LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
I. Data Demografi
Tanggal MRS : 13 / 11 / 2019
Nama : Tn. I
Umur : 79 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Latar Belakang Pendidikan :SMA
Alamat : S.adam kenanga permai no 98
Suku/bangsa : Banjar
Status Perkawinan : Sudah menikah
Diagnosa Medis : Infeksi saluran kemih
Tanggal pengkajian : 16/11/2019

II. Data Umum

Tanggal 13/11/2019 Jam 13.30 Keluarga yang dihubungi Telp. -
Masuk :Dari rumah dengan keluarga
Alasan masuk RS :Sakit saat kencing dan demam
Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri di bagian bawah perut.
Pasien juga mengatakan sakit saat buang air kecil
dan sering kencing. Dan pasien mengatakan badan
terasa panas. Sakit yang dirasakan sudah 3 hari
Masuk RS terakhir (alasan) :Belum pernah
Riwayat pengobatan sebelumnya :Tidak ada
III. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
TD : 129/78 mmHg Temperature : 38 C
RR : 20 x/menit Nadi : 95 x/menit
a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : composmentis
Kuantitatif :
 E:4 M:6 V:5
b. Data Klinik
Usia :79 tahun
TB : 155 cm
BB :50 Kg
c. Pemeriksaan Pernafasan dan Sirkulasi
Frekuensi Nafas :20 x/menit
Inspeksi : Tidak terdapat otot bantu nafas
Perkusi : Sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Vesikuler ( normal )
d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : Normal
Lecet :Tidak ada
Bengkak :Tidak ada
Bercak : Tidak ada
Edema :Tidak ada
e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada perdarahan dan pembengkakan
Perkusi : Timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah
Auskultasi : suara peristaltic usus ada
f. Musculoskeletal
ROM : Penuh
Keseimbangan : Tidak Stabil, belum bisa terlalu lama berdiri
Menggenggam : Kuat
Kemampuan otot kaki : Lemah

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
Tembakau ( merokok ) : Tidak
Alergi : Tidak ada alergi
2. Pola aktivitasdan latihan
Kemampuan perawatan diri
 Skor : 3(perlu bantuan orang lain dan alat) Pasien tampak lemas dan pucat
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa tidur 7-8 jam/hari
Sesudah sakit : Pasien mengatakan biasa tidur 4 - 5 jam/hari
4. Pola nutrisi
Diet khusus : Tidak ada
Nafsu makan : Kurang nafsu makan, tampak pasien hanya mengabiskan
porsi makanan 1/2 yang tersedia
Kesulitan menelan : tidak ada
5. Pola eliminasi
Kebiasan BAB :1 x/hari
Kebiasaan BAK : Sering 8x/hari
Penggunaan Bantuan : Tidak
6. Pola kognitif – perceptual
Status mental : Sadar
Bicara : Normal
Kemampuan membaca: Bisa
Kemampuan interaksi : Sesuai
Pendengaran : Normal
Peglihatan : Normal
Vertogo : Tidak
7. Pola konsep diri
Body image : Tidak terganggu
Ideal diri : Tidak terganggu
Harga diri : Tidak terganggu
Peren : Tidak terganggu
Identitas diri : Tidak terganggu
8. Pola koping
Masalah utama selama masuk rumah sakit : Nyeri saat kencing
Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak
Takut terhadap kekerasan : Tidak
Pandangan terhadap masa depan : Optimis
9. Pola seksualitas
-
 10. Pola peran dan hubungan
Status perkawinan :Sudah menikah
Pekerjaan :Swasta
Kualitas kerja :-
11. Pola nilai kepercayaan
Agama : Islam
Permintaan rohaniawan selama masuk RS : Tidak
V. Pemeriksaan diagnostic
Erythocyt : 3.68 juta/ul/normal
Trombosit : 181 juta/ul/normal
Hemoglobin : 10,4 g/dl
Hemoglobin-Leukosit : 14,7 ribu/ul
Urine lengkap
Warna ` : Kuning
Kejernihan : keruh
Ph : 6,0
Bj :1,020
Albumin :+ 2
Glukosa :Negatif
Bilirubin :+1
Urobilinogen :+1
Epitel :+1
VI. Pengelompokan data
Data Subjektif :
 Pasien mengatakan nyeri di bagian bawah perut
 Pasien juga mengatakan sakit saat buang air kecil
 Pasien mengatakan badan terasa panas
 Pasien mengatakan hanya menghabiskan 1/2 makanananya
 Pasien mengatakan sering kencing
Data Objektif :
 Terdapat nyeri tekan pada abdomen di bagian bawah perut
 P : Nyeri ketika beraktivitas ( berdiri atau berjalan )
 Q : Seperti di pukul
  R : Kuadran kanan bawah
 T : Sering
 S : Skala 3 ( 1-10)
 Nyeri saat kencing
 Wajah pasien tampak meringis
 Tampak pasien memegangi perut bagian bawah
 Pasien tampak lemes dan pucat
 Temperature : 38 C
 Tampak pasien hanya mengabiskan porsi makanan 1/2 yang tersedia
 Pasien tampak kurang memperhatikan kebersihan organ bawah
 Pasien tampak sering kencing (8x/hari)
 Warna ` : Kuning
 Kejernihan : keruh
 Ph : 6,0
 Bj :1,020
 Albumin :+ 2
 Glukosa :Negatif
 Bilirubin :+1
 Urobilinogen :+1
 Epitel :+1
VII. Perencanaan pulang
Tinggal : Belum pulang
Keinginan tingal setelah pulang : di rumah
VIII. Analisis data
Nama Klien : Tn. I
No RMK : 28-34-xx
Hari/ tangal :Sabtu, 16/11/2019
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 Data Subjektif : Nyeri Akut Agen cedera biologis
 Pasien mengatakan nyeri di (Inflamasi dan infeksi
bagian bawah perut (NANDA-I Diagnosis uretra, kandung
 Pasien juga mengatakan sakit Keperawatan, domain kemih dan struktur
12, kelas 1, kode traktus urinarius lain)
 saat buang air kecil diagnosis 00132
Data Objektif : Tahun, 2018-2020)
 Terdapat nyeri tekan pada
abdomen di bagian bawah
perut
 P : Nyeri ketika beraktivitas (
berdiri atau berjalan )
 Q : Seperti di pukul
 R : Kuadran kanan bawah
 T : Sering
 S : Skala 3 ( 1-10)
 Wajah pasien tampak
meringis
2 Data Subjektif : Hipetermia Proses penyakit
 Pasien mengatakan badan
terasa panas (NANDA-I Diagnosis
Data Objektif : Keperawatan, domain
 Pasien tampak lemes dan 11, kelas 6, kode
pucat diagnosis 00007
 Temperature : 38 C Tahun, 2018-2020)
3 Data Subjektif : Hambatan eliminasi Infeksi saluran kemih
 Pasien juga mengatakan sakit urin
saat buang air kecil
 Pasien mengatakan sering
kencing(6x/hari) (NANDA-I Diagnosis
Data Objektif : Keperawatan, domain
 Pasien tampak kurang 3, kelas 1, kode
memperhatikan kebersihan diagnosis 00016
organ bawah Tahun, 2018-2020)

 Pasien tampak sering

kencing(8x/hari)
 Kejernihan : keruh
 Albumin :+ 2
  Bilirubin :+1
 Urobilinogen :+1
 Epitel :+1

IX. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera biologis (Inflamasi dan infeksi
uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain)
2. Hipetermia berhubungan dengan Proses penyakit
3. Hambatan eliminasi urin berhubungan dengan Infeksi saluran kemih
X. Perencanaan Keperawatan
Nama Klien : Tn. H
No RMK : 28-34-xx
Hari/ tangal : Sabtu, 16/11/2019

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakuka 1. Kaji secara 1. Suatu sensori dan
Agen cedera tindakan komprehensip pengalaman yang
biologis keperawatan 1 x terhadap nyeri tidak menyenangkan
(Inflamasi dan 24 jam nyeri klien termasuk lokasi, berkaitan dengan
infeksi uretra, berkurang. karakteristik, durasi, kerusakan jaringan
dan struktur NOC : Pain Level frekuensi, kualitas, yang aktual atau
traktus Kriteria Hasil : intensitas nyeri dan potensial atau yang
urinarius lain)  Klien faktor presipitasi dirasakan dalam
Data Subjektif : melaporkan 2. Observasi reaksi kejadian-kejadian
 Pasien nyeri ketidaknyaman dimana terjadi
mengatakan berkurang secara nonverbal kerusakan
nyeri di  Klien tidak 3. Control lingkungan 2. Orang yang sehat
bagian tampak yang dapat mempunyai
bawah perut mengeluh dan mempengaruhi keseimbangan energi
 Pasien juga menangis respon antara tubuh dan
mengatakan  Ekspresi ketidaknyamanan Lingkungan luar
 sakit saat wajah klien klien( suhu ruangan, 3. Lingkungan yang
buang air tidak cahaya dan suara) tidak tenang dan yang
kecil menunjukkan 4. Hilangkan faktor dapat memperburuk
Data Objektif : nyeri presipitasi yang penyakit sangat tidak
 Terdapat  Klien tidak dapat meningkatkan baik untuk klien
nyeri tekan gelisah pengalaman nyeri dengan itu kontrol
pada klien( ketakutan, lingkungan Untuk
abdomen kurang mengurangi tingkat
bagian pengetahuan) ketidaknyamanan
bawah perut 5. Ajarkan cara yang dirasakan klien.
 P : Nyeri penggunaan terapi 4. Faktor pencetus
ketika non farmakologi timbulnya nyeri.
beraktivitas ( (trapeutik Dengan itu maka
berdiri atau distraksi, ,relaksasi) harus dihilangkan
berjalan ) 6. Kolaborasi faktornya untuk
 Q : Seperti di pemberian analgesic mempercepat
pukul 7. Kaji tipe dan hilangnnya nyeri

 R : Kuadran sumber nyeri untuk 5. Orang yang sehat

kanan bawah menentukan mempunyai

 T : Sering intervensi keseimbangan energi

 S : Skala 3 antara tubuh dengan

( 1-10) lingkungan luar.

Orang yang sakit
 Wajah pasien
berarti ada
tampak
ketidakseimbangan
meringis
energi, dengan
memberikan sentuhan
pada klien diharapkan
ada transfer energi
dari perawat ke klien.
Distraksi pengalihan
dari fokus perhatian
terhadap nyeri ke
stimulus yang lain
 jika seseorang
mendapat input
sensori yang
berlebihan dapat
menyebabkan
terhambatnya implus
nyeri ke otak.
Relaksasi metode
relaksasi yang
termudah metode ini
mudah dilakukan
karna pernafasan itu
sendiri merupakan
tindakan yang dapat
dilakukan secara
normal tanpa berpikir
atau merasa ragu
manfaatnya untuk
menurunkan intensitas
nyeri
6. Menggangu
penerimaan/stimuli
nyeri dan
intrapretasinya dengan
menekan fungsi
talamus dan kortek
serabi
7. Mengkaji tipe dan
sumber nyeri itu suatu
keharusan jika benar
menentukan dapat
mempercepat
kesembuhan pasien
2 Hipetermia Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda 1. Untuk mengetahui
berhubungan tindakan vital. keadaan umum klien.
dengan Proses keperawatan 2x15 2. Lakukan kompres 2. Untuk menurunkan
penyakit menit diharapkan hangat suhu tubuh klien
Data Subjektif : suhu tubuh dalam 3. Berikan anti piretik menjadi normal
 Pasien rentang normal, 4. Selimuti pasien 3. Untuk mengurangi
mengatakan dengan kriteria 5. Kolaborasi demam.
badan terasa hasil: pemberian cairan 4. Untuk mencegah
panas  Suhu tubuh intra vena hilangnya kehangatan
Data Objektif : dalam tubuh
 Pasien rentang 5. Mempertahankan
tampak normal. keseimbangan cairan
lemes dan  Tidak ada tubuh dan mengganti
pucat perubahan cairan yang hilang
 Temperature warna kulit akibat hipertermi
: 38 C dan tidak ada
pusing
3 Hambatan Setelah 1. Observasi 1. Untuk mendeteksi
eliminasi urin dilakukan perubahan urine : adanya infeksi
berhubungan tindakan warna, jumlah, bau lebih awal
dengan Infeksi keperawatan 2. Lakukan penilaian 2. Untuk mengetahui
saluran kemih 1x 24 jam Pola kemih yang masalah apa yang
Data Subjektif : urine kembali komprehensif terjadi pada
 Pasien juga normal 6 – 7 (misalnya, output sistem
mengatakan kali setiap hari, urin, pola berkemih, perkemihannya.
sakit saat dan bebas dari fungsi kognitif, dan 3. Untuk membantu
buang air isk masalah kencing pengeluaran
kecil lainya) kuman dari
 Pasien kandung kemih
mengatakan 3. Ajarkan pasien melalui berkemih
sering untuk minum 8 atau menurunkan
kencing gelas per hari pada konsentrasi
Data Objektif : saat makan,diantara bakteri
 Pasien jam makan dan di 4. Mencegah urine
 tampak sore hari statis dan
kurang 4. Bantu pasien untuk mencegah
memperhatik mengembangkan bertambahnya
an rutinitas eliminasi kuman pada
kebersihan dengan tepat. kandung kemih
organ bawah 5. Bantu klien akibat urine yang
 Pasien mendapatkan posisi terlalu lama
tampak yang nyaman saat tertahan.
sering berkemih 5. Mengurangi rasa
kencing 6. Ajarkan klien untuk nyeri saat
(8x/hari) perawatan perineal berkemih dan
 Kejernihan : yang benar dari proses berkemih
keruh depan ke belakang terasa lampias.
 Albumin :+ 2 setiap kali selesai 6. Mencegah

 Bilirubin :+1 berkemih dan masuknya kuman

 Urobilinoge : defekasi. pada urethra

+1 7. Kolaborasi dalam 7. Mengurangi

pemberian obat anti pertumbuhan
 Epitel :+1
bakteri dengan tim bakteri
medik. 8. Menentukan
8. Pantau  atau periksa penyebab infeksi
urine kultur dan saluran kemih dan
sensitifitasnya. mengevaluasi
efektifitas
pengobatan.