apa yang
diajarkan perawat
(relaksasi nafas
dalam)
10. TTV
TD : 110/80
mmhg
RR : 20X/menit
Nadi : 80X/menit
Suhu : 36,5⁰ C
11. Pasien merasa
nyaman dan dapat
tidur dengan
nyenyak dan
tidak terbangun
pada malam hari
VIII. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Kode Dx SOAP ttd

Jam Keperawa
tan
01 1 S: Klien mengeluh nyeri pada daerah
Novembe suprapubic dan ketika BAK melalui
r 2017 kateter
Pukul O: Keadaan umum lemah. Tekanan
19.00 darah 140/110, nadi 82, suhu 36,5,
WIB SPO2 99%
A: Nyeri
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitoring nyeri meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi
2. Pertahankan imobilisasi pada
daerah pasca operasi
3. Ajarkan tehnik nafas dalam
dan relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Manajemen nyeri
5. Monitor TTV, meliputi
tekanan darah, nadi, suhu, dan
pernafasan
1.

02 1 S: Klien masih mengeluh nyeri

Novembe namun sekarang sudah bias
r 2017 mengontrol jika terjadi nyeri dengan
Pukul Tarik nafas dalam dan pasien sudah
05.00 mulai merasa nyaman
WIB O: Tekanan darah 110/80, BB 70.
Tidak ada penurunan berat badan
A: Nyeri
P: intervensi untuk gangguan rasa
nyaman dan nyeri selesai.