RESUME KEPERAWATAN ANAK

SUSP ILEUS OBS DT

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Anak

Oleh:
MUGI PRAYITNO
NIM.190070300011084

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2020
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An. A
RM : 11443xxx
Tempat, Tanggal lahir : Pasuruan, 01-04-2019
Umur : 1 tahun 6 bulan
Agama : Islam
Alamat : Rejoso Pasuruan
Pekerjaan :-
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : Susp Ileus Obs DT
Tgl Pengkajian : 13 - 10 - 2020

B. DATA FOKUS
Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan anaknya mengalami muntah 4x warna kuning
- Ibu klien mengatakan anaknya hanya makan biskuit sedikit dan tidak napsu makan
Data Objektif :
- Kesadaran anak composmentis
- Nadi = 99 x/mnt
- Suhu = 36,50C
- RR = 24 x/mnt
- Terpasang infus C1:4 1000 cc/hari
- BB 9,8 kg
- Terpasang NGT toler
- Napsu makan menurun
- Perut kembung

C. Data penyakit sekarang :

Pasien rujukan dari RS Graha Sehat Medika dengan keluhan muntah sejak 2 hari yang lalu
± 10x/hari, tidak bisa BAB 2 hari, muntah poduksi awalnya kuning dan sekarang hijau.
Napsu makan menurun dan kembung. Terpasang NGT, infus C1:4 1000 cc/24 jam

D. Riwayat penyakit dahulu :

Pernah opersi karena lambung tertekuk saat usia 3 bulan.

E. Terapi medis
IVFD C1:4 1000 cc/hari
 IV santagesic 3x200 mg
IV metocloperamid 3x2 mg
IV Ranitidin 2x10 mg
Diet cair 8x100 cc

F. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Hb 12,60 g/dl 11,4 – 15,7
Eritrosit 4,61 106/ʮL 4,0 – 5,0
Leukosit 8,78 103/ ʮL 4,7 – 11,3
Hematokrit 35,47 % 38 – 42
Trombosit 285 103/ ʮL 142 – 424
MCV 77,70 fL 80 – 93
MCH 27,30 pg 27 – 31
MCHC 35,20 g/dL 32 – 36
RDW 12,01 % 11,5 – 14,5
PDW 13,5 fL 9 – 13
MPV
11,4 fL 7,2 – 11,1

P-LCR 35 % 15,0 – 25,0

PCT 0,29 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolut 0,00 103/ ʮL
NRBC Percent 0,0 %
Eosinofil 0,0 % 0–4
Basofil 0,0 % 0–1
Neutrofil 71,9 % 51 – 67
Limfosit 20,4 % 25 – 33
Monosit 8,1 % 2–5
Immature Granu 0,08 103/ ʮL
Immature Granu % 0,90 %
Serum Elektrolit
Natrium 131 mmol/L 136-145
Kalium 4,76 mmol/L 3,5-5,0
 Klorida 101 mmol/L 98-106
Faal Ginjal
Ureum 26,4 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 0,26 mg/dL <1,2
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 92 mg/dL
Faal Hati
AST/SGOT 30 U/L 0-32
ALT/SGPT 10 U/L 0-33
Albumin 4,41 g/dL 3,5-5,5
Inflamasi
CRP Kuantitatif 0,54 mg/dL < 0,3

o Foto BOF 9 oktober 2020 : konstipasi, tidak tampak tanda bowel obstruction
 G. RESUME

RESUME
Nama klien : An. A usia 1 tahun 6 bulan

Diagnosa medis : Susp Ileus Obs DT

S O A P I E
Pukul 13.15 DO: Resiko defisit Setelah dilakukan tindakan Pukul 16.30
SIKI : Manajemen
DS : nutrisi dd keperawatan selama 1x24
o Kesadaran Nutrisi (1.03119) S: Ibu klien mengatakan klien masih
o Keluarga tidak napsu jam, maka diharapkan
Observasi belum napsu makan
anak makan, status nutrisi membaik.
mengatakan 1. Mengidentifikasi
composmentis muntah
anaknya Dengan kriteria : status nutrisi O:
warna
o Nadi = 99 2. Memonitor asupan  KU: sedang
mengalami kuning, Luaran Utama : status makanan
x/mnt terpasang nutrisi  Terpasang infus C1:4
muntah 4x 3. Monitor albumin,
o Suhu = 36,5 C 0 ngt toler 1000cc/hari
warna kuning  Porsi makan yang limfosit, dan
RR = 24 elektrolit serum  Kesadaran: composmentis GCS
o Ibu klien o dihabiskan meningkat
456
x/mnt  Frekuensi makan Terapeutik
mengatakan 4. Menganjurkan  Makan biskuit habis sedikit
membaik
anaknya hanya o Terpasang oral hygiene  NGT toler
 Napsu makan membaik
infus C1:4 1000 sebelum makan,  Tanda-tanda vital:
makan biskuit  Membran mukosa
jika perlu  Nadi : 96-100 x/mnt
sedikit dan cc/hari membaik
5. Memberikan  Suhu : 36,4°C
tidak napsu o BB 9,8 kg makanan tinggi  RR : 24 x/menit
SIKI : Manajemen Nutrisi kalori dan tinggi
makan o Terpasang
(1.03119) protein A:
 NGT toler Masalah resiko defisit belum teratasi
Observasi Edukasi
o Napsu makan lanjutkan Intervensi: manageman
1. Identifikasi status nutrisi 6. Menganjurkan
nutrisi
menurun 2. Identifikasi kebutuhan posisi duduk, jika
kalori dan jenis nutrien perlu
o Perut kembung P:
3. Identifikasi perlunya 7. Menganjurkan
penggunaan selang makan sedikit SIKI : Manajemen Nutrisi (1.03119)
naogastrik tapi sering Observasi
4. Monitor asupan makanan Kolaborasi 1. Identifikasi kebutuhan kalori dan
Terapeutik 8. Kolaborasi jenis nutrien
5. Lakukan oral hygiene pemberian 2. Identifikasi perlunya
sebelum makan, jika medikasi penggunaan selang naogastrik
perlu metocloperamid 3. Monitor asupan makanan
6. Fasilitasi menentukan 2 mg dan Terapeutik
pedoman diet ranitidin 10 mg 4. Lakukan oral hygiene sebelum
7. Berikan makanan tinggi sebelum makan makan, jika perlu
kalori dan tinggi protein 9. Kolaborasi 5. Fasilitasi menentukan pedoman
Edukasi dengan ahli gizi diet
8. Anjurkan posisi duduk, untuk 6. Berikan makanan tinggi kalori
jika perlu menentukan dan tinggi protein
9. Ajarkan diet yang jumlah kalori dan Edukasi
diprogramkan jenis nutrien 7. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
Kolaborasi yang dibutuhkan, 8. Ajarkan diet yang diprogramkan
10. Kolaborasi pemberian Diet cair Kolaborasi
medikasi sebelum 8x100cc 9. Kolaborasi dengan ahli gizi
makan untuk menentukan jumlah kalori
11. Kolaborasi dengan ahli dan jenis nutrien yang
gizi untuk menentukan dibutuhkan, Diet cair 8x100 cc
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, Diet cair
8x100cc