ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI

PADA NY “N” GESTASI 27 MINGGU 5 HARI

DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 15 JUNI 2017

No. Register                : 264/06/17

Tgl kunjungan              :  15 Juni 2017 ,  jam 10.00 Wita

Tgl Pengkajian             :  15 Juni 2017 ,  jam 10.00 Wita

LANGKAH I   IDENTIFIKASI DATA DASAR

1.      Identitas Klien / Suami

Nama                     :  Ny “N” / Tn “A”

Umur                     :  22 thn / 28 thn

Suku                      :  Makassar / Makassar

Agama                   :  Islam / Islam

Pendidikan             :  S1 / SMU

Pekerjaan               :  IRT / Wiraswasta

Perkawinan/lamanya   :  IX / 2 tahun

Alamat                  :  Jl. Dg. Regge II lr.1 No.5A

2.      Riwayat Kehamilan Sekarang

a.   HPHT tanggal 03 Desember 2016 dan sampai sekarang tidak

mengalami haid. HTP tanggal 9 September 2017

b.    Haid tiap bulan dan lamanya 5 – 7 hari, rasa nyeri saat haid

c.     Hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran

d.     Pergerakan janin pada kuadran kiri perut bawah

 e.     Mengeluh cepat lelah dan badan terasa lemah

g.     Ibu  sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x

1) TT1 pada tanggal 15 April 2017

2) TT2 pada tanggal 15 Juni 2017

3. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat Haid

1) Menarche : 13 tahun

2) Siklus haid : 28-30 tahun

3) Lamanya : 5-7 hari

4) Dismenorhe : tidak ada

b. Riwayat ginekologi

1) Tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan

kandungannya

2) Ibu tidak ada riwayat penyakit kelamin

4.     Riwayat Kesehatan / Penyakit Lalu Dan Sekarang

a.    Tidak pernah menjalani operasi

b.    Tidak pernah mendapatkan transfusi darah

c.    Tidak ada riwayat keturunan kembar di pihak ibu maupun bapak

d.    Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, dll

e.     Ibu tidak pernah alergi terhadap makanan dan obat obatan.

5.     Riwayat Sosial, Ekonomi dan Psikologis

a.   Kehamilan sekarang direncanakan bersama suami

b.  Keluarga dan suami senang dengan kehamilan istri

 c. Keluarga dan suami sudah mempersiapkan biaya persalinannya

nanti

6.     Riwayat KB dan Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a.  Ibu belum penah menjadi akseptor KB

b.  Ibu merencanakan akan menjadi akseptor KB bila anak sudah lahir

nanti untuk memberi jarak kehamilannya

c.    Ibu makan 2 – 3 kali sehari

d.   Ibu kurang mengerti gizi ibu hamil

e.    Ibu istirahat siang jam 13.00 – 14.50 Wita

f.    Ibu melaksanakan ibadah shalat 5 waktu sehari

7.   Pemeriksaan Fisik

a. KU ibu baik, kesadaran ibu composmentis

b. Tinggi Badan : 161 cm

c. BB sebelum hamil   :  56 kg

d. BB sekarang           :  68 kg

e. Lila                          :  32 cm

f. Tanda – tanda vital

1) Tekanan darah            :  110/70 mmHg

2) Nadi                            :  80x/i

3) Suhu                           :  36,5ºC

4) Pernapasan                :  22x / menit

g.   Kepala dan leher

1) Rambut hitam dan lurus , kulit kepala bersih

 2) Tidak ada odema , wajah tidak pucat

3) Gusi warna merah muda

4) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembuluh limfe

h.    Payudara

1) Payudara simetris kiri dan kanan

2) Puting susu terbentuk

3) Tidak teraba adanya massa , kolostrum sudah ada bila

dipencet

i.    Abdomen

1) Tampak linea nigra dan strie livida

2) Perut membesar sesuai umur kehamilan

3) Tonus otot perut tegang

4) Hasil palpasi          :  

Leopold I     :  3 jari atas pusat, TFU 26 cm

                 Leopold II    :  punggung kanan

  Leopold III  :  kepala

Leopold IV   :  BAP

5) DJJ 126x/i terdengar jelas pada kuadran kanan bawah

perut ibu

j.      Ekstremitas

1) Tungkai simetris kiri dan kanan

2) Tidak ada odema dan varices

3) Refleks patella kiri dan kanan positif (+)

8.      Pemeriksaan Laboratorium

a. Hb : 11,8 g %

b. HIV : Negatif ( - )

c. Albumin : Negatif ( - )

d. Reduksi : Negatif ( - )

LANGKAH II  : IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH AKTUAL

GI P0 A0, Gestasi 27 minggu, Situs memanjang, puka, presentase

kepala, BAP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin dan ibu baik

1.      GI  PO  AO

DS : Ibu mengatakan ini kehamilannya yang petama dan tidak pernah

keguguran

DO :   -   Teraba bagian janin pada saat palpasi

-   Djj terdengar jelas dan teratur pada kuadran bawah perut

sebelah kanan ibu

-     Tonus otot perut tegang

Analisa dan interpretasi data        :

-   Teraba bagian janin pada saat palpasi merupkan salah satu dari

tanda-tanda pasti kehamilan (Synopsis Obstetrik, hal.5)

-    Dengan terabanya bagian janin , terdengarnya Djj secara teratur

maka dapat dipastikan ibu hamil (Ilmu kebidanan , penyakit

kandungan dan KB hal 126)

 -     Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan tonus otot perut tegang

disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus dan serabut-serabut

kolagen menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar

estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin.

(Ilmu Kebidanan)

2.      Gestasi 27 minggu 5 hari

DS : Ibu mengatakan umur kehamilan sudah 7 bulan

HPHT tanggal : 03 Desember 2016

DO : - HTP 9 September 2017

- TFU  :  3 jari atas pusat, 26 cm

Analisa dan interpretasi data :

a. Menurut Neagle dari HPHT tanggal 03 Desember 2016 sampai

dengan tanggal pengkajian 15 Juni 2017 umur kehamilan ibu

adalah 27 minggu 5 hari.

b. TFU 26 sesuai dengan umur kehamilan 27 minggu sampai

dengan 28 minggu.

3.    Situs Mamajang

DS : -

DO : a. Leopold I : Teraba bokong

b. Leopold II : Puka

c. Leopold III : Presentasi kepala

d. Leopold IV : BAP
 Analisa dan interpretasi data :

Pada palpasi leopold II, apabila teraba punggung berarti situs

memanjang, sedangkan apabila teraba bokong atau kepala berarti

situs melintang (Manuaba, ibg, 1988)

4.    Punggung kanan

DS : Pergerakan janin kuat terutama daerah sebelah kiri bawah perut

ibu 

DO :

- Leopold II  :  Punggung kanan

- Djj 126x/menit terdengar pada perut sebelah kanan bawah

perut ibu

Analisa dan interpretasi data :

a.    Leopold II teraba keras seperti papan pada sisi kanan perut ibu

dan pada sisi kiri teraba bagian bagian kecil janin sehingga

gerakan janin lebih banyak pada sisi kiri ibu

b.  Auskultasi Djj terdengar paling jelas pada perut sebelah kanan ,

hal ini menandakan bahwa punggung janin terletak disebelah

kanan (manuba ,1998 : 153)

5.      Presentase Kepala

DS : -

DO : Leopold III  :  kepala

 Analisa dan interpretasi data : 

Pada palpasi leopold III teraba bagian bulat , keras dan melenting

menandakan kepala (manuaba 1998 : 154 )

6.      Bergerak atas panggul

DS : -

DO : Leopold IV  :  bergerak atas panggul

Analisa dan interpretasi data :

Pada leopold IV bagian terendah janin masih mudah digerakkan atau

melayang diatas panggul (floating) kedua ujung jari masih bersentuh

karena bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul ( Diklet

Askeb / kehamilan 2004  :  38-39 )

7.     Intra uteri

DS :  Ibu merasakan janin bergerak kuat dan tidak nyeri perut selama

kehamilan

DO : Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri

Analisa dan interpretasi data :

Perbedaan antara kehamilan intra uteri dan ekstra uteri adalah pada

kehamilan ekstra uteri gerakan janin terasa nyeri , pada palpasi janin

teraba di bawah kulit abdomen , kontraksi braxton bicks tidak ada

(manuaba , 1998  :  156)

8.   Tunggal

DS : Ibu merasakan janinnya bergerak terutama di daerah perut

sebelah kiri

DO : - TFU sesuai umur kehamilan

- Pada palpasi teraba dua bagian besar yaitu satu kepala

dan satu bokong

-     Djj 126x/menit terdengar jelas di sebelah kanan perut ibu

Analisa dan interpretasi data :

Teraba satu bokong, satu punggung dan satu kepala menandakan

janin tunggal (Ilmu Kebidanan, haal 129)

Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan , saat palpasi

teraba 2 bagian besar janin pada lokasi yang berbeda , bagian

kepala pada kuadran bawah perut ibu dan bokong pada kuadran

atas perut ibu.

Pada kehamilan tunggal hanya terdengar satu bunyi jantung janin

dengan perbedaan sekitar 10 denyutan permenit (Sarwono, 1999)

9.     Hidup

DS : Ibu merasakan pergerakan janin kuat

DO : Auskultasi Djj 126x/menit , terdengar jelas , teratur dan kuat

Analisa dan interpretasi data :

Salah satu tanda pasti janin hidup adalah adanya pergerakan janin,

janin dalam keadaan sehat, djj terdengar jelas dan teratur, frekuensi

dalam batas normal (Ilmu Kebidanan hal 129)

10.  Keadaan ibu dan janin baik

DS :

a.  Ibu tidak mempunyai keluhan-keluhan dan kecemasan

selama kehamilan

b.   Ibu merasakan pergerakan janin kuat, biasanya 10x

dalam sehari

DO :

a. Kesadaran komposmentis

b. Konjungtiva merah muda, sklera putih

c. Tanda – tanda vital

-          Tekanan darah     :  110/90 mmHg

-          Nadi                     :  80x/i

-          Suhu                    :  36,5ºC

-          Pernapasan           :  22x / menit

- Hb : 11,8 g %

- Albumin : Negatif ( - )

- Reduksi : Negatif ( - )

d. Djj terdenar jelas dan kuat frekuensi 126x / menit

Analisa dan interpretasi data:

a. TTV dalam keadaan normal merupakan tanda bahwa

keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik, Hb 11,8 g %

menandakan ibu tidak anemia, albumin dan reduksi

 negative itu menandakan ibu tidak

preeklampsia/eklampsia,

b. DJJ terdengarr jelas, kuat dan teratur mrnandadkan janin

dalam kedaaan baik.

LANGKAH III  :  ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

               Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV  :  TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera

atau kolaborasi

LANGKAH V   :  RENCANA TINDAKAN

   Tujuan :    -   proses kehamilan berlangsung normal

   -    keadaan ibu dan janin baik

  Kriteria :   -  Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan

sesuai dengan umur   kehamilan

  -   Ekspresi wajah ibu tampak ceria

  -   TTV dalam batas normal  :  

a. TD : Systole 100 – 130 mmHg, kenaikan systole

tidak lebih dari 30 mmHg dan diastole 70 – 90

mmHg kenaikann diastole tidak lebih dari 15

mmHg.
 b. Nadi : 60 – 100 x/i

c. Pernapasan : 18 – 24 x/i

d. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur : 120 – 160

x/i

e. Pergerakan janin dirasakan minimal 1x dalam

1jam ata minimamll 10x dalam sehari

INTERVENSI

1.    Jelaskan kepada ibu tentang kondisi kehamilannya

Rasional    :  ibu perlu mengetahui perkembangan kehamilannya agar

ia memahami apa yang sebaiknya dilakukan sehingga

dapat memotivasi ibu untuk melakukan tiap tiap anjuran

dokter atau bidan.

2.  Anjurkan ibu untuk menggunakan pakaian dari bahan katun yang

nyaman

Rasional    :  pakaian yang terbuat dari bahan dasar katun memiliki

daya serap lebih tinggi dibandingkan yang lain sehingga

ibu merasa lebih nyaman dan dapat menghambat

pertumbuhan mikroorganisme.

3.    Jelaskan tentang tanda bahaya kehamilan dan anjurkan untuk segera

datang ketempat pelayanan terdekat jika terdapat salah satu tandanya

 Rasional   :  Agar ibu mengetahui tanda tandanya dan mau

melaksanakan anjuran yang diberikan sehingga dapat

menurunkan angka kematian ibu dan anak.

4.     Berikan HE (health education) pada ibu tentang ;

a.  Gizi ibu hamil

     Rasional  :  keluhan gizi ibu hamil lebih dari biasanya karena selain

untuk dirinya juga untuk pertumbuhan dan

perkembangan janinnya

b.  Istirahat cukup

Rasional : Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja

gantung yang mengalami peningkatan selama hamil

c.  Personal hygiene

   Rasional :  Dengan menjaga kebersihan diri terutama pada genitalia

dapat mencegah infeksi memberikan rasa nyaman

5.      Pemberian obat Fe, Vit C, B.Com , kalk , sulfat feraus (Fe)

Rasional : Agar selama kehamilan ibu tidak mengalami gangguan

penyakit yang mengganggu kehamilannya dan tablet Fe

untuk mencegah terjadinya anemia

6.      Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran meliputi :

a. Pemilihan tempat bersalin, biaya persiapa persalinan

b. Persiapan perlengkpan ibu dan bayi

c. Persiapan transportasi
 d. Persiapan donor jika terjadi perdarahan

e. Keluarga mendampingi ibu saat bersalin

Ibu berencana bersalin di Puskesmas Jumpandang Baru,

ditolong oleh bidan, tabungan persalinan sudah disiapkan,

suami sebagai pendonor

7. Mengkomunikasikan tentang rencana untuk KB

Rasional: ibu dapat mengatur jarak kehamilannya serta

mengistirahatkan kandungannya

8. Menjelaskan kepada ibu tentang IMD dan pentingnya pemberian ASI

eksklusif selama 0-6 bulan tanpa pemberian makanan tambahan dan

Hb 0

7.     Anjurkan ibu untuk follow up 1 minggu kemudian atau jika ada keluhan

Rasional  :  Untuk membantu pertumbuhan dan perkembangan janin

serta keadaan ibu.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 15 Juni 2017, jam 10:45 WITA

1. Menyampaikan pada ibu bahwa kondisi kehamilan dan janinnya

baik

a. Tanda – tanda vital

1) Tekanan darah   :  110/90 mmHg

2) Nadi                   :  80x/i

3) Suhu                 :  36,5ºC
 4) Pernapasan       :  22x / menit

5) Hb : 11,8 g %

6) Albumin : Negatif ( - )

7) Reduksi : Negatif ( - )

b. Djj terdengar jelas dan kuat frekuensi 126x / menit

c. TFU sesuai umur kehamiilan

2. Menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian dari bahan katun

yang nyaman dan longgar dan menghindari pakaian dari bahan

nylon.

3. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan

a. Perdarahan pervaginam

b.  Sakit kepala yang menetap

c.   Nyeri perut yang hebat

d.   Bengkak pada muka dan tangan

e.   Gerakan janin berkurang

f.   Penglihatan kabur

g.   Demam

h.    Kejang

4.      Memberikan HE (Health Education) pada ibu tentang

a.  Nutrisi :  Komsumsi makanan yang mengandung zat

besi , protein seperti sayuran berwarna hijau

(bayam , kangkung , kelor dll) telur dan daging

 b.   Istirahat yang cukup : pada siang hari ± 2 jam dan pada

malam hari ± 7 jam dan kurangi kerja

berat

c.   Personal hygine :  Dengan rajin mengganti pakaian ,

terutama pakaian dalam untuk

mencegah infeksi

5.    Memberi tahu ibu untuk mengkomsumsi obat yang diberikan

seperti:

a. Tablet Fe 1x1 : membantu proses pembebntukan eritrosit

b. Vit C 3x1 : membantu penyerapan zat besi

c. Kalk 2x1 : membantu pertumbuhan tulang janin serta

menghindari ibu dari caries gigi dan

ostoporosis

6. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran

meliputi :

a. Pemilihan tempat bersalin, biaya persiapan persalinan

b. Persiapan perlengkapan ibu dan bayi

c. Persiapan transportasi

d. Persiapan donor jika terjadi perdarahan

e. Keluarga mendampingi ibu saat bersalin

Ibu berencana bersslin di Puskesmas Jumpandang Baru,

ditolong oleh bidan, tabungan persalinan sudah disiapkan,

suami sebagai pendonor

 7. Menjelaskan dan menganjurkan kepada ibu tentang KB

8. Menjelaskan kepada ibu tentang IMD dan pentingnya pemberian

ASI eksklusif selama 0-6 bulan tanpa pemberian makanan

tambahan dan Hb 0

9. Menganjurkan ibu datang kembali memeriksakan kehamilannya

tanggal 13 Juli 2017 atau kapan saja jika ada keluhan

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 15 Juni 2017, jam 11:15 WITA

1. Kehamilan berlangsung normal, ditandai dengan:

a. keadaan umum ibu baik

b. TTV dalam btas normal

1) TD : 110/90 mmHg

2) N : 80x/i

3) S : 36,5 ºC

4) P : 22x/i

c. TFU 26 cm, teraba bokong

2. Pergerakan janin minimal 1x dalam 1 jam

3. Keadaan janin baik, DJJ terdengar keras, kuat dan teratur

4. Respon ibu baik saat di anamnesa dan pemeriksaan serta bersedia

melaksanakan semua anjuran yang dijelaskan

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
FISIOLOGI PADA NY “N” GESTASI 27 MINGGU 5 HARI
DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 15 JUNI 2017

No. Register                : 264/06/17

Tgl kunjungan              :  15 Juni 2017 ,  jam 10.00 Wita

Tgl Pengkajian             :  15 Juni 2017 ,  jam 10.00 Wita

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Klien / Suami

Nama                    :  Ny “N” / Tn “A”

Umur                    :  22 thn / 28 thn

Suku                     :  Makassar / Makassar

Agama                  :  Islam / Islam

Pendidikan            :  S1 / SMU

Pekerjaan             :  IRT / Wiraswasta

Nikah/Lamanya    :  IX / 2 tahun

Alamat                  :  Jl. Dg. Regge II lr.1 No.5A

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.      Kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami keguguran

2.     HPHT 03 Desember 2016

3.      Ibu mengatakan umur kehamilan ± 7 bulan

4.      Pergerakan janinnya lebih kuat disebelah kiri bawah

5.      Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

6.      Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x

7. Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan sekarang

8. Ibu belum pernah ber KB

9. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

10. Ibu ingin persalinannya di tolong oleh bidan Puskesmas Batua, biaya

persalinan serta kebutuhan bersalin sudah siapakan

DATA OBJEKTIF ( O  )

1. KU ibu baik, kesadaran composmentis

2. Tinggi badan : 160 cm

3.    BB sebelum hamil    :  56 kg

4.    BB sekarang             :  68 kg

5.    Lila                             :  32 cm

6.    Tanda – tanda vital

a. Tekanan darah            :  110/90 mmHg

b. Nadi                            :  80x/i

c. Suhu                           :  36,5ºC

d. Pernapasan                  :  22x / menit

7.      Abdomen

a.      Tampak linea nigra dan strie alba

b.      Perut membesar sesuai umur kehamilan

c.      Tonus otot perut tegang

d.      Hasil palpasi          :  

Leopold I     :  3 jari atas pusat, TFU 26 cm

                 Leopold II    :  punggung kanan

   Leopold III  :  kepala

Leopold IV   :  BAP

e.     DJJ 126x/i terdengar jelas pada kuadran kanan bawah

perut ibu

ASSEMENT (A)

    GI P0 A0, Gestasi 27 minggu, Situs memanjang, puka, presentase

kepala, BAP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin dan ibu baik

  

PLANNING ( P )

Tanggal 15 juni 2017 jam 10:45 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepda ibu bahwa keadaan ibu dan

janin baik, kehamilannya berlangsung normal, pembesaran perut

sesuai dengan usia kehamilan, denyut jantung janin terdengar dengan

jelas, ibu mengetaahui keadaaannya dan perkembangan janinnya

2.    Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang bergizi

dengan cukup kalori , mineral , zat besi , dan vitamin

3.    Menganjurkan ibu istirahat yang cukup , selama 7 – 8 jam / hari

4.     Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dengan mengganti

pakaian tiap kali lembab atau kotor

5.     Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan

a.      Perdarahan pervaginam

b.      Sakit kepala yang menetap

 c.    Nyeri perut yang hebat

d.      Gangguan penglihatan

e.      Penurunan pergerakan janin

g.      Oedema pada wajah dan tangan

h.      Demam

i.      Kejang

6.      Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran meliputi :

a. Pemilihan tempat bersalin, biaya persiapa persalinan

b. Persiapan perlengkpan ibu dan bayi

c. Persiapan transportasi

d. Persiapan donor jika terjadi perdarahan

e. Keluarga mendampingi ibu saat bersalin

Ibu berencana bersalin di Puskesmas Jumpandang Baru,

ditolong oleh bidan, tabungan persalinan sudah disiapkan,

suami sebagai pendonor

7. Menjelaskan kepada ibu tentang IMD dan pentingnya pemberian ASI

eksklusif selama 0-6 bulan tanpa pemberian makanan tambahan

8. Menjelaskan dan menganjurkan kepada ibu tentang KB

9. Menganjurkan ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya

tanggal 13 Juli 2017 atau kapan saja jika ada keluhan