Anda di halaman 1dari 14

ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS

DI RUANG ANAK RSUD DR. SOETOMO


SURABAYA

PENGERTIAN
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro
organisme lain yang non purulent.

PATOGENESIS ENSEFALITIS
Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah
masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa
cara:
 Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau
organ tertentu.
 Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah
Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.
 Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di
Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala,
pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran,
kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis,
Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.

Penyebab Ensefalitis:
Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering : - Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : - Pertusis
Ensefalitis supuratif akut :
Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus, Streptokok, E.Coli,
Mycobacterium dan T. Pallidum.

Ensefalitis virus:
Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus
rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes
Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :


- Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala
,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi
mengenai meningen.
- Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah
laku. Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.

PENGKAJIAN
1. Identitas

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
2. Keluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
3. Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat
kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah
menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan
tenggorokan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh :
Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli,
dll.
6. Imunisasi
Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
- Pertumbuhan dan Perkembangan

POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat


Kebiasaan
sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air
besar di WC,lingkungan penduduk yang berdesakan (daerah kumuh)
Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.

Pola Nutrisi dan Metabolisme


Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi
Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah
kurang dari kebutuhan tubuh.,
Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya ditandai
Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.
Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,
berat badan kurang dari normal.
Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992, umur 1 sampai 6 tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi
kurang.
Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang kurang
pengetahuan tentang nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan
normal.

Pola Eliminasi
Kebiasaan Defekasi sehari-hari
Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat melakukan
mobilisasi maka dapat terjadi obstipasi.
Kebiasaan Miksi sehari-hari
Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan mictie normal frekuensi normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun,

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
konsentrasi urine pekat.

Pola tidur dan istirahat


Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat
dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai koma.

Pola Aktivitas
a. Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena bx Ensefalitis
dengan gizi buruk mengalami kelemahan.
b. Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak
dilakukan latihan positif.
Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada px gizi buruk maka
dilakukan latihan pasif sesuai ROM
Kekuatan otot berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .
Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah
terkena infeksi ane
berat,aktifitas togosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum,
gangguan pertumbuhan.

Pola Hubungan Dengan Peran


Interaksi dengan keluarga / orang lain biasanya pada klien dengan Ensefalitis
kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai koma.

Pola Persepsi dan pola diri


Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang meliputi Body Image ,seef Esteem ,identitas deffusion deper
somalisasi belum bisa menunjukkan perubahan.

Pola sensori dan kuanitif


a. Sensori
- Daya penciuman
- Daya rasa
- Daya raba
- Daya penglihatan
- Daya pendengaran.

b. Kognitif :

Pola Reproduksi Seksual


Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis tidak ada.

Pola penanggulangan Stress


Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran :
- Stress fisiologi  biasanya anak hanya dapat mengeluarkan air mata saja
,tidak bisa menangis dengan keras (rewel) karena terjadi afasia.
- Stress Psikologi tidak di evaluasi.

Pola Tata Nilai dan Kepercayaan


Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu


membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit.
Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas
normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat


bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau
CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada
tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI


1. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
2. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
3. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.
5. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM
terbatas.
6. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
muntah.
7. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d
kerusakan susunan saraf pusat.
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi
turun.
10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
DIAGNOSA KEPERAWATAN I.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi endogen
Intervensi
1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas
atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran
Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi
saluran nafas atas.
2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan
Meningkosamia .
3. Berikan antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN II

Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum


Tujuan :
- Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil :
- Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi bantalan,penghalang tempat
tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.
2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3. Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.
4. Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN III

Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :
- Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria hasil :
- Tidak terjadi kekakuan sendi
- Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya


spastik , terjadi kekacauan sendi.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau membantu
program perawatan .
2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor.
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke jaringan lancar,
meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila ada kelainan
dapat dilakukan inteR/ensi segera
5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium
sesuai Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik ulang

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas
Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998

Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.

Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium,


Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta, 1986.

Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku


Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.

Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS
Virus / Bakteri

Mengenai CNS

Insevalitis

Tik Kejaringan Susu Non Saraf Pusat Panas/Sakit


kepala

Muntah- muntah Kerusakan- kerusakan susunan Rasa


Nyaman
Mual Saraf Pusat

BB Turun
- Gangguan Penglihatan Kejang Spastik
- Gangguan Bicara
Nutrisi Kurang - Gangguan Pendengaran Resiko Cedera
- Kekemahan Gerak Resiko Contuaktur

- Gangguan Sensorik
Motorik

PATO FISIOLOGI GIZI KURANG


Asupan Makanan Kurang

Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A

gangguan Penurunan keadaan aktivitas Hb sintensis


ennim
pertumbuhan albumin fagosit

BB rendah oediem/asites Daya tahan thd anemia ganguan Pencernaan


Infeksi dan metabolisme
Gangguan
Pengankutan O2
Nutrisi gangguan integritas mudah infeksi gangguan nutrisi
Kurang kulit /terkena infeksi

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
I. Pengkajian tanggal 16-07-2002
Nama : an . K
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tgl lahir : Surabaya ,28-9-1997
Umur : 3th, 10 bulan
Anak ke : II
Nama Ayah : Tn. Lr
Nama Ibu : Ny. N
Pendidikan Ayah : S.M.P
Pendidikan Ibu : S D.
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kedurus IV A/ 20
Tgl masuk : 7-7-2001
Diagnosa medis : Ensefalistis + gizi kurang
Sumber informasi : Ibu pasien

II. Riwayat Keperawatan.


1.1 Riwayat keperawatan penyakit sekarang
Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan menurun makan
mau kurang lebih 2 sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-
07. keluar gabagan ,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS.
sumber kasih MRS terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R
Anak.

1.2 Keluhan Utama


Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih 10 menit dan
kurang lebih 4x / jam.

1.3 Upaya untuk mengatasi


Selama kejang spastik di RS mendapatkan terapi :
- O2 nasal prong 2 lpm
- Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)
- K.P valiun

2. Riwayat keperawatan sebelunya


2.1 Prenatal
2.2 Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB lahir 3 kg, Pb 50 cm,
waktu lahir anak segera menangis, napas spontan
2.3 Aler gi
Menurut ibunya klien belum pernah alergi terhadap makanan maupun
minuman
2.4 Tumbuh kembang
Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl, tengkurap
Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara mama,
Papa, dada sebelum sakit
2.5 Imunisasi : siudah lengkap
Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x belum boster
2.6 Status Gizi
B.B sebelum sakit 15 kg
Saat ini BB 11,9 kg
Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg
Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.

3. Riwayat Kesehatan keluarga.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
3.1 Komposisi keluarga
Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu dan tiga orang
anaknya.
Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.
Riwayat penyakit keturunan (kencing manis,Hipertensi,jantung, penyakit
jiwa,tidak ada)

3.2 Lingkungan Rumah dan Komunitas


Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni 5 orang
lantai tekel biasa.
Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci baju, cuci piring, dll dengan air
sumur.
Sumber air minum dari PDAM mempunyai kamar mandi dan wc sendiri.
Selokan sekitar rumah lancar, mengalir dengan baik. Rumah berdekatan
dengan tetangga.

4. Pengkajian dengan pendekatan pola

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat


Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga tidak sulit
Dan menyangkut pemberian makanan yang bergizi 4 sehat
5 lima sempurna.

Pola nutrisi dan metabolisme


1. Pemenuhan nutrisi .
Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral .
karena terjadi paralysis
Pada nekvius vagus sehingga terjadi gangguan proses menelan .
Makan dan minum per-sonde , yang terdiri dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
2. Status Gizi.
Yang berhubungan dengan ,keadaan tubuh .
- postur tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi kurang : 75,3% dari
BB normal, LLA13,5 cm seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg.
Seharusnya 15,8 kg
- Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung mulai umur 18 bulan.
- Turgok normal,mulutagak kering dan pecah-pecah

Pala eliminasi.
1. Kebiasaan defikasi terjadi gangguan frekuensi 1x sehari faeces keras,
warna kuning bau normal.
Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk defikasi
Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P Microlac.

2. Kebiasaan mictic sehari-hari :


mengalami gangguan, anak sering ngompol jumlah normal.

Pola tidur dan istirahat


1. lamanya tidur kurang lebih jam/hari.
2. Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin (0800-14 00- 20 00 ).
3. Suasana lingkungan rumah sakit cukup terang Anak sering tidur karena
mendapat obat penenang Delantin .

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
Pola aktivitas
Klien tidak dapat bergerak karena paralysis dan Kesadaran Sobmolen-sopor
Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan Secara bertahap mulai dari
ujung jari sampai Kekuatan otot- otot.

Pola hubungan dan peran


1. Interaksi dengan orang lain Saat ini tidak dapat dilakukan dengan orang Lain
karena anak menderita apasia .
2. Interaksi dengan keluarga orang tuanya sering melakukan komunikasi satu
arah dengan banyak bicara / ngomong sendiri, untuk merangsang
pendengaran anak.

Pola persepsi dan konsep diri


meliputi body image, self Estim, kekacauan identitas tidak dapat dievaluasi
karena belum dapat diajarkan salah atau benar mulai umur >4 tahun

Pola sensori dan kognitif:


Sensori :
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya lihat
Daya pendengaran

Kognitif :
Tidak dapat dievaluasi karena anak afasia

Pola reprodoksi Seksual


Testis sudah turun tidak ada pemosis

Pola penanggulangan Stress


Pada anak K terjadi afasia anak tidak dapat menangis, hanya dapat
mengeluarkan air mata

Pola tata nilai dan kepercayaan


Pada anak K belum dapat dievaluasi karena baru dapat diajarkan
membedakan baik dan buruk setelah anak berumur > 4 tahun

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN MASALAH


DATA PENYEBAB
POHON MASALAH
Tgl 16/7/2002 Virus/Bakteri
Data subyektif ↓
- Ibu klien mengatakan Mengenai CNS Resiko
anaknya sering spastik ↓ Kontruaktur
Kerusakan Susunan Saraf Pusat
Data Obyektif ↓
- Anak sering spastik ± Kejang / spastik
3-4 kali dalam 3 jam

- Kontraktur
- Resiko Trauma

Data S Paralisys Otot- otot Menelan Gangguan


Pemenuhan
Nutrisi
Data Obyektif : ↓
- Teropong Sonde Asupan Nutrisi per-oral kurang
- Diet 3x100 cc tem ↓
sonde
- Susu Dancow 6x100cc Nutrisi kurang

Data : Daya Tahan Terhadap Infeksi Resiko Gannguan


Integritas Kulit
S : Ibu klien mengatakan ↓
anaknya tidak bisa
menggerakkan seluruh
tubuhnya
Mudah Infeksi

Gangguan Integritas
Data Obyektif :
- Tidak bisa bergerak
- Klien sering ngompol
(kulit sering basah )

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
Diagnosa keperawatan yang timbul :
1. Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek batuk tidak ada (paralysis)
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan
3. Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang
4. Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan
immobilisasi
6. Resiko trauma b/d kejang spastik.

Diagnosa keperawatan prioritas I


Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek batuk yang tidak Ada
Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )
Kriteria Hasil
- Jalan nafas bebas ( bersih )
- Tidak ada suara napas tambahan
- Tidak ada ronchi kanan / kiri
- Tidak ada whezing kanan /kiri
- R.R antara 20-28 x / menit

Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak efektifan yang akan
diberikan
R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu
semua tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)
R/ mengencerkan riak
2. Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di mulut dan tenggorokan
R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas
bebas.
4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbutan jalan napas setiap 3jam
(0900-1200-1510-1800-2100-2410-0310-0600)
R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.
Diagnosa keperwatan prioritas II
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria hasil :
- Berat badan naik,LLA bertambah
- Turgor baik
- Conjungtifa merah mudah
- Hb bertambah
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan pemenuhan
nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya
R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung
program perawatan yang diberikan
2. Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 12 tim sonde 100cc
Jam 1500 susu dancow 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III
Jam 2000 susu dancow 100cc
Jam 2300 susu dancow 100cc
Jam 0200 susu dancow 100cc
Jam 0600 susu dancow 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

3. Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali sekali


R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga
evaluasi pemberian diit.

3. Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0300- 0600)


R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera

Diagnosa keperawatan prioritas III


Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :
Tidak terjadi kontruktur (2minggu)
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi kotruktur
- Klien dapat menggerakkan anggota gerak

Intervensi :
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastikdan
terjadinya kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau mambantu
rencana tindakan yang akan diberikan
2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari
secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otot-otot.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN


III